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1、 创建新农村健康服务方式和管理机制 延庆县地处北京西北部，总面积2000平方公里， 今年被市委定为“绿色北京示范区”。 井庄镇位于延庆县城的东南部，面积125平方公 里，人口只有1.3万，地广人稀。 基本情况 井庄镇社区卫生服务中心共有职工20人，返聘专 家3人，下设4个社区服务站、8个村卫生室，均能为辖 区居民提供基本医疗卫生服务。 基本情况 党的十七届五中全会突出强调的一个重点，就 是着力保障和改善民生，卫生工作尤其是农村卫生 ，是民生的重要内容之一。 基本情况 做为井庄地区居民的“健康守门人”，我们深知自 己肩上赋予的神圣职责。为此，我们在开展社区卫生 服务工作中，把健康档案的建立和使用
2、作为工作的重 中之重。 基本情况 着力建立健全辖区居民家庭结构和身体状况等 各种健康资料，并以健康档案为依据，真正了解辖 区居民的医疗卫生需求，围绕群众的需要和需求开 展医疗卫生服务，为辖区居民的健康保驾护航。 基本情况 一、以建立健康档案为切入点，了 解辖区群众健康状况和需求。 早在2005年，我们就认识到健康档案在农村社区 卫生服务中的重要作用，率先为50周岁以上的辖区居 民进行了健康普查,并建立了健康档案。 以建立健康档案为切入点，了解辖区群众健康状况和需求 。 以建立健康档案为切入点，了解辖区群众健康状况和需求。 2006年，我们认真总结经验，根据井庄地区实 际情况制定了更加详细的工作
3、计划，再一次深入辖 区居民家中,为全镇老百姓进行了更加详细的体检 与登记。 以建立健康档案为切入点，了解辖区群众健康状况和需求 。 此外，我们还邀请了对口支援医院（北京胸科医院 ）的内科医生、县医院的眼科大夫参与我们的建档工作 ，为辖区居民进行心电图、眼底病、B超等检查。 专家们的加入，极大的提高了居民参与的积极性 ，丰富了建档内容。经过近两年的努力，我们的建档 工作基本完成。 以建立健康档案为切入点，了解辖区群众健康状况和需求 。 建档完成后，我们便把档案内容全部进行微机 录入。2008年，市卫生局要求在全市范围内进行健档 和输机工作，由于我们有了之前的建档基础和工作经 验，很快就完成了对辖
4、区居民的体检工作。 以建立健康档案为切入点，了解辖区群众健康状况和需求 。 在病人家里认真填写健康档案 合作医院大夫加入到我们的建档队伍北大医学院的社会实践生也参与了建档 我们的阵地到处可见 无论严寒酷暑，我们下 乡建档的脚步没有停止 对健康档案粘帖标识每个人都在忙碌的整理档案 社管领导督导检查建档工作 “千万别错了” 2008年年底我们完成了建档和输机工作，实现辖 区居民健康档案全覆盖，对辖区群众的健康状况和需 求有了全面的了解，为在辖区开展社区卫生服务奠定 了良好的基础。 以建立健康档案为切入点，了解辖区群众健康状况和需求 。 二、加强健康档案管理使用，创新健康 管理服务方式。 我们开始建
5、立健康档案时，有一些辖区居民不理 解，有人说，就是费力建成也是死档，没有意义。 加强健康档案管理使用，创新健康管理服务方式。 加强健康档案管理使用，创新健康管理服务方式。 但我们始终认为，健康档案可以对辖区居民健康 状况有一个全面的了解，档案的有效利用可以对居民 的健康状况进行动态观察，跟踪指导，可以有利于疾 病的诊治与预防。 为此，2007年开始，我们就结合病人的健康档案对 病人进行诊治。在具体诊疗过程中，首诊医生通过电话 为档案室提供患者的档案号，档案室负责查找档案。 加强健康档案管理使用，创新健康管理服务方式。 加强健康档案管理使用，创新健康管理服务方式。 患者到档案室领取档案，并将档案
6、交给首诊负责 医生，患者进行辅助检查后，首诊负责医生将患者的 辅助检查结果及病历放入健康档案中存档，患者最后 将健康档案交回档案室。 患者就诊过程示意图 这样做可以使医生对病人的既往史、家族史等有 详细的了解，避免病人进行重复检查，使病人少花钱 ，又提高了诊断准确率。 加强健康档案管理使用，创新健康管理服务方式。 我们根据辖区健康档案内容统计，井庄镇患有高血 压、糖尿病、肥胖症的病人总数达到2200人，占全镇总 人口的17.9%，病人服药率仅为24.5%，控制率为8.6%。 加强健康档案管理使用，创新健康管理服务方式。 为此，我们进行了认真调研，撰写了北京市井 庄镇农村居民高血压患病情况的论文
