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1、中西医结合医师应试辅导课程 实 践 技 能 主讲人：杨海晨 系统性红斑狼疮 快速回顾 1.诊断 美国风湿病学会1982年的SLE分类标准，对诊断有价 值： 颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑。 盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑。 光过敏：日晒后皮肤过敏。 口腔溃疡：经医生证实。 关节炎：非侵蚀性关节炎2个外周关节。 浆膜炎：胸膜炎或心包炎。 快速回顾 肾脏病变：蛋白尿0.5g/d或细胞管型。 神经系统病变：癫痫发作或精神症状。 血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴 细胞绝对值减少或血小板减少。 免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗双链DNA或抗Sm 抗体阳性或梅毒血清试验假阳性。 抗核抗
2、体阳性，在上述11项中，如果有超过4项阳性 （包括在病程中任何时候发生的），则可诊断为SLE，其 特异性为98%，敏感性为97%。 系统性红斑狼疮=女性蝶性红斑光过敏 口腔溃疡关节炎ANA阳性 快速回顾 2.鉴别诊断 （1）类风湿关节炎 少数SLE患者发病初期以对称性多关节 滑膜炎为突出表现，RF可能阳性，抗核抗体阴性或低度阳性， 且部分SLE患者实验室检查类风湿因子也可阳性。类风湿关节 炎10%20%的患者免疫荧光抗核抗体也可阳性。但是SLE关 节病变的特点是：关节的疼痛、肿胀、晨僵等均较类风湿关节 炎轻且持续吋间短，少有骨质侵蚀，不遗留关节畸形，且多伴 有特征性的皮疹，以及肾脏、血液、中枢
3、神经等多系统的损害， 脏器受累多且重，一般无类风湿结节。 快速回顾 （2）心包炎与心肌炎 以浆膜炎为突出表现的SLE易 被误诊为病毒性心肌炎或心包炎，应反复检测抗核抗体、 ds-DNA、Sm抗体，需要时抽吸浆膜腔积液进行检测。 快速回顾 （3）肾小球肾炎与肾病综合征 对有面部蝶形红斑或 颊部红色斑丘疹等典型皮损的狼疮性肾炎，临床不难鉴别。 但对缺乏典型皮损的SLE患者，当累及肾脏出现水肿及尿 蛋白时，应注意与慢性肾炎及肾病综合征相鉴别。SLE除 肾脏损害外，往往具有多系统和多脏器受累的表现，且某 些免疫学检查，如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗 体、LE细胞和LBT试验等均呈阳性。对早期不
4、典型，临床 难以确诊者，必要时可进行肾活检鉴别。 快速回顾 （4）原发性血小板减少性紫癜 部分SLE血液系统异 常比较突出，贫血、白细胞减少、血小板减少，且伴发血 管炎，酷似原发性血小板减少性紫癜，但原发性血小板减 少性紫癜多有骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍，血 小板生存时间缩短，有PAIg、PAC3阳性，脾切除治疗有 效，而抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等均为阴 性，二者不难鉴别。 快速回顾 中医证型 经典症候 方剂 气营热盛 高热+皮肤红斑+舌红绛苔黄+ 脉滑洪数 清瘟败毒饮 阴虚内热 低热+舌红苔少+脉细数。 玉女煎合增液汤 热郁积饮 胸闷+微热+舌红苔厚腻+脉滑 濡数 葶苈
5、大枣泻肺汤合 泻白散 瘀热痹阻 瘀点+低热+苔薄舌红有瘀斑+ 脉细弦涩数 犀角地黄汤 快速回顾 中医证型 经典症候 方剂 脾肾两虚 脾虚证+腰酸肿+舌胖红淡苔 薄白+脉弦细数弱 济生肾气丸 气血两亏 心悸+面色不华+舌淡苔薄白+ 脉细缓 八珍汤 脑虚瘀热 病危+神昏+舌鲜绛+脉细数。 清宮汤 安宮牛黄丸 至宝丹 瘀热伤肝 低热+胁胀+舌质紫暗有瘀+脉 弦 茵陈蒿汤合柴胡疏 肝散 面试预测 系统性红斑狼疮的诊断 美国风湿病学会1982年的SLE分类标准，对诊断有价值： 颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑。 盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑。 光过敏：日晒后皮肤过敏。 口腔溃疡：经医生证实。
