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1、糖尿病的 胰岛素治疗 主要内容 胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素治疗的适应症 胰岛素治疗的方法 胰岛素替代治疗注意点 诺和锐临床应用状况 胰岛素分泌与血糖的关系 胰岛素分泌与血糖的关系 30 20 10 0 789 10 11 12 123456789 Insulin Glucose a.m. p.m. BreakfastLunchSupper 75 50 25 0 Basal insulin Basal glucose Insulin (U/mL) Glucose (mg/dL) Time of Day 胰岛素分泌和代谢 基础状态:血糖70-110mg/dl,分泌1u/1h 高血糖时:分泌5u
2、/1h 低血糖时 (30mg/dl ):停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢; 门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍 半寿期:内源胰岛素5min, 静脉注射外源胰岛素20min C-P :5%在肝脏代谢; C-P半寿期:11.1 min; C-P外周血浓度是胰岛素的5倍 胰岛素治疗的适应症 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理 胰岛素 敏感性 胰岛素 分泌 大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10% 100% 100% 2型 糖尿病 糖耐量低减 血糖代谢 受损 正常糖代谢 2型糖尿病的发生（经瑞典S
3、. Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章 ：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的糖尿 病发病的分子机制一书的第22章，131156页。） 细胞功能衰竭 Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 细胞功能(%) 诊断后年数 UKPDS UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效 单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数 6年 35-38% 9年 16-21% 结论： 单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对 强化血糖控
4、制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要 2型糖尿病合理治疗方法 Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000 病人教育 饮食控制 锻炼 二甲双胍 噻唑烷二酮 磺脲类 胰岛素 80 120 160 200 空腹血糖 (mg/dl) 100 80 60 40 20 0 OGTT时平均 胰岛素水平 (mU/l) 胰岛素治疗的适应症 l 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未 达标的患者 l 口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗 l 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗 胰岛素治疗的方法 胰岛素补充治疗 补充治疗的适应症 补充治疗的方法 空腹高血糖的原因 药
5、物作用在夜间减弱 “黎明”现象： Somogyi现象： 在2型糖尿病治疗中使用 睡前中效胰岛素的理论依据 能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小 时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰 岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM） ，易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快捷 合用胰岛素的建议 继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 units/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units 空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化) 睡前注射中效胰岛素治疗2
6、型糖尿病 住院期间24小时血糖情况 血糖(mg/dl) 胰岛素治疗前 血糖的曲线下面 积降低50% (P8 mmol(144mg)3次，+4单位 FPG6mmol(108mg)3次，+2单位 4种方案比较 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999) B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲 二甲双胍 格列、双胍 晨Ins HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9 体重(kg) 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0 低血糖平均次数/例年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6 Ins年终剂量/晚* 243 3
7、69 203 243 *用格列本脲及2次Ins者，B Ins剂量较小与低血糖较多的限制性有关 口服降糖药联合睡前NPH 盛光斗 男73 2型糖尿病 病程15年 BMI 25.6 胰岛素补充治疗 l口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前NPH FPG满意后 白天餐后血糖可以明显改善 早餐前 NPH 联合口服降糖药 改善晚餐后血糖 l 每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂 糖尿病的胰岛素 替代治疗 胰岛素补充治疗 替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代 先停口服药INS 替代治疗 INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口 服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂（INS促 分泌剂无效）
