乳腺原位癌[1]

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1、标病理学研究.中国肿瘤临床,1999 ;26(1) :2 (1999 - 12 - 03收稿) 乳腺原位癌 张 斌 作者单位:辽宁省肿瘤医院(沈阳,110042) 乳腺原位癌是乳腺癌中最早期癌,其中以导管内癌为 主,小叶原位癌较少见。在发达国家,由于广泛应用乳房X 线照相普查,原位癌的检出率较以往用常规方法作出诊断 有显著提高(高出34倍 ) , 有关原位癌的基础研究和临床 治疗也进展很快。相比之下,我国与之差距较大,临床对原 位癌的诊治还不够规范。现就实际工作中经常能遇到的一 些问题,谈几点个人看法。 1 乳腺原位癌的诊断 癌的生长和扩展都是从原位癌 早期浸润 广泛浸 润。乳腺癌从细胞癌变到

2、肿瘤达1cm ,历时约23年,理 应在原位癌阶段有足够时间做到早期发现,早期诊断。遗 憾的是,目前临床确诊为乳腺癌者有90 %以上均为浸润性 癌,原因在于癌早期既无症状,查体在乳房内也摸不到肿 块。以乳房肿块为临床表现的原位癌甚为少见。欲提高原 位癌的检出率,要从无症状、 无肿块的病人中发现。开展大 面积普查并应用高分辨率的乳房X线照相检查是最有效 的措施和方法。这需要大量的人力、 物力和经费,就我国目 前的现状难以普及,这应是今后努力发展的方向。当前,仍 宜立足于加强临床工作,提高医生的认识和实践能力。事 实上,临床也存在有与原位癌有关的一些征象,如:乳房近 期局部腺体增厚;乳头溢液表现为持

3、续固定单一乳管血性 或褐色溢液(尤绝经后妇女 ) ; 乳腺结节状增生,近期局部有 突出变硬者;乳头湿疹反复发作者等,如能提高警惕,注意 并顺这些蛛丝马迹追踪作进一步检查,相信会有更多的早 期癌被发现。常用有效的检查方法有 : (1) 乳房X线照相。 在高质量的乳房X线影像上,原位癌的特征表现为微细钙 化,呈线状或分叉状。目前已有高分辨的乳房X线照相配 有三维定向穿刺活检装置及数字化系统,使检查更加完善。 (2)乳头溢液细胞学检查的阳性率不高,但仍常规应用;乳 头溢液生物学标记物如CEA ,LDH(乳酸脱氢酶同功酶)和 c - erbB - 2测定对伴有乳头溢液的导管内癌诊断具有重要 价值13。

4、(3)近年来,纤维乳管内视镜用于乳头溢液病人 的检查,为发现、 诊断导管内癌又增加了一个有价值的检查 方法。对任一检查疑及癌的部位应切除活检,必要时行连 续切片病理检查。 乳腺癌形态学上的异型性,也反映在对原位癌的诊断 中。一个本属于浸润性癌,而诊断并按原位癌治疗者屡见 不鲜。此常发生于下述两种情况 :(1) 手术中冰冻切片检查 报告为导管内癌的,术后石蜡切片诊断为浸润性导管癌。 这常使医生在治疗的选择上处于两难:倘若按非浸润性癌 处理,施单纯乳房切除术,切除范围已足够;但术后面对浸 润性癌,又不得不采取诸如二次手术廓清腋窝淋巴结,或行 腋窝放疗的补救措施(在腋窝淋巴结情况不明之下盲目放 疗,

5、对淋巴结本无转移的病人不但无益,反有增加放疗并发 症之弊)。也有为避免上述情况发生,在 “宁左勿右” 思想指 导下,只要诊断为乳腺癌(不论是原位癌,还是浸润癌 ) , 一 律行根治术,如此也使一些实为原位癌的早期病人经受了 不必要的腋淋巴结廓清。无论治疗不足,还是过度治疗,都 会给病人身心造成创伤。(2)手术中冰冻切片和术后石蜡 病理切片均诊断为原位癌,经若干时期后出现腋窝淋巴结 或全身他处转移者也时有发生。所以出现上述情况,其原 因在于对以原位癌成分为主、 而已有部分浸润的乳腺癌,在 病理切片检查时,由于取材部位的关系,或切片数量过少, 甚而仅依一张或两张切片所见为原位癌,而将浸润部分遗 漏

