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1、心房颤动的治疗现状 南阳市第二人民医院 房颤的定义 体表心电图显示R-R间期绝对不规则； 心电图没有明确的P波，但部分导联（尤其是V1 导联）可见大致规则的心房电活动波（f波）； 显示 f 波者，心房周期长度通常200 ms（心房 率300次/分）。 心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学 正常人群的0.4-1.0% 65岁以上人口的2-5% 80岁以上人口的8.8% 估计中国房颤人群约1000万 0 2 4 6 8 10 12 14 30 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79 男性 女性 年龄岁 The Framingham Heart Study. JAMA Mar
2、ch 16, 1994 房颤的流行病学 相关研究医院内老年死亡病人的房颤发生情 况： l总发生率：35.7% l与性别的关系 l男性：37.2% l女性：28.6% 房颤的流行病学 相关研究医院内老年死亡病人的房颤发生情 况：与年龄的关系 l90岁:54.76% 临床表现 心绞痛与心力衰竭 栓塞 查体：1第一心音强弱不等； 2心律极不规则； 3脉搏短绌。 一旦房颤患者心室律变得规则，应考虑 以下情况： 1.恢复窦性心律； 2.房性心动过速； 3.房扑及固定的房室传导比率； 4.发生房室交界区性心动过速或室性心动过速 。 如心室律变为慢而规则（30-60次/分），提示可能出现 完全性房室传导阻滞
3、。心电图检查有助确立诊断。 老年房颤发生相关因素 相关性分析老年房颤发生的独立危险因素 ： 增龄（P0.0001)：是首位 器质性心脏病 心功能不全 瓣膜病，尤其是二尖瓣狭窄及关闭不全 CAD及HT不是房颤发生的独立危险因素 老年房颤发生相关因素 据相关研究提示： 增龄引起的老化或退形性改变是老年房颤 发生的重要因素之一 心房老化结构重构电重构房颤 房颤最新分类 欧洲心脏学会（ESC）房颤指南 初发性房颤（initial event) 阵发性房颤（paroxysmal AF) 持续性房颤（persistent AF) 永久性房颤（permanent AF) （1）初发性房颤（first dia
4、gnosed AF） 第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或 房 颤相关临床状况的严重程度。 （2）阵发性房颤（paroxymal AF）： 房颤持续小于48小时，可自行终止。虽然房 颤 发作可能持续到7天，但48小时是个关键的时 间 点，有重要的临床意义。超过48小时，房颤 自 行终止的可能性会降低，需考虑抗凝治疗。 （3）持续性房颤（persistent AF）： 房颤持续超过7天，或者需要转复治疗（药物转 复或者直接电转复）。 长程持续性房颤（long-standing persistent AF ）： 房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略， 即接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在导
5、管 消融时代新出现的名词，导管消融使房颤治愈成 为可能，因此，房颤已不再是“永久性”。 （4）永久性房颤（permanent AF）： 指房颤已为患者及其经治医师所接受，从而 不再考虑节律控制策略的类型；换言之，一 旦决定采取节律控制策略，该型房颤将重新 定义为长程持续性房颤。 静寂性房颤（Silent AF，或无症状性房颤）： 是分类外较为特殊的一种情况，患者可能以缺血性 卒中或心动过速心肌病为首发症状，可以是上述五 种类型中的任何一种。 房颤的症状分级 欧洲心律学会（European Heart Rhythm Association，EHRA） EHRA I：无任何症状； EHRA II：
6、症状轻微，日常活动不受影响； EHRA III：症状严重，日常活动受到影响； EHRA IV：致残性症状，无法从事日常活动。 EHRA分级是治疗策略选择的重要依据，推荐 用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度（ I,B） 临床评价 基本评价 病史和体检 房颤的症状 房颤的临床类型（首次，阵发，持续 ，永久） 首次有症状的发作和首次证实的时间 发作频率，持续时间，诱发因素，终 止方式 药物疗效 有无基础心脏病和可逆因素 临床评价 基本评价 心电图： 心律（证实房颤） 有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作 用 有无其他心律失常 胸片：肺实质和血管影是否提示
7、异常 临床评价 基本评价 超声心动图： 瓣膜情况 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰压 左室肥厚 左房血栓 心包疾病 化验：甲状腺功能检查 临床评价 附加评价 运动试验： 心室率是否满意控制 运动诱发房颤 选择c类药物时除外心肌缺血 Holter： 诊断未明确的心律失常 评价心室率控制情况 食管超声： 检测有无左房血栓 指导转复 电生理检查： 了解宽QRS心动过速的机制 了解起始心律失常 是否可进行消融治疗 房颤的治疗目标 预防栓塞； 心率控制； 心律控制。 心房颤动的并发症心房颤动的并发症 血栓/栓塞 缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症 对心脏的影响 l使心功能恶化 l加重心肌缺血
8、l长期过快的心室率可导致心肌病 血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症 影响左房血栓形成相关因素： 左房（ LA ）的大小 左心耳（LAA）血流速度的快慢 左室（LV）功能 血栓栓塞的机制： LA/LAA血流缓慢或郁滞 内皮功能不全 全身或局部高凝状态 房颤的治疗房颤的治疗策略策略 纠正病因和诱因 复律并维持窦律 （药物及非药物治疗） 不能转律者 l控制心室率 l抗栓治疗 房颤-复律 转为窦律是最理想的治疗结果 但复律前需考虑： l有无指征 l成功率 l是否能维持窦性心律 l药物的不良反应 房颤-复律 目前国内常用药物： l普罗帕酮 l胺碘酮 其次 l索他洛尔 l依布利特 房颤复律-药物 1、普罗帕酮:
