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1、杨团、施育晓：治理与规管试析如何走出医疗卫生改革困境经过20多年的改革，中国的医疗卫生资源不断增长，技术、能力和水平也随着人才培养、硬件投入和对外开放而不断提高。同时，医疗卫生政策也历经数次变革。但是，2000年，在世界卫生组织对191个成员国卫生系统的评估中，中国整体排名第144位，在卫生筹资的公平性方面，中国的排名更是倒数第4，仅高于巴西、缅甸和塞拉利昂。在国内，看病难、看病贵的呼声从农村到城市，几乎到了人口皆毁的地步，公众对医疗界不公不义现象提出了普遍且广泛的道义谴责，社会弥漫着普通民众与医务界之间的对立情绪。由于失去了公信力，医疗卫生改革的任何新举措对公众已难有说服力和凝聚力。可以说，
2、我们今天所面临的卫生问题，已经完全不是技术问题或者经济学意义上的结构与总量问题，而是社会卫生问题，即社会政策意义上的卫生问题。追求社会公正与公平，成为全社会的一致呼声。 在这种严峻的社会形势下，广泛地展开探讨和争论，以求为中国未来医疗卫生改革新的发展范式和战略找到突破口，的确适逢其时。本文从治理(governance)与规管(regulation)的角度，试图为这一讨论增添新的内涵。一、为什么提出规管问题近几年，学界研究中国医疗卫生的成果可谓汗牛充栋。但一谈到监管，往往就陷于简单直线思维，只涉及“谁”来监管这个主题，而且大都埋怨政府没能肩负起监管的责任。谈监管却不谈监管是干什么的，应该怎样监管
3、。中国的医疗卫生改革又如何能够深入发展？谈监管不能不涉及治理与规管。治理强调主体，不同的主体，治理的范围、方式、思路都不相同。规管即按规制管理，强调的是规制的法律地位，需要制订明确可量度和可操作的目标和程序。治理需要规管去落实主体的意图和政策的目标，规管需要治理架构的合理化。两者结合起来，就促进了公共服务的深化发展。近年来国际社会尤为重视规管,在规管的主体、目的、过程和方法等方面有不少研究进展。规管与监管(monitoring, oversight)亦有差别。监管只是一种功能,任何人、任何机构都可以做,但又往往被视为政府的当然工作。而规管是立法规制的管理,其规范层次最高。从规管的角度看监管，首
4、先需要授权和明确权限范围,很多监管任务往往只有专业管理机构才做得到。而这种专业管理机构只有作为第三者履行受托的正式权限,并统一承担不同利益相关者的监督权责，才算合乎规管的要求。 在医疗服务领域,由于规管的对象医院和医生有强大的信息优势,这对规管者造成了很大的压力。医疗卫生的规管工作要求之高，超过任何领域包括其它公共服务领域，它需要规管者在治理架构中有独立地位，有很高的专业能力和足够的资源投入。我们之所以提出规管的问题，还要从医疗服务价格的双轨制谈起。所谓医疗服务价格的“双轨制”，是指政府一方面要求医院以低于实际成本的价格为公众提供基本医疗服务，以维持公平的目标和社会的稳定。另一方面，又允许医院
5、通过为新医、新药自行定价的方式来自我弥补上述损失，以提高医院的运作效率。这种价格双轨制20多年前就在全国开始实行，无论城市综合性大医院还是乡镇卫生院，一直依靠这个政策求得生存和发展。可见，双轨制的起因就出自相互冲突的双目标规划。以基本卫生服务价格求公平，以非基本卫生服务价格求利润，这导致对不同的目标必须有不同的规管。而不同的规管又必须统一在同一个卫生机构甚至同一个医生身上。要一个医生只开基本药物而不开或者少开高利润的药品，就等于要求医生和医院跟自己作对。医院尤其是城市的综合性医院，十几年前政府的财政拨款已经降到工资总额的3-5%，这还没有算上运营费，如果计算，则政府的财政拨款简直可以视为零。因