6、,导致诊断上的遗误。事实上,有重要临床意义的是那些 已发生癌组织浸润部分(即使是很小的局部 ) , 而不是在体 积上占优势的原位癌成分。临床医生对此要有足够的认 识,应与病理科医生密切配合、 协作,送检的癌组织要充分; 病理医生对原位癌的诊断应严格,取材要全面,必要时需行 连续切片,方不致遗漏有癌浸润部分。 2 乳腺原位癌的治疗 鉴于前述的原因,要强调对已经病理诊断为乳腺原位 癌病人治疗前应再次认真核实诊断的确切性。对原发肿瘤 已行局部切除者,要仔细了解肿块的大小,以及病理检查切 片的数量,需要时应取石蜡块再多作切片,以防止遗漏有癌 浸润的部分,这对选择合理的治疗方法至关重要。 手术是原位癌唯

7、一有效的治疗方法。 2. 1 单纯乳房切除术 乳房切除可使近100 %的病人达到治愈,是原位癌传 统的术式,但病人要以牺牲乳房、 造成身体毁形并因此而带 来心理创伤为代价。当前,国外总的趋向是逐渐被保留乳 房的保守性手术所取代,而乳房切除仅适应于保守性手术 后乳房内复发及局部复发高危病人。因国情不同,我国目 前尚多采用乳房切除术。原位癌手术,无须行腋窝淋巴结 清除。但实际工作中,确切的诊断往往是从手术后石蜡病 理切片检查获得,故手术时如尚不能完全除外有局部癌浸 润的可能时,可考虑清除腋下群淋巴结(level I)。如能行腋 窝哨兵淋巴结活检,则为是否需清除腋淋巴结提供可靠依 据。 2. 2 保

8、守性手术 即1/ 4乳房切除或切缘距肿瘤外1cm的部分乳房切 除术。因此,术式要求在达到根除肿瘤的同时要保留良好 的乳房外形,故在选择此术式前要仔细考虑到是否会影响 到手术后乳房美观效果的诸多因素(肿瘤的大小,乳房的体 积和形态,手术切口的设计及切除肿瘤后乳房重建的方法 762中国实用外科杂志2000年5月 第20卷 第5期 等)。在发达国家,随着乳房X线照相普查原位癌检出的 增多,保留乳房的保守性手术已被广泛应用。此术式易被 病人尤其年轻女性病人接受;但存在有术后乳房内局部复 发之虞,由此也引起了广泛的重视和研究。综合近10年来 的大量资料认为:多数导管内癌病人术后乳房内复发是原 位癌残留的

9、结果,并提出了严格的选择手术适应证的指标 和预测原位癌术后局部复发危险性的病理组织学分类方 法。X线显示为孤立微钙化是选用保守性手术的最好适应 证。原发肿瘤大小与复发有关,Cheng等报道肿瘤 215cm 和 2 1 5cm) 者,不宜采用 保守性手术。手术切缘情况与局部复发直接有关:切缘净 者,复发率为2 %;切缘邻近肿瘤的复发率明显增高到 36 % ,目前比较一致的意见是手术切缘各方向距肿瘤不应 小于1cm。对局部复发危险因素更为深入的研究,出现了 不同的组织学分类方法。Badve等系统报道了用五种组织 学分类预测导管原位癌局部复发的长期随访的对比研究, 结果显示:按癌细胞的排列、 组织结

10、构、 生长类型的传统的 分类未能发现与复发的关系5;而按Van Nuys分类6,即 癌细胞核分级和组织坏死情况与局部复发最为相关。核分 级反映了癌组织的生物学行为,分级高,复发率高。进而, Silverstein等综合了与复发有关的若干因素,提出了一预后 指数6。计算方法是取三个指标,即肿瘤大小;手术切缘距 肿瘤的宽度和Van Nuys分类。每一指标按3分制计。肿 瘤直径为 40mm的各计为1、2和 3分。手术切缘净 10mm;110mm和 1mm的各计为 1、2和3分。按Van Nuys分类,核非高分级、 无粉刺样坏 死;核非高分级、 有粉刺样坏死和核高分级、 有或无粉刺样 坏死的,分别计为