6、 面试预测 关节炎：非侵蚀性关节炎2个外周关节。 浆膜炎：胸膜炎或心包炎。 肾脏病变：蛋白尿0.5g/d或细胞管型。 神经系统病变：癫痫发作或精神症状。 血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细 胞绝对值减少或血小板减少。 面试预测 免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗双链DNA或抗Sm抗体 阳性或梅毒血清试验假阳性。 抗核抗体阳性。 在上述11项中，如果有超过4项阳性（包括在病程中任何 时候发生的），则可诊断为SLE，其特异性为98%，敏感性为 97%。 脑出血 快速回顾 （一）诊断 典型者诊断不困难，有以下特点： 1.50岁以上，多有高血压病史，在体力活动或情绪激 动时突然起病，发病迅速。
7、2.早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状， 并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等局灶症状。 3.头颅CT示高密度阴影。 脑出血=老年患者高血压病史急性起病 意识障碍定位体征 快速回顾 2.有神经系统局灶定位征者，应与其他颅内占位性病 变、闭合性脑外伤特别是硬膜下血肿、脑膜炎、脑炎相鉴 别。 3.考虑为脑血管疾病后，应与脑梗死及蛛网膜下腔出 血鉴别。单从临床表现分析，有时轻症脑出血与脑梗死的 鉴别还是很困难的，此时可做CT检查以资诊断。 面试预测 小脑出血的临床表现： 约占脑出血的10%，好发于一侧半球齿状核部位。多数 表现为突发眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧肢体共济失调 而无明显瘫痪，可有眼球震
8、颤，一侧周围性面瘫，但无肢体 瘫痪为其常见的临床特点，少数呈急性进行性，类似小脑占 位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，发病 时或发病后1224小时内出现昏迷及脑干受压症状，多在48 小时内因急性枕骨大孔疝而死亡。 面试预测 脑出血急性期治疗原则： 急性期的治疗原则是：保持安静，防止继续出血，积极 抗脑水肿，降低颅内压，调整血压，改善循环，加强护理， 防治并发症。 面试预测 脑出血的诊断要点： 典型者诊断不困难，有以下特点： 1.50岁以上，多有高血压史，在体力活动或情绪激动时 突然起病，发病迅速。 2.早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，并 有脑膜刺激征及偏瘫、失语等局灶
9、症状。 3.头颅CT示高密度阴影。 面试预测 脑出血内科处理： 1.一般治疗。 2.水电解质平衡和营养。 3.减轻脑水肿、降低颅内压。 4.控制血压。 5.止血药和凝血药。 6.并发症的防治。 面试预测 脑出血CT的表现及价值： CT可显示血肿的部位、大小，是否有占位效应，是否破 入脑室、蛛网膜下腔，及梗阻性脑积水等。在病初24小时内 出血灶呈高密度块状影，边界清楚；48小时后在高密度出血 灶周围可出现低密度水肿带，边界较模糊，但出血12周后， 随着血肿液化、吸收，病灶区密度开始逐渐减低，最后可与 周围脑实质密度相等或成为低密度改变。严重贫血患者出血 灶可呈相等或稍低密度改变。CT检查对于脑出
10、血的确诊和指 导治疗均有肯定意义。 癫痫 快速回顾 （一）诊断 癫痫的临床诊断主要根据癫痫患者的发作病史，特别 是可靠目击者所提供的详细的发作过程和表现，辅以脑电 图痫性放电即可诊断。 脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法， 40%50%癫痫病人在发作间歇期的首次EEG检查可见棘 波、尖波或棘-慢、尖、慢波等痫性放电波形。 神经影像学检查可确定脑结构性异常或损害。 快速回顾 （二）鉴别诊断 晕厥因全脑短暂缺血引起意识丧失和跌倒，但无抽搐， 脑电图正常。发病前常先有头晕、心慌、黑蒙等症状。可 有见血、直立、排尿等诱因。清醒后常有肢体发冷、乏力 等，平卧后可逐渐恢复。但无抽搐，脑电图正常。 快
11、速回顾 中医证型 经典症候 方剂 风痰上扰 喉间痰鸣+舌苔白腻+脉弦滑 定痫丸 痰热内扰 气高息粗+痰鸣辘辘+舌暗红 苔黄腻+脉弦滑 黄连温胆汤 肝郁痰火 性急+舌红苔黄+脉弦滑数。 龙胆泻肝汤合涤痰 汤 快速回顾 中医证型 经典症候 方剂 瘀阻清窍 昏仆+口唇青紫+舌紫暗有瘀+ 脉涩 通窍活血汤 脾虚痰湿 神疲+，胸闷痰多+纳少便溏+ 舌淡胖苔白腻+脉濡弱 醒脾汤 肝肾阴虚 头晕目眩+腰酸+舌红少苔+脉 细数。 左归丸 面试预测 癫痫诊断要点： 癫痫的临床诊断主要根据癫痫患者的发作病史，特别是 可靠目击者所提供的详细的发作过程和表现，辅以脑电图痫 性放电即可诊断。 脑电图是诊断癫痫最常用的一