9、 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要时 重复1-2次 顿服：对于症状不明显者： l450mg/次（体重70kg) 房颤复律-药物 2、胺碘酮 静脉：3- 5mg/kg,20min1mg/min 6h0.5mg/min(12-36)h 口服：0.2,tid7d; 0.2,bid7d l维持量：0.1-0.2/d. 房颤复律-药物 3、依布利特 静脉：1-2mg静脉缓推 成功率：新近发生房颤约70% 主要不良反应 尖端扭转VT：2-4% 房颤复律 维持窦律如何选药: 下列情况首选普罗帕酮 l无器质性心脏病 l高血压无明显左室肥厚及心衰 房颤复律 维持窦律如何选药: 下列情况可选
10、索他洛尔 l年轻患者 l冠心病 前提：无明显心衰及COPD 房颤复律 维持窦律如何选药: 下列情况可选胺碘酮： l心衰合并房颤 l高血压合并明显左室肥厚 l冠心病 l老年人 房颤的治疗-控制室率 控制室率主要用于以下情况： l初发或阵发房颤心室率很快 l保持窦律失败的持续性房颤 l无症状的老年患者 l无转复适应症者 心室率控制的范围： l安静时：60-80bpm l活动时：90-115bpm 控制心室率的药物应用控制心室率的药物应用 -受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物 冠心病、心衰病人 交感神经源性房颤 钙拮抗剂:维拉帕米.地尔硫唑（口服或静脉） COPD、肺心病病人首选 高血压合并房
11、颤 急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、效果较好 控制心室率的药物应用控制心室率的药物应用 洋地黄制剂 心衰合并房颤可首选 可控制静息时心室率 但对控制运动时的心室率效果不好 比较复律及控制心室率 复律优于控制心室率？ 比较复律与控制心室率的临床试验 P1AF: Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation RACE the Race Control versus Electrical Cardioversion AFFIRM the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of R
12、hythm Managemeng 比较复律及控制心室率 复律优于控制心室率？ 结论（1）： 目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效 果优于控制心室率 为什么会出现此结果？ l转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物 l药物的不良反应抵消了维持窦律的有益效果 比较复律及控制心室率 复律优于控制心室率？ 结论（2） 窦性心律的维持是决定存活率的一个重要因素或 者是预后良好的标志 今后的方向：寻找安全、有效的方法来转律及维 持窦性心律 房颤的抗栓治疗 抗栓治疗的重要性 非瓣膜病房颤（NVAFNVAF） 每年发生脑卒中率5%，比一般人群高5倍 瓣膜病房颤（VAFVAF） 每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房
13、颤高17倍 NVAFNVAF缺血性栓塞的危险分层缺血性栓塞的危险分层 高危 既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞 史；年龄75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变 ；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损 的证据 中危 年龄6575 岁，不伴危险因素；年龄65岁伴 有糖尿病，高血压或血管病变 低危 年龄65岁，不伴有中危或高危因素 ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南制定的房颤抗凝治疗的指南 对抗凝药物的选择应个体化，并评估风险效益比 例 除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长 期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间 不建议阿司匹林与华法林
14、联合应用，因其抗凝作用 并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增 加 房颤抗凝治疗的建议（房颤抗凝治疗的建议（ ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC） 临床背景： 风湿性心脏病 高危因素, 年龄 75 岁 年龄 60岁的孤立性房颤 华法林治疗有禁忌症的患 者 治疗： 华法林 (INR 2.0 - 3.0) 华法林(INR 2.0 - 3.0) 华法林 (INR 1.5 - 2.6) 阿司匹林 325 mg/day 阿司匹林 325 mg/day 复律的抗凝原则复律的抗凝原则 房颤持续时间不明或48h 华法令(INR2.0-3.0)食管超声 （3W） 心房无血栓 药物转复为窦律后 静
15、注肝素 华法令（4W） 药物转复为窦律后 肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素 心脏起搏治疗房颤心脏起搏治疗房颤 植入型心房除颤器（植入型心房除颤器（IADIAD） 适应症适应症 反复发作、药物治疗无效而症状明显的房颤 缺点 价格昂贵 疼痛 目前情况：逐渐弃用 起搏预防房颤起搏预防房颤 机制： 起搏可以减少或消除房颤的诱发因素 去除长短间期 超速抑制房性早搏 提高机体对抗心律失常药物的耐受性 起搏预防房颤起搏预防房颤 结论： 尚无确切证据显示起搏器的“抗房颤”功能有效 对无常规起搏器指征者： 不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤 3. 对阵发房颤合并SSS：具备起搏治疗指征 应选择以起搏心房为基础的模式（DDD或AAI） 应尽可能减少右心室心尖部起搏 房颤的外科手术治疗房颤的外科手术治疗 左房隔离术(Williams, 1980年) 走廊术(Guiraudor, 1985年) 心房迷宫手术（Cox, 1989年）I-III型 心房隔离术（1996年） 单纯左房术（1997年） 放射手术（radial approach, 1999年） 外科手术治疗房颤的目标是： 1）消除房颤； 2）保持窦房结功能； 3）保持房室传导功能；4）恢复心房收缩功能 心房颤动的导管射频消融治疗心房颤动的导管射频消融治疗 现阶段现阶段房颤导管消融治疗的适
