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1、1 (六)间歇性跛行:表现为病人行走时,随着行 走距离增加,引起腰腿疼痛不适,患肢麻木加重 ,当取蹲位和休息后,症状逐渐减轻或消失,这 是由血管性的因素造成的。当行走时椎静脉丛充 血,使神经根充血加生而引起疼痛加重,称之为 血管性间歇性跛行。腰椎管狭窄症病人当有椎间 盘突出时,跛行症状加重。 体体 征征 (一)、特殊步态:腰椎间盘突出症的病人 行走时往往显得躯干僵硬,上身前屈,臀 部歪向一侧,不能正常迈步和负重。症状 轻者,其步态可能与正常人没有明显区别 ,症状较重者则行走时上述步态较明显, 行走及转身较缓,较拘谨。 2 3 (二)脊柱侧弯畸形:主弯在下腰部,前 屈时更为明显。侧弯的方向取决于
2、突出髓 核与神经根的关系:如突出位于神经根的 腋下,躯干一般向患侧弯;如突出位于神 经根的肩上,则脊柱弯向健侧。 4 5 6 (三)压痛点及叩击痛:由于脊神经根的背侧 支受到刺激,腰部常有压痛及叩击痛。压痛点 多在病变间隙的棘突旁距后正中线约一横指, 相当于骶棘肌处,为深压痛。深压痛点可向臀 部及下肢沿坐骨神经分布区域放射。叩击痛以 棘突处为明显,系叩击振动病变部位所致。可 出现下肢放射痛,双侧足跟也可出现传导疼痛 。 7 (四)、脊柱运动受限: 腰部正常时,其运动范围为前屈90度,后 伸30度;左右侧屈各为20度-30度;左右旋转 各为30度。当椎间盘突出后,脊柱屈曲时,椎 间盘前部受到挤压
3、,后侧间隙加宽,髓核后移 ,使突出物的张力加大,同时髓核上移,牵拉 神经根而引起疼痛。当腰部后伸时,突出物亦 增大,且黄韧带皱褶向前突出,造成前后挤压 神经根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活 动. 8 (五)、下肢肌力下降或肌肉萎缩 腰椎间盘突出由于压迫神经根而引起神经肌肉 营养不良,从而使胫前肌、伸拇、趾长肌、腓肠 肌等有不同程度的肌肉萎缩,从而导致拇趾背伸 力量减弱或跖屈力量下降。肌肉萎缩及肌力下降 的另一原因可能是由于坐骨神经痛病人因患侧疼 痛,因而在活动时总是以健侧来负重,久而久之 出现废用性患侧肌肉萎缩,从而导致肌力下降。 9 (六)、感觉改变:主要表现为麻木感,但有时 病人主观感
4、觉麻木,而客观检查时并无皮肤痛觉 改变,或者感觉改变的部位与病人实际空出的间 隙并不吻合。感觉改变可表现为亢进、减退可消 失。L3-4为大腿和小腿内侧感觉障碍,L4-5为小 腿前外侧、足背和拇趾感觉减退。L5-S1为小腿后 外侧、外踝、足背及足底外侧感觉减退。 10 (七)、反射改变 膝反射异常提示L2-4神经根受压。踝反射 异常一般提示S1-S2神经根受压。腱反射异常 ,不论其为减弱、消失或亢进,对诊断均有 同样的重要性,但对突出的定位不可能完全 准确。L5神经根受累,侧膝、腱反射均为正 常。 11 (八)、直腿抬高试验及加强试验 正常腰骶神经可有4mm的滑动范围,故直腿 抬高到70度时,还
5、不致使它紧张。当抬高患肢 到产生腰痛和下肢放射性痛时,即记录其抬高 度数;再降低患侧抬高程度至疼痛刚刚消失时 ,将踝关节背屈、症状立即出现,此为加强试 验阳性。这一检查方法对诊断本病是一重要依 据。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患 侧神经受牵拉引起,此点对诊断有较大价值。 12 13 (九)、拉塞克征 拉塞克征有人认为即是直腿抬高试验,但实 际上拉塞克征指病人仰卧时,尽量屈 膝、屈髋 ,在髋屈曲位下伸膝时,如出现患肢放射样疼 痛者为阳性。其发生机制是当突出的椎间盘压 迫神经根后,由屈髋、屈膝位改变为屈髋伸膝 位时,使神经根张力加大,诱发坐骨神经痛症 状。 14 (十)、屈颈试验:患者仰卧位