12、种辅助检查方法，40% 50%癫痫病人在发作间歇期的首次EEG检查可见棘波、尖波 或棘-慢、尖、慢波等痫性放电波形。 神经影像学检查可确定脑结构性异常或损害。 帕金森病 快速回顾 （一）诊断 帕金森病的诊断主要依靠病史、临床症状及体征。根 据隐袭起病、逐渐进展的特点，单侧受累进而发展至对侧， 表现为静止性震颤和行动迟缓，排除非典型帕金森病样症 状即可作出临床诊断。对左旋多巴制剂治疗有效则更加支 持诊断。 快速回顾 （二）鉴别诊断 1.继发性PD 有明确病因可寻，如感染、药物、中毒、动脉硬化和外伤 等。脑炎后帕金森综合征：20世纪上半叶曾流行的甲型脑炎， 病后常遗留帕金森综合征，目前已罕见；药物
13、或中毒性帕金 森综合征：用药或毒物接触史可有助于鉴别；动脉硬化性帕 金森综合征：多发性脑梗死偶可致帕金森综合征。 快速回顾 2.抑郁症 抑郁症不具有PD的肌强直和震颤，抗抑郁剂治疗有效，可 资鉴别。 3.特发性震颤 震颤以姿势性或运动性为特征，发病年龄早，饮酒或用心 得安后震颤可显著减轻，无肌强直和运动迟缓，1/3患者有家 族史。 4.肝豆状核变性 发病年龄小，有肝损害和角膜K-F环，血清铜、铜蓝蛋白、 铜氧化酶活性降低，尿铜增加。 快速回顾 中医证型 经典症候 方剂 气血两虚 气短+头晕眼花+自汗+舌胖暗 淡+苔薄白+脉细无力 八珍汤合天麻钩藤 饮 肝肾阴虚 拘痉+耳鸣健忘+腰膝酸软， 舌红
14、苔少+脉弦细数 大定风珠 风痰阻络 胸胁满闷+痰涎增多+舌淡苔 白腻+脉弦滑。 导痰汤 快速回顾 中医证型 经典症候 方剂 血瘀动风 震颤+肩背疼痛+舌紫暗有瘀 斑+脉弦涩 补阳还五汤 阴阳两虚 神疲乏力+自汗畏寒+舌淡+脉 沉细弱 地黄饮子 面试预测 帕金森病的临床表现 大部分PD患者在60岁以后发病，起病隐袭，缓慢发展， 逐渐加剧，初发症状以震颤最多，其次为步行障碍、肌强直 和运动迟缓。 病毒性肝炎 快速回顾 （一）诊断 1.流行病学资料 （1）甲型肝炎 病前是否去过甲肝流行区，有无进食未煮熟海产品及 饮用污染水史。 多发生于冬春季，儿童多见。 （2）乙型肝炎 患者是否有输血、不洁注射史，
15、是否有与HBV感染 者接触史，家庭成员有无HBV感染者，特别是婴儿母亲是否HBsAg阳性 等有助于乙型肝炎的诊断。 （3）丙型肝炎 有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣、 母亲为HCV 感染等病史的肝炎患者应怀疑丙型肝炎。 （4）丁型肝炎 同乙型肝炎，我国以西南部感染率较高。 （5）戊型肝炎 基本同甲型肝炎，暴发以水传播为多见，多累及成年 人。 快速回顾 2.临床诊断 （1）急性肝炎 起病较急，常有畏寒、发热、乏力、头痛、 纳差、恶心、呕吐等急性感染或黄疸前期症状，肝大，质偏软， ALT显著升高。黄疸型肝炎血清胆红素17mol/L，尿胆红素 阳性。黄疸型肝炎的黄疸前期、黄疸期、恢复期
16、三期经过明显， 病程6个月以内。 （2）慢性肝炎 病程超过半年或发病日期不明确而有慢性 肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区 不适等症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩 张、肝大质偏硬、脾大等体征。 快速回顾 （3）重型肝炎 主要表现为极度疲乏；严重消化道症 状如频繁呕吐、呕逆；黄疸迅速加深，出现胆酶分离现象； 肝脏进行性缩小；出血倾向；PTA40%；皮肤、黏膜出 血；出现肝性脑病、肝肾综合征、腹水等严重并发症。急 性黄疸型肝炎病情迅速恶化，2周内出现II度以上肝性脑病 或其他重型肝炎表现者，为急性重型肝炎；15天至24周 出现上述表现者为亚急性重型肝炎；在慢性肝炎或肝硬化 基础上出现的重型肝炎为慢性重型肝炎。 快速回顾 （4）淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，黄疸持 续时间长，症状轻，有肝内梗阻的表现，注意排除其他原 因引起的肝内外梗阻。 （5）肝炎肝硬化 多有慢性肝炎病史。有乏力、腹胀、 尿少、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水、下肢水肿、胃底和食 管下段静脉