11、1、2和3分。然后,按得分和分为三组, 即34 ,57和89。结果发现:预后指数为34的病 人,就局部无病生存言,术后乳房放疗未显示受益;而指数 为57的手术后照射乳房,明显降低局部复发;指数为8 9的,即使在手术后照射了乳房,局部复发率仍显著地 高,故推荐采用乳房切除术治疗,不宜行保守性手术。此法 虽稍繁,但确有指导临床工作的实用价值,至少,在实际工 作中,可用于参考。 参 考 文 献 1 张斌.乳头溢液CEA测定对诊断乳腺导管癌的评估.中国实用 外科杂志,1994 ;14(6) :326 2 Kawamoto M. Breast cancer diagnosis by lactate de

12、hydrogenase isozymes in nipple discharge. Cancer ,1994 ;73(7) :1836 3 Motomura K,Koyama H ,Noguchi S ,et al.Detection of C - erbB - 2 gene amplification in nipple discharge by means of polymerase chain reaction.Breast Cancer Res Treat ,1995 ;33(1) :89 4 Cheng L ,Al Kaisi NK,Gordon NH ,et al. Relatio

13、nship between the size and margin status of ductal carcinoma in situ of the breast and residual diseasesee comments. J Natl Cancer Inst , 1997 ; 89 (18) :1356 5 Badve S ,AHern RP ,Ward AM ,et al. Prediction of local recur2 rence of ductal carcinoma in situ of the breast using five histological class

14、ifications: a comparative study with long follow - up. Hum Pathol ,1998 ;29(9) :915 6 Silverstein MJ ,Poller DN ,Waisman JR ,et al. Prognostic classifica2 tion of breast ductal carcinoma in situ. Lancet ,1995 ;345 (8958) : 1154 (2000 - 02 - 18收稿) 乳腺癌癌前疾病的临床 筛查手段评估 姚榛祥 作者单位:重庆医科大学附属第一医院普外科(400016) 早在

15、1858年Virchow于其著作 细胞病理学 中提出 “癌是细胞的疾病”,换言之,癌细胞由正常细胞演变而来。 近年的分子水平研究认为,基因突变或调控失常是正常细 胞转变为恶性细胞的关键。长期以来临床发现有不少疾 病,在刺激因素长期作用下,通过间变、 不典型增生、 恶变等 癌前病变形式,可能发生该器官癌。不言而喻,临床上对癌 前疾病、 癌前病变和癌症易于混淆或漏诊,加强这类癌前疾 病的筛选,实际上对肿瘤的 “三早” 起着举足轻重的作用。 1 乳腺癌癌前疾病的评估 严格讲,凡是乳腺的先天性结构异常、 慢性炎症、 增生 性病变、 良性肿瘤等,如巨乳症、 乳晕湿疹、 慢性乳腺病(囊 性增生病)、 乳管

16、内乳头状瘤、 乳腺纤维腺瘤、 乳腺腺瘤等, 都有机会形成乳腺癌。其中尤以慢性乳腺病、 乳管内乳头 状瘤和乳晕湿疹发生癌前病变的机率稍多,并易与乳腺癌 相混淆,临床上视之为乳腺癌癌前疾病。凡乳腺呈现组织 增生块、 乳头溢液、 乳晕湿疹样改变的病人,都要考虑系单 纯慢性乳腺病、 乳管内乳头状瘤、 乳晕湿疹;抑或已并发不 典型增生、 恶变等癌前病变;还是乳腺癌、 乳管内乳头状癌、 乳头乳晕湿疹样癌(paget disease)。简言之,对乳腺癌癌前 疾病的诊断,即是早期乳腺癌的筛选过程。 111 慢性乳腺病 11111 临床表现 多数学者认为本病的发生与体内女性 激素紊乱有关。月经前由于内分泌刺激引起乳腺腺体组织 增生、 活跃,月经后乳腺恢复到静止状态,若黄体酮缺乏或 减少,可造成乳腺增生复旧的周期异常,发生纤维化。而垂 体前叶激素分泌过多,卵巢激素的减少均可引起黄体酮分 泌紊乱。但作为靶腺体在组织学上的复杂性,除取决于内 分泌状况外,与许多其它因素如环境、 应激、 饮食、 月经初潮 和经产情况等相关。 本病多发于中年妇女,绝经