6、,检查者轻托患 者颈部使下颌颏部接近胸部如有颈部抵抗感或颈 腰腿部疼痛即为阳性。这是因牵拉硬脊膜和脊髓 而刺激了受压神经根所致。 (十一)股神经牵拉试验:病人俯卧,患侧膝关 节屈曲90度。将小腿上提,出现股前侧痛为阳性 ,表明高位腰神经受刺激,提示L2-3、3-4椎间盘 突出。L4-5L5-S1椎间盘突出时,多为阴性。 15 (十二)仰卧挺腹试验:病人仰卧,双上肢置于 身旁,以枕部及两足跟为着力点,作抬臀挺腹动 作使臀部及腰背部离开床面,出现患肢放射痛即 为阳性。如不明显,可保持原姿势作咳嗽动作, 或压迫颈静脉,或压迫腹部,出现患肢痛亦为阳 性。 (十三)压颈试验:检查者用拇指和食指压迫颈 静
7、脉持续约1-3分钟,使椎管内压增高,腰及下肢 出现疼痛时为阳性。 诊诊 断断 主要依据: 1、腰痛伴下肢放射性疼痛,下肢痛呈典型的 坐骨神经分布区域的疼痛;2、按神经分布区 域的皮肤麻木;3、棘突间旁开一横指处深压 痛;4、患肢存在感觉障碍、肌力减退、肌肉 萎缩、腱反射减退可消失,一般出现其中两种 体征即可支持诊断;5、直腿抬高试验阳性;6 、影像检查能证实及解释上述症状及体征的椎 间盘突出。 16 常见椎间盘突出定位诊断常见椎间盘突出定位诊断 一、腰3-4椎间盘突出(L4神经受压) 出现腰背痛、髋痛、大腿前方痛及小腿前侧 痛;小腿前内侧麻木;股四头肌无力,致膝 关节伸展力弱;第三腰椎棘突旁有
8、压痛点; 膝反射减弱或消失;髋关节过伸试验或股神 经牵拉试验阳性。 17 18 19 二、腰4-5椎间盘突出(压迫L5神经根) 出现腰背痛、骶髂部痛、髋痛、向下放射至大 腿和小腿后外侧面的疼痛,并放射至小腿前外侧 、足背及拇趾;小腿外侧或包括拇趾足背的麻木 ,偶有足下垂;拇趾背伸力减弱;第四腰椎棘突 旁有压痛点;膝反射、腱反射一般无改变。 20 21 三、腰5-骶1椎间盘突出(S1神经根受压) 出现腰背痛、骶髂部痛、髋痛、向下放射 至大腿和小腿后外侧面及足跟痛;小腿后外侧 及包括外侧三足趾的足背麻木;肌力减弱不多 见,若有肌力改变,则表现为足的跖屈及屈拇 力减弱;小腿三头肌无力可萎缩;跟腱反射
9、一 般减弱或消失;第五腰椎棘突旁有明显压痛点 。 22 23 不同部位腰椎间盘突出症临床表现 椎间盘突出部位L3-4L4-5L5-S1 受累神经L4神经根L5神经根S1神经根 疼痛部位骶髂、髋、大腿 前外侧、小腿前 侧 骶髋、髋、大腿 和小腿后外侧 骶髋、髋、大腿和 小腿及足跟外侧 麻木部位小腿前内侧小腿外侧或足背 (包括拇趾) 小腿及足外侧(包 括外侧三足趾) 肌力改变伸膝无力拇趾背侧无力偶有足跖屈及屈拇 无力 反射改变膝反射减弱或无 力 无改变跟腱反射减弱可消 失 24 四、中央型腰椎间盘突出 一般在腰4-5或腰5-骶1之间,压迫马尾,出现 腰背痛、双侧大腿及小腿后侧疼痛、双侧大腿 、小腿
10、后侧、足底及会阴区麻木;膀胱及直肠 括约肌无力或麻痹。跟腱、肛门反射消失。 25 特殊类型腰椎间盘突出 1、高位椎间盘突出症(L1-2、2-3、3-4) 2、多发性椎间盘突出症 3、极外侧型椎间盘突出症 4、前方椎间盘突出症 5、儿童和青少年椎间盘突出症 6、老年性椎间盘突出症 鉴别诊断鉴别诊断 一、急性腰扭伤 本病有明确的外伤史,腰肌附着点 处有明显压痛点,压痛较椎间盘突出 症为浅表,一般位于椎旁两侧肌肉部 位而非靠中线部位,局部封闭疗效明 显,下肢无神经定位体征,直腿抬高 试验阴性。 26 27 二、慢性腰肌劳损 慢性腰肌劳损多继发于急性腰扭伤后未完全 恢复或虽无明显急性扭伤史,但因工作姿
11、势不 良,长期处于某一特定姿势,过度劳累等而引 起慢性劳损性腰痛。病人劳累后感腰部钝痛或 酸痛,可牵涉到臀部或大腿后方,一般腰椎活 动不受限,休息后可缓解,直腿抬高试验阴性 。 28 三、腰肌或臀肌筋膜炎: 筋膜炎又称纤维组织炎,是腰腿痛疾病中最常见 和最多的一类征象。肌筋膜痛易发生于筋膜、腱 鞘、肌肉起止点、韧带、骨膜等处,在腰部好发 于腰背筋膜,棘上和棘间韧带、骶部及髂后上棘 旁,髂嵴及横突尖端等肌筋膜附着处属软组织风 湿性疾患。病人常感腰骶部不同程度疼痛,皮肤 麻木不能久坐,夜晚翻身困难,晨起尤重,稍许 活动后有所减轻,阴雨天加重。喜按及热敷,疼 痛有时可牵扯到大腿及小腿。压痛点较明显,