6、此，医院要生存，只有从剩余价值高的高价药和高费检查入手。过度医疗因此有了动力。如前所述,医疗服务中供需双方信息不对称，供方有强大的优势，在很多情况下，需求并非来自患者，而是医生和医院的诱导需求(induced demand)，在多开大处方、高价药多赚钱的强力推动下,医疗卫生的成本得以快速增长。双轨制的目的原打算只在与基本药品无关的新品新药上实行医院定价，让为中下层提供基本医疗服务的政策目标与医院赚取有支付能力者的付出取得财政平衡，这个如意算盘被实践打得粉碎。双轨制下的医疗机构在提供基本医疗服务上有明显的违背政策方向的逆向效应。越是技术差、地处偏远，越是基层医院，就越不讲规矩。低端医院一般只要与
7、高端医院保持一定的价格差，就可以跟随高端医院赶上“升价潮”。患者鉴于质量考虑，有一定承担能力下会首选高端医院，导致低端医院就诊率不高，只好来一个就“宰”一个。结果处于低端的农民被迫承受高端的消费水平和涨价幅度，双轨制不但没有改善服务的可及性和质量，反而抬高了就医的门槛，严重损害了卫生保健体系的公平性。 双轨制实行20多年来，效果已经昭显。根据第三次国家卫生服务调查分析报告，1993至2003的十年间，城镇所有收入群组人口中，因病卧床率都上涨了近一半；两周就诊率和住院率都下降了近一半；唯一例外是最高收入群组的住院率在十年间有微小的上升。两周就诊率与住院率急速下降，说明有病延医的情况日益恶化，病情
8、严重（因病卧床率）的情况也相应增加。 表1. 中国城镇人口按收入五等分组对医疗服务的需要和利用情况 最低 第二 第三 第四 最高 因病卧床率% 1993 2.22 2.04 2.15 2.04 2.09 1998 1.94 1.75 1.59 1.74 1.73 2003 3.69 3.32 3.12 3.39 3.33 2003/1993改变 66.2% 62.7% 45.1% 66.2% 59.3% 两周就诊率 1993 21.80 19.60 22.80 22.30 26.90 1998 16.50 16.60 15.50 18.50 20.30 2003 10.10 10.20 12.
9、00 11.80 15.00 2003/1993改变 -53.7% -48.0% -47.4% -47.1% -44.2% 调查前一年住院率 1993 4.53 5.13 5.26 4.86 5.32 1998 3.07 3.07 3.67 4.26 4.20 2003 3.36 3.03 4.55 4.66 5.56 2003/1993改变 -25.8% -40.9% -13.5% -4.1% 4.5% 资料来源:卫生部卫生统计信息中心中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生服务调查分析报告,中国协和医科大学出版社, 2004年， 第87 88 页。 既然双轨制的问题这么突出，政府为什么还要采纳
10、这一政策呢？ 对政府而言，这种安排更多地是出于融资的考虑。因为当时的政府没有财政实力，无法承担随市场价格不断上涨的医疗成本，只得容许医院自选动作，自行开展利润高的服务项目，从有支付能力的病人身上，取得财政补助以外的收入，以补贴低于成本提供的医疗服务。此外，当时这样做还受到国企放权让利尤其是产品定价政策的影响，即国家只维持对重要产品的调控,一般产品放手交由市场定价。直到最近两年，卫生、教育等公共服务产品不是私人物品，不能任凭市场定价才成为社会的共识。但是，无论在政策决策的时代还是现在，这一套政策之所以能够实行下去，是因为它同时满足了医院和政府的需求。医院要挣钱，政府要省钱,又希望同时达到公平与效