8、 MIMICKING NATURE WITH INSULIN THERAPY Insulin and Glucose Patterns Basal vs Mealtime Hyperglycemia in Early Type 2 Diabetes Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686. Plasma Glucose (mg/dL) 200 100 0 0600 1200 Time of Day 18002400 Type 2 Diabetes Normal 0600 150 250 50 Basal hyperglycemiaMealtime hype
9、rglycemia 4:00 25 50 75 16:0020:00 24:004:00 BreakfastLunchDinner Plasma Insulin U/ml) Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern 8:0012:008:00 Time 胰岛素替代治疗的注意点 替代治疗：内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症 替代治疗要求：内生胰岛功能极差时： 1）符合生理模型 40 单位 /日 基础餐前大剂量 基础：1u / h, 约24u/day (无IR 状态) 餐前大剂量：68u / 餐前 进餐合理及INS敏感性好） 替代治疗的注意点
10、替代治疗的方案选择： 一，两次注射/日：两次预混或自己混合R中长效 优点：简单，减少午餐前注射的不便利 缺点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右低血糖 克服10Am左右 小量加餐 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较难控制 量血糖 波动午餐后血糖升高NPH不能覆 盖 午餐时口服药a糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4）晚餐前中NPH过量前半夜低血糖 NPH不足FPG控制不满意 替代治疗的注意点 替代治疗方案的选择 一般使用：早餐前2/3日剂量左右，30R多用： 70NPH覆盖白天、晚餐前1/3日剂量左右， 30R或50R(注意NPH量) 适应症：1型DM尚存部
11、分内生胰岛功能 2型DM自我监测及知识性好 禁忌症：内生胰岛功能差的DM 每日两次分别注射诺和锐TM和NPH 胰岛素替代治疗的注意点 替代治疗要求： 2）基础设定： NPH:起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时 间1416小时。 睡前H_对FBG最好，故NPH 一次/日，不能全部覆盖 NPH, 10Pm H_基础空白区2Pm-晚餐前(若用超短效 晚餐后3小时12N)因此NPH一般两次注射/日： 8Am 10Pm 长效胰岛素，能覆盖24小时较好！ 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐前 R用量过大 基础量胰岛素的选择 基础胰岛素用量估计 如46/日 55/日 BaSal量/日 (1)
12、2/3 /日 (2) 50% /日 (3) 40 - 50% /日 (4) 体重 50.3 / 天 胰岛素替代治疗的注意点 替代治疗要求： 3）餐前设定 基础铺垫好，餐前R不应过大，晚餐可能需要并 不小 4）替代治疗的胰岛素日剂量： A：应在生理剂量范围，过高 外源性高胰岛素 体 重 低血糖 促进动脉硬化 替代治疗的注意点 二：三次注射 R R R + NPH 接近生理状态 缺点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好 替代治疗的注意点 三：四次注射 R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗 不足：基础胰岛素缺乏者 (NPH14-16
13、H) 替代治疗的注意点 四：五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 两次NPH占3050日剂量， 三次R占其余部分，皮下注射给药方式中 最符合生理模式的给药方式 五：胰岛素泵治疗 胰岛素替代治疗注意点 替代治疗要求： 4：替代治疗的胰岛素日剂量 B: 如果存在胰岛素抵抗如何处理？ 固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)胰岛素增敏剂 二甲双胍INS：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量 b)a糖苷酶抑制剂联合INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c)强调控制饮食
14、，减轻体重，合理运动时间 胰岛素用量估计 2型糖尿病 1.0 /kg/日 1型糖尿病 0.7-0.8 /kg/日 胰岛素强化治疗适应症 IIT主要适应1型病人 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型DM （当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目 的时,可考虑强化治疗） 胰岛素强化治疗的禁忌症 1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者 2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者 7.多数2
15、型病人不需要 DCCT强化治疗的结果 美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强 化治疗组: 视网脉病变危险76%,进展54%,增殖性视网 脉病变等47%; 尿蛋白40mg/24h风险39%,尿蛋白 300mg/24h风险54%; 临床神经病变发生率60% 2型DM INS强化治疗 日本Kumamoto 110例2型DM 6年研究, INS强化 治疗: 强化组 对照组 p 视网脉病变发生 7.7% 32% 0.039 视网脉病变恶化 19.2% 44% 0.049 DM肾病发生 7.7% 28% 0.03 原DM肾病加重 11.5% 32% 0.044 英国UKPDS 结果 5102例DM2治疗研究,
