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1、非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝 n n 脂肪肝目前已经出现超越脂肪肝目前已经出现超越 病毒性肝病的趋势，是二病毒性肝病的趋势，是二 十一世纪肝病领域面临的十一世纪肝病领域面临的 新挑战新挑战 n n 非酒精性脂肪肝对动脉硬非酒精性脂肪肝对动脉硬 化的意义强于对肝硬化的化的意义强于对肝硬化的 意义意义 n n 非酒精性脂肪肝已成为消非酒精性脂肪肝已成为消 化、内分泌、营养、心血化、内分泌、营养、心血 管等多学科共同关注的焦管等多学科共同关注的焦 点点 非酒精性脂肪肝并非良性 病变！ 脂肪肝病情严重程度被忽视脂肪肝病情严重程度被忽视 n n 方法：方法：420420例社区确诊的脂肪肝平均随访例社区确
2、诊的脂肪肝平均随访5 5年，累计年，累计 31923192人年，其中男性人年，其中男性231231例，入选时平均例，入选时平均4949岁，岁，8 8 例有肝硬化。例有肝硬化。 n n 结果：新发结果：新发1313例肝硬化，例肝硬化，1313例肝病并发症，例肝病并发症，1 1例肝例肝 移植；移植；9191例糖尿病、例糖尿病、9696例血脂紊乱、例血脂紊乱、9494例高血压例高血压 。 n n 5353例（例（12.6%12.6%）死亡）死亡，其中恶性肿瘤其中恶性肿瘤1515例，冠心例，冠心 病病1313例，肝病例，肝病7 7例，感染例，感染6 6例，例，COPD 2COPD 2例，充血性例，充血
3、性 心衰心衰2 2例，肺栓塞、脑卒中、动脉夹层血肿各例，肺栓塞、脑卒中、动脉夹层血肿各1 1例例。 SFLSFL和和NASHNASH代表不同的临床背景和自然转归代表不同的临床背景和自然转归 n n 132 NAFLD 132 NAFLD 随访随访9 9 年，观察肝硬化发生率、死亡率和肝年，观察肝硬化发生率、死亡率和肝 脏相关疾病死亡率。脏相关疾病死亡率。 n n SFL SFL 和和NASHNASH总的死亡（总的死亡（P0.05P0.05）；肝脏相关死亡率，）；肝脏相关死亡率， SFLSFL（2 2） 33% n n 脂肪沉积脂肪沉积+炎症损伤炎症损伤G2G2以上以上=脂肪性肝炎脂肪性肝炎 （
4、NashNash） n n 脂肪性肝硬化：临床诊断为主。脂肪性肝硬化：临床诊断为主。 10 概念介绍概念介绍 n n 单纯脂肪肝：肝脏炎症级别未达到单纯脂肪肝：肝脏炎症级别未达到2 2级水平级水平 n n 脂肪性肝炎：肝组织活检炎症水平脂肪性肝炎：肝组织活检炎症水平2 2级以上级以上 (Nash)(Nash) n n 脂肪性肝硬化：脂肪肝疾病史，组织学或脂肪性肝硬化：脂肪肝疾病史，组织学或 影像学发现肝硬化证据，除外其他原因影像学发现肝硬化证据，除外其他原因 n n 酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝AFLDAFLD n n 非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝NAFLDNAFLD 11 酒精性脂 肪性肝病 (
5、AFLD) 非酒精性 脂肪性肝病 (NAFLD) 其他已知病因 的脂肪性肝病 (NAFLD) 脂肪性肝病(Fatty Liver Disease, FLD) 流行病学 13 美国慢性肝病原因分类类 1. Hilden M et al. Scand J Gastroenterol. 1977;12:593-597. 2. Ground KEU. Aviat Spac Environ Med. 1982;53;14-18. 3. Alter MF et al. N Engl J Med. 1999;341:556-562. 4. Venkataramani A et al. In: Maddrey