12、可 在皮下摸到硬结节,重压有酸胀感。冶疗上以痛 点封闭疗效最好,配以理疗。 29 四、臀上皮神经炎:通常指L1-3神经的后支的皮 支在骶棘肌外缘穿出,越过髂嵴后分布到臀部皮 肤的一段。此皮神经炎也是引起腰腿痛的常见原 因之一。臀上皮神经炎可产生臀部疼痛,腰部运 动受限,可牵涉到大腿后部,但痛不过膝,压痛 点,多在髂后上嵴前缘或在髂嵴下臀中肌处,有 时可触及到皮下痛性条束样物。局封止痛明显。 30 五、第三腰椎横突综合征:第三腰椎位于腰部 各脊椎的中心,活动度较大,其两侧横突变较 粗、长。横突上有腰大肌、腰方肌的起点。腰 部肌肉收缩时,此处受力最大,易自附着点处 撕裂致伤。肌肉损伤后产生无菌性炎
13、性肿胀、 充血、液体渗出等病理改变,以后可发生骨膜 、纤维组织、纤维软骨等的增生。也可使邻近 的神经纤维受到刺激,日久神经可发生变性。 此即为第三腰椎横突综合征。检查时在第三腰 椎横突尖处压痛明显,有时压迫该处可引起同 侧下肢反射痛,直 腿抬高可为阳性,但加强为 阴性,与腰突不同处为:压痛点不同,神经疼 痛部位有及腰突明确,准确局封立竿见影。 31 六、腰椎管狭窄症(多与腰突症合并存在) 1、临床上病人自诉症状很重,而查体则无明显 阳性发现。2、间歇性跛行:患者步行出现明显 的下肢跛行、疼痛及麻木等症状,蹲下休息稍 许即可重新再行走,之后再次发作,又再次休 息。如此反复发作并有间歇期。3、腰后
14、伸受限 ,但可前屈:由于后伸时使腰椎椎管内有效间 隙更加减少,而加重症状引起疼痛。因此患者 腰部后伸受限,并乐于采取能使椎管内容积增 大的前屈位,患者可骑自行车,但难以步行。 32 七、腰椎结核 该病发展缓慢,局部症状逐渐加重,脊柱叩 击痛明显,椎体破坏。压迫后有后畸形,常有 椎旁及腰大肌脓肿。脊柱结核在活动期常有明 显全身症状,如消瘦乏力,低热等,与椎间盘 突出症鉴别诊断并不困难,早期做腰椎MRI检 查可以明确诊断。 33 八、马尾或椎管内肿瘤 本病可出现和腰椎间盘中央型突出相似的症 状,但发病较慢、进行性发展。卧床较久后疼 痛加重,稍活动后可减轻。夜间痛较明显,脊 柱无侧突畸形,也无活动受
15、限。腰脊液检查有 蛋白质增高和梗阻现象,MRI等检查可明确诊 断。 34 九、腰椎滑脱症 病人表现为长期腰痛,有臀部及大腿后方 的牵扯痛,但腿痛常较椎间盘突出症者轻。 有些表现为腰椎管狭窄症病人样症状,直腿 抬高试验多为阴性。极少数病人可出现下肢 明显的根性放射痛,X线检查可确诊。 35 十、小关节综合征:小关节综合征指由各种小 关节病变引起的以腰及腿痛为主要临床特征的 综合征。有人认为是由于小关节内滑膜嵌顿或 半脱位所致。有人研究认为,是小关节炎所致 的疼痛。病人可有腰痛甚至急性发作,也可有 一侧或两侧坐骨神经痛。但小关节综合征所致 腰痛重于腿痛。直腿抬高试验阴性。可通过X线 片、CT来鉴别
16、。 36 十一、脊髓型颈椎病 患者颈部可无症状,而常诉单侧或双侧下肢 麻木、无力,步态不稳,脚落地似踩棉花之感 。本症主要侵犯锥体束,查体:四肢肌张力高 ,霍夫曼征阳性,膝腱反射亢进。早期往往被 误诊为腰椎间盘突出症,颈椎MRI可明确诊断 。 37 十二、强直性脊柱炎 强脊炎患者大多以骶髂关节开始发病,表现 为下腰痛,尤其是骶髂关节痛,夜间疼痛加重 晨起活动后好转,双下肢“4”字试验及骨盆分 离试验阳性,X线检查双侧骶髂关节改变。 38 十三、坐骨神经盆腔出口狭窄症:本病多见于因 腰痛而行重手法推拿术后者,主要特点是:压痛点位 于坐骨神经自骨盆穿出的部位即环跳穴,并沿坐骨神 经向下放射达足底部,下肢内旋试验,双下肢内旋时 可使坐骨神经出口部肌群处于紧张状态以致该出口处 狭窄加剧,而引起坐骨神经放射痛,感觉障碍,本病 表现范围较广的多根性感觉异常,并多累积足底出现 麻木感,而腰突,则单根性感觉障碍为主。其他本病 屈颈试验阴性,腰部多无阳性体征。 39 X线平片检查 u平片表现:(1)腰椎间隙前窄后宽或前后等宽;(2)腰椎生理弧度前弯变 直或反弓、侧弯畸形;(3)椎体