11、率。可是政府只计算了账面上的资金，只想到政策目标能够迅即实现,却未料到要以双轨制达到双重目的,对医疗服务的治理和规管的要求太高，不要说在没有这份基础和能力的20多年前达不到，就是现在也非常困难。正是由于在20多年的医改进程中，政府一直未认识和未下决心构建一个有效的治理和规管制度,听任这个痈疽越长越大,医院在以药养医的路上越走越远，形成痼疾,最终导致了今天的困难局面。为什么大批公立医院利用双轨制钻公共利益的空子，大家都看到了，也都纷纷谴责，但时至今日却显得束手无策呢？我们认为，这是出于对我们并不熟悉的卫生公共服务的治理和规管缺乏了解和没有信心的缘故。一谈到如何解决问题，大家就都眼睛向上，指望政府
12、改变政策，由政府来决定药价，政府来对医院提出要求，但是政府应该如何规管医院,用什么架构和手段来管却没有多少意见。在政府未能充分认识规管问题的复杂性和没能做出决断之前,公众舆论与学术分析就已经先行跳跃到利益集团作祟和官僚主义上面。其实，治理和规管是一个专业性很强的领域，能够也必须进行独立地研究。而在这个专业领域内中国迄今知之甚少，唯一的办法就是加紧学习，向国际社会学习，也向自己曾经有过的经验学习。二、放弃治理与规管导致医疗卫生陷入困境近10年来，中国关于医疗卫生改革的政策、方案屡屡出台，但能落实的不多。例如，2002年10月,中共中央国务院发布了关于进一步加强农村卫生工作的决定，共7个方面25条
13、，其核心思想，是为使农民人人享有初级卫生保健而要在网络、队伍，体制、制度四方面进行系统改革。关于建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度和对农村贫困家庭实行医疗救助仅仅是其中的一个方面只占3条。但3年多来，只有新型农村合作医疗和医疗救助这个属于增量的制度被设计并实施了，其它的方面尤其是“加强农村疾病预防控制、坚持预防为主的方针”、“推进乡（镇）卫生院改革”、“建设社会化农村卫生服务网络”、“依法加强农村医药卫生监管”等政策条目基本没有落实，甚至连落实的措施都没有。因此不难解释为什么中央政府以前所未有的行政力度推动农村新型合作医疗却收效不高。对于这些问题，当下的社会讨论从找原因的角度，提出了许多
14、有见地的论点。不过，我们认为，在今天的社会情势下，不把治理与规管放到核心位置，不但会导致所有现行的社会卫生问题更趋恶化，而且还将致使政策修正的行为也变得没有意义甚至产生负面效应。有了治理与规管，好的政策或者制度就能受到保护，没有，不好的政策、制度就会泛滥。为了加深对规管的认识，以下将社会上对医疗卫生问题背后的原因归纳为五论，并逐一从治理和规管的角度进行评论。 1. 投入不足论 这一论点是说由于投入不足，才使政府不得不放手让医疗机构牟利以补贴服务1,也因此社会不得不接受医疗机构扭曲的行为。但是，大幅增加投入之后，是否医疗机构的行为就会自然扭转？有了足够的资金，医院就不会再收高检查费，高药费，不再
15、为医院和个人赚钱？最近两年国家对基层医疗机构和农民合作医疗大力支持，不断地投入，但是收效甚微。而且在缺乏治理与规管的情况下，投入越多还有可能会越背离政策目标。例如政府近年对乡镇卫生院和村卫生室直接投资，但是大部分村卫生室已名存实亡，村医成了名副其实的个体户，依靠以药养医的收入维持生活。至于乡镇卫生院,在大部分收入来源于市场的状况下，只顾投资房屋设备，不顾农民健康利益，造成运营成本升高，更加重了农民的医疗负担。目前，这种情况已大量出现，有关部门只是宣称政府投了多少资金给农村，却未见对这类明显违背政策目的和目标的情况予以纠正。 2医疗保险低覆盖论这一论点也在讲投入不足，只是认为融资的责任不仅在于政府，还有社区和个人。我们同意扩大保险覆盖面，只是，扩大了覆盖面是否就一定能解决问题？如果不解决规管问题，扩大保险覆盖面只作为一种筹资手段，为了减轻政府的负担，那么，医疗保险未见得就一定能给投保者带来公正的利益。此论的拥护群中，还有一派是想通过扩大覆盖面来实施社会医疗保险机构对医疗机构和医生的监管。即保险机构是医疗服务供给链中的第三者，可以对医疗机构和医生的行为起到制衡作用。就此
