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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 呼吸机在急性左心衰 救治中的应用 长沙市第一医院急诊科 余涵芬 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 急性左心衰 一、概念 二、致病因素 三、临床表现 四、辅助检查 五、治疗 六、护理 七、出院指导 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、
2、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 一、概念 由各种病因使心脏在短期内发生心肌收缩力明 显降低或者心室负荷增加，而引起的急性心排 血量下降和肺动脉压增加、而引起的肺循环充 血而出现的急性肺淤血、肺水肿并可伴有组织 器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 二、致病因素 1、慢性心衰急性加重。 2、急性心肌坏死和(或)损伤 急性冠状动脉综合征 急性重症心肌炎
3、； 围生期心肌病； 药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。 3、急性血流动力学障碍 急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重。 高血压危象； 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 主动脉夹层； 心包压塞； 急性舒张性左心衰，多见于老年控制不良的高血压患者。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 1、急性左心衰的早期表现： 原因不明的疲乏或运动耐力降低、心率增快、高枕位睡觉劳 力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难。 体征：
4、左心室增大，舒张期奔马律，两肺底湿罗音。 三、临床表现 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 三、临床表现 2、急性发作的表现 （1）肺循环压力升高、肺充血可引起的表现 突然出现严重的呼吸困难，RR30-50 次/分、端坐呼吸烦躁不安 、咳嗽伴咳大量粉红色泡沫样痰脉搏增快、心尖部可闻奔马 律，两肺布满湿罗音、哮鸣音。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性
5、病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 三、临床表现 2、急性发作的表现 （2）CO下降外周脏器组织灌注不足引起的表现 持续性低血压：SBP 降至90 mmHg以下 原有高血压的患者SBP降低60mmHg以上 （3）组织低灌注可表现 皮肤湿冷、苍白和紫绀 心动过缓 少尿或无尿 烦躁不安，神志恍惚，反应迟钝甚至昏迷 血流动力学障碍，低氧血症与代谢性酸中毒 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身
6、体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 四、辅助检查 1、心电图 2、X线胸片 3、超声心电图 4、血气分析 5、实验室检查： 包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖 、白蛋白及高敏C 反应蛋白（hs-CRP）。研究表明，hs-CRP 对评价急 性心衰患者的严重程度和预后有一定的价值 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 四、辅助检查 6、心衰标志物： BNP（B型利钠肽）
7、、 NT-porBNP（N末端利钠肽前体） 区别心源性还是肺源性呼吸困难的公认的指 标。具有敏感 、操作便捷、可在急诊室或床旁快速检测、指标客观的特 点。 BNP、NT-porBNP 有助于心力衰竭严重程度及近期预后的 评估。心力衰竭程度越重，BNP、NT-porBNP水平越高。 重症HF患者只有大幅度降低（80%)血NT-porBNP 才预 示着长期预后改善。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 四、辅助检查
8、7、心肌坏死标志物：评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程 度 （1）心肌肌钙蛋白T 或I（CTnT 或CTnI）： （2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）： （3）肌红蛋白： 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 四、辅助检查 无创性监测 每个急性心衰患者均要应用床旁监护仪 持续测量生命体征 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控
9、的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 四、辅助检查 有创性监测 适应证： 适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者，如 伴有肺水肿或心源性休克的患者 方法： （1）床旁漂浮导管： 可测定血流动力学指标如右心房压力（中心静脉压）、肺动脉 压力（PAP）、PCWP，用热稀释法可测定CO。持续监测这些 指标 及其动态变化，酌情选择适当的药物，评估治疗的效果。 （2）外周动脉插管： 可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带
10、来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 五、治 疗 目标：控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 缓解各种严重重症，如利尿缓解呼吸困难 稳定血流动力学状态，维持SBP 90mmHg，保护重 要脏器功能 降低死亡率，改善近期和远期预后 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 五、治 疗 1、体位： 坐位、两腿下垂，减少回心血量。根据病情严重度，患者
11、 取坐位或半卧位，下肢下垂可减少静脉回流。 低血压患者则取平卧位。 2、四肢交换加压： 轮流绑止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢， 每个15-20分钟轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应 较舒张压低10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静 脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水 肿。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 五、治 疗 3、高流量吸氧 急性左心衰治疗的重点是在细胞水平获得 足够的氧
12、合，维持动脉血氧饱和度在正常 范围，对于防止器官功能不全和发生多脏 器功能衰竭非常重要。 是目前纠正AHF低氧血症、改善心脏功能 的有效方法。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 五、治 疗 4、出入水量的管理 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮 水 量和静脉输液速度。 如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡，逐渐过渡 到出入量平衡。 在水负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低 血钠等。 虽然我国人民的
13、健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 五、治 疗 无创呼吸机通气 5、无创呼吸机辅助通气这是一种无需气管插管、经 口鼻面罩给患者供氧、由患者自主呼吸触发的机械 通气治疗。分为持续气道正压通气(CPAP)和双相间歇 气道正压通气(BiPAP)两种模式。 使用对象 I型或II型呼吸衰竭患者经常吸氧和药物治疗仍不能纠正 时应及早应用，主要用于呼吸频率 25次/分、能配合 呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。 限制使用 不能耐受和患者的患者、
14、有严重认知障碍和焦虑的患 者、呼吸急促（ 25次/ 分）、呼吸微弱和呼吸道分泌 物多的患者。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 五、治 疗 无创呼吸机通气 应用机制： 正压通气使肺泡内压升高，抑制液体由毛细血管向肺泡内渗漏， 减轻肺及间质水肿； 防止小气道的闭合，减少肺泡萎陷，降低肺内分流，纠正由肺内 分流增加所致低氧血症； 肺泡内压升高，能使肺泡一动脉氧分压差升高，有利于氧向肺泡 内毛细血管弥散； 增加功能潮
15、气量，改善肺泡通气和肺组织的顺应性，减少呼吸作 功； 机械通气可使气道压力和胸腔内压增加，使静脉回心血量减少， 在一定程度上降低了左心室前负荷；而且气道压和胸内压增加， 降低了心室跨壁压，也降低了心脏后负荷； 缺氧改善后，心肌收缩力增强，利尿剂和洋地黄可充分显效 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 五、治 疗 无创呼吸机通气 监测： (1)首选经鼻罩连接，因为死腔小、无幽闭感，更容易为患者 接受。 (2)上机头半
16、小时内，随时调整参数. (3)对于急性左心衰伴血压下降患者，EPAP值从2cmH20开始 逐渐上调,最大EPAP值不超过4cmH20。 (4)如氧合仍不满意则增加吸入氧浓度，如此时增加呼气压，会 影响回心血量，降低血压；如此时增高吸气压，反而会增加 患者不适感，增加氧耗，加重左心衰，故不应采用，同时增 高吸气压容易出现胃肠胀气，患者耐受差，不能配合呼吸机 治疗而导致病情恶化。 虽然我国人民的健康水平显著提高，但依然面临着心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等慢性病带来的挑战。那些可防可控的慢性病危险因素，如吸烟、过量饮酒、身体活动不足和膳食不合理等不健康生活方式仍未得到有效控制。 五、治疗 气管插管和人工机械通气 6、气管插管和人工机械通气 应用指证: 心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是 出现明显呼吸性和代谢性中毒并影响到意识状态的患者。 气管插管和机械通气可缓解呼吸困难；保护气管，避免胃肠 道的反流；改善肺的气体