6、 WC, Feldman M, eds. Atlas of the Liver. Philadelphia: Current Medicine;1999:9.0. 5. Adapted from http:/www.nhlbi.nih.gov/new/press/01/09 -25.htm. Accessed 11/01/02. 6. McQuillan GM et al. Am J Public Health 1999;89:14-18. Nonalcoholic Fatty Liver Disorder Nonalcoholic steatohepatitis Chronic Hepati
7、tis C Alcoholic Liver Disease Hemochromatosis Chronic Hepatitis B 1 2 3 4 5 6 0510152025 Percent of Population 非酒精性脂肪肝与相关综合征非酒精性脂肪肝与相关综合征 以2839名2型糖尿病病人为对 象的超声波研究Targher Day 等 Diabetes Care 2007 正常人肥胖代谢综合 征 高血压糖尿病 n n 向心性肥胖（向心性肥胖（55-9055-90） n n 2 2型糖尿病（型糖尿病（30-5030-50） n n 胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（100100） n n 高甘
8、油三酯血症（高甘油三酯血症（50-7050-70 ） n n 高血压（高血压（30306565） 15 NASHNASH肝硬化：肝脏相关死亡的几率有多高？肝硬化：肝脏相关死亡的几率有多高？ n n 在平均在平均7 7年中为年中为2222（Hui 2003Hui 2003）n=23n=23 n n 死亡率与死亡率与HCVHCV相似（相似（Hui 2003Hui 2003） n n 总死亡率在总死亡率在1010年中为年中为8484 EASLEASL， 20072007 5 5例肝脏相关死亡例肝脏相关死亡 5 5例存在基线心血管例存在基线心血管/ /脑脑 病病 但46例HCV中8人发展为HCC 16
9、 “ “静态性静态性NAFLD”NAFLD”的临床的临床- -组织学研究组织学研究 (Sorrentino,2004)(Sorrentino,2004) n n 8080例符合下列例符合下列4 4个标准纳入临床个标准纳入临床- -病理研究病理研究 MSMS（代谢综合征）表现（代谢综合征）表现 BMI35BMI35至少至少1515年年 ALTALT，ASTAST，GGTGGT正常正常 无饮酒，无其它肝病史无饮酒，无其它肝病史 n n “ “临床静态性临床静态性NAFLDNAFLD” ”：占：占98%98% n n 结果：结果： “ “静态性静态性NASHNASH” ”占占72.5%72.5%，有
10、，有2 2个突出的非炎个突出的非炎 性改变，气球样变及核糖原化性改变，气球样变及核糖原化 n n “ “静态性静态性NASHNASH” ”者中，者中，32.5%32.5%有明显纤维化，有明显纤维化，10%10%有有 肝硬化肝硬化 17 前瞻研究前瞻研究NASHNASH的纤维化进展（的纤维化进展（Fassio ,2004Fassio ,2004 ） n n 初次肝活检后：初次肝活检后：4.34.3年（年（3-14.33-14.3年）有年）有31.8 %31.8 % 的的NASHNASH呈纤维化进展呈纤维化进展 n n 纤维化的进展速率纤维化的进展速率0.0590.059纤维化单位纤维化单位/ /
11、年，约相年，约相 当于慢性当于慢性HCVHCV感染进展速率（感染进展速率（0.120.12单位单位/ /年）的年）的 一半，但严重者可达一半，但严重者可达0.280.28单位单位/ /年年 病理生理机制病理生理机制 19 细胞因子（TNF- ) NAFLDNAFLD的发病机制的发病机制 四步骤学说 20 2DM 高血压 高脂血症肥胖脂肪肝高尿酸血症 代谢综合症与脂肪肝的关系 21 内皮功能 不良 脂肪肝 血脂紊乱 高尿酸血症 肥胖 2型糖尿病 高血压 全身动脉 硬化 动脉硬化 并发症： 冠心病 脑卒中 肾病（糖尿病 肾病） 血管病变 痛风 肿瘤 代谢综合症疾病谱演变 高居 疾病 死亡 首位 2