7、，并在国家级 刊物中国慢性病预防与控制中发表。 加强健康档案管理使用，创新健康管理服务方式。 我们根据调研结果和实际掌握的情况，对辖区慢 病患者进行规范化管理。主要做法就是包户管理和与 其他医疗单位合作管理。 加强健康档案管理使用，创新健康管理服务方式。 按照健康档案的内容把慢病病人进行分组，每组 50户，每组由2位医务人员管理。医务人员与慢性病 病人签订健康服务协议书。 （一）包户管理 协议书明确规定了双方的责任和义务以及具体的 联系方式，患者每年付较低的费用，中心定期按照协 议的规定及病人的需求，提供相应的服务。 （一）包户管理 一般采取上门服务的形式，定期对患者进行血 压、血糖、体重等的
8、监测,为患者进行健康指导,提 高患者的生活质量，并把管理的内容、结果记录在 家庭档案中。 （一）包户管理 这种方式使很大一部分慢病患者得到了有效规范的 治疗，越来越多的慢病患者愿意加入到慢病管理队伍。 、 （一）包户管理 家庭服务协议书 深入到老百姓家 中对其进行管理 （二）与其他医疗单位合作管理 由于我们中心建档开始时间比较早，基本资料齐 全，多家医疗机构都愿意与我们合作，进行科学项目 研究。我们也充分利用这一契机，对慢性病病人进行 规范化管理。 2007年开始，与延庆县疾控中心合作，选定东小 营和窑湾两村为“健康示范村”，每月定期为他们举 行“健康大课堂”的知识讲座，发放各种宣传材料。 （
9、二）与其他医疗单位合作管理 活动中一对一的为他们进行解疑答惑，并在年底对 他们进行一次抽血化验，了解相关危险因素客观指标如 血糖、血脂等的变化，直接反应出慢病管理的效果。 （二）与其他医疗单位合作管理 2009年，我们与北京西苑医院合作，用半年的时 间对符合要求的420余名高血压患者进行规范化管理 ，最后进行24小时动态血压监测，几乎全部达标。 （二）与其他医疗单位合作管理 此外，我们还与对口支援医院、社管中心等单位 合作管理数百名慢病患者，在患者的服药率与控制率 等方面，均取得满意的效果。 （二）与其他医疗单位合作管理 据统计，上述慢病规范管理后控制率达到40%， 服药率达到72%，知晓率达
10、到85%，分别比规范管理前 提高了31.4%、47.5%和51%。 （二）与其他医疗单位合作管理 三、健康档案实现信息化应用，农 村健康管理进入“快车道”。 经过实践我们发现，纸质档案存在利用率低、现有 软件使用很不方便等缺点。为此，我们决定开发新的软 件，更方便我们为老百姓提供医疗卫生服务。 健康档案实现信息化应用，农村健康管理进入“快车道” 。 从2009年9月开始，我们根据实际需要，用一年时 间设计了新的软件，并进行了第四次输机工作。这次 输机内容最全面，包括病人所有的体检资料以及历次 就诊记录，基本实现了健康档案信息化应用。 健康档案实现信息化应用，农村健康管理进入“快车道”。 今年月
11、，我们在完善电子档案的基础上又实现 了处方的信息化应用，既避免了纸质处方容易出现的 错误，又在很大程度上简化了工作流程，极大地提高 了工作效率。 健康档案实现信息化应用，农村健康管理进入“快车道”。 现在我们的门诊医生可以通过新的电子档案系统 进行电子处方、电子病历的应用与书写。 健康档案实现信息化应用，农村健康管理进入“快车道”。 医务人员能够很快了解患者的既往病史、既往体 检结果以及个人习惯等资料，对诊断、治疗提供了极 大帮助。医务人员再通过“病程记录”项目，把病人 的诊疗过程真实、便捷地记录到患者的档案中作为永 久留存资料。更新录像.exe 健康档案实现信息化应用，农村健康管理进入“快车
12、道”。 四川什邡考察团到我中心参观 为领导演示电子档案的使用 北京市疾控中心马彦书记到井庄中心视察工作，对中心健康 档案的运用和慢病管理工作给予了肯定。 市卫生郭副局长在我中心调研 电子档案的信息化应用，不仅方便医生操作，减 少纸质的繁琐程序，又使健康档案、门诊病历、全科 诊疗记录以及处方紧密联系。 健康档案实现信息化应用，农村健康管理进入“快车道”。 让医生对患者的基本信息、就诊记录、用药情况 等一目了然，减少重复和不必要的检查，在一定程度 上解决了患者“看病难、看病贵”的问题，同时又能为 政府决策提供正确翔实的医疗卫生信息。 健康档案实现信息化应用，农村健康管理进入“快车道”。 各位领导，同仁们，几年来，我们在社区卫生服务 中，通过健康档案的建立、使用以及电子化应用，转变 了服务理念，创新了服务方式，完善了农村健康管理， 使辖区群众享受到了便捷、优质的医疗卫生服务。 结束语
