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地基检测委托单建设单位负责人工程名称设计单位电 话监理单位电 话施工单位电 话委托单位电 话委托日期检测日期检测内容及技术指标：静载： 探井：工程概况：（结构形式、建筑面积、建筑层数、建筑总高度、层高、抗震设防烈度、使用年限等）地基处理形式：基坑开挖深度标高： m素土击实报告编号素土回填标高： m最优含水率 %最大干密度 g/cm3压实系数：灰土击实报告编号（ ）灰土回填标高： m最优含水率 %最大干密度 g/cm3压实系数：桩基桩长： m桩身回填材料：桩位布置形式：桩径： mm桩身夯实系数：桩间挤密系数：桩中心距： mm成桩直径： mm总桩数：备注： 委托单位（盖章） 负责人： 年 月 日 检测单位（盖章） 负责人： 年 月 日基坑开挖尺寸平面图（附）