12、2 脂肪肝 脂肪性肝炎 肝硬化 肝病残疾和死亡 33%33%时时 敏感敏感 n n 超声超声 n n CTCT 敏感性：60100 阳性预测值：62 敏感性：93 阳性预测值：76 Saadeh 2002 Ruhl 2004 Saadeh 2002 Browning 2004 43 肝活检的指征肝活检的指征 n n 无症状性可疑无症状性可疑NASHNASH，尤为年龄，尤为年龄4545岁，合并内脏岁，合并内脏 型肥胖、型肥胖、IIII型糖尿病、血清型糖尿病、血清TGTG和和ALTALT长期反复增高长期反复增高 ，AST /ALT1AST /ALT1者者 n n 戒酒后不能解释的临床或生化异常表现
13、者戒酒后不能解释的临床或生化异常表现者 n n 肥胖减少原有体重肥胖减少原有体重10%10%后肝酶学异常仍持续存在者后肝酶学异常仍持续存在者 n n 经相关治疗半年以上，生化经相关治疗半年以上，生化/ /影像学检查初期反应甚影像学检查初期反应甚 至恶化者至恶化者 n n 灶性脂肪肝灶性脂肪肝 n n 探明某些少见疾病，如血色病、探明某些少见疾病，如血色病、wilsonwilson疾病疾病 n n 伴同相关肝脏疾病（如慢性丙型肝炎、药物性肝病、伴同相关肝脏疾病（如慢性丙型肝炎、药物性肝病、 自身免疫性肝病等）或疑多病因引起者自身免疫性肝病等）或疑多病因引起者 n n 肝活检的费用与风险的评估肝活
14、检的费用与风险的评估 44 肝活检诊断区别肝活检诊断区别NAFLD NASHNAFLD NASH 有相关的临床/实验室特征 影像学提示“脂肪肝” 排除其它疾病 有其它/叠加诊断需要排除 影像学检查发现不能解释的肝肿大且/或肝功能异常 lANA/SMA阳性 l高铁蛋白 l怀疑药物引起的肝损 n n “ “典型的典型的” ”病人不需要病人不需要 n n 存在以下情况时需要存在以下情况时需要 有相关的临床/实验室特征 影像学提示“脂肪肝” 排除其它疾病 有相关的临床/实验室特征 影像学提示“脂肪肝” 排除其它疾病 45 NASHNASH目前治疗策略的理论基础目前治疗策略的理论基础 n n 胰岛素抵抗
15、胰岛素抵抗(IR)(IR)与与NASHNASH的进展密切相关，是目的进展密切相关，是目 前治疗的主要靶向前治疗的主要靶向 针对胰岛素抵抗治疗的一般病理生理目标应包括针对胰岛素抵抗治疗的一般病理生理目标应包括 n n 减少外周脂解减少外周脂解 n n 减少禁食后的胰岛素水平减少禁食后的胰岛素水平 n n 减少减少TNFTNF并增加脂联素水平并增加脂联素水平 n n 减少氧应激。减少氧应激。 n n 针对氧应激治疗的直接目标针对氧应激治疗的直接目标 维持肝内潜在的生理氧化还原作用维持肝内潜在的生理氧化还原作用 降低炎症和凋亡前通路的活性降低炎症和凋亡前通路的活性 46 对对NAFLDNAFLD诊治
16、存在的误区（诊治存在的误区（1 1） n n 仅限于内分泌仅限于内分泌/ /营养专业领域范畴诊治营养专业领域范畴诊治 约约20%NAFLD20%NAFLD病因不明病因不明 至少至少1/4NAFLD1/4NAFLD伴发其他肝病伴发其他肝病 约约1/3NAFLD1/3NAFLD并不肥胖并不肥胖 糖尿病发生糖尿病发生NAFLDNAFLD危险性随病程延长增加，随访危险性随病程延长增加，随访5 5年内年内 约约36%36%，但超过，但超过1010年增加年增加2 2倍，因未能及时就诊肝科常倍，因未能及时就诊肝科常 误诊（误诊（Gastroenterology2004Gastroenterology2004） n n 把把NAFLDNAFLD仍视为良性非进展性疾病仍视为良性非进展性
