第五讲循证医学及其证据检索

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1、第五讲 循证医学及其证据检索 n n 内容：见教材内容：见教材1212章（章（P210P210） n n 目的与要求：目的与要求： n n 使学生了解使学生了解EBMEBM发展的历史背景与发展现状以及对现代临发展的历史背景与发展现状以及对现代临 床医学研究与实践的影响。掌握床医学研究与实践的影响。掌握EBMEBM的概念、要素及核心的概念、要素及核心 思想，引导学生重视证据的评价及有效利用。熟悉思想，引导学生重视证据的评价及有效利用。熟悉EBMEBM证证 据的分级、常见可靠证据类型；掌握循证医学的实施步骤据的分级、常见可靠证据类型；掌握循证医学的实施步骤 ，并能基本掌握可靠证据的获取。，并能基本

2、掌握可靠证据的获取。 n n 教学重难点：教学重难点： n n 1.EBM1.EBM的定义、要素及核心。的定义、要素及核心。 n n 2.EBM2.EBM证据的分组与推荐级别，以及常见可靠性较高的证据的分组与推荐级别，以及常见可靠性较高的4 4种种 证据。证据。 n n 3.EBM3.EBM实施的步骤。实施的步骤。 n n 4.EBM4.EBM证据的获取方法。证据的获取方法。 1 前言前言 n循证医学是21世纪最新的临床医学研究与实践模式。 n自20世纪90年代开始迅速发展 n美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大学循 证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实

3、践教学的新 模式” (Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第 一次在医学文献中亮相。 n循证医学标志着临床医学实践的决策已经由单纯 临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段。 n在其影响下，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸 如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口 腔病学等等。 2 5.1 循证医学概述 5.1.1 循证医学的定义： n慎重、准确和明智地应用当前所能获得的 最佳研究证据，结合临床医生专业技能和多年临 床经验，考虑患者的价值和愿望

4、，将三者完美地 结合，制定患者的治疗措施。 n其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的 临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和 措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。 3 n n 证据证据是基石。是证明事物的凭证，或是能够证明某件事是基石。是证明事物的凭证，或是能够证明某件事 情真相的事实或材料，是可以使人感受或领会的信息。情真相的事实或材料，是可以使人感受或领会的信息。 n n （过去）例证的数目越多，就越能说明问题（过去）例证的数目越多，就越能说明问题。 n n 单证据：单证据： n n 多证据：多证据： n n （现在）证据质量比数量更重要（

5、现在）证据质量比数量更重要，须认真评价。，须认真评价。 一、循证医学的核心是高质量的临床研究证据 准确理解循证医学证据是实施准确理解循证医学证据是实施EBMEBM的关键的关键 5.1.2 循证医学概念的理解 4 准确理解循证医学证据是实施准确理解循证医学证据是实施EBMEBM的关键的关键 n循证医学的核心是当前最好的临床研究证据（ 三层涵义） n临床证据：在以患者为中心的临床研究中被确认的 依据（P214）。 n最好的临床证据：是采用科学的标准，进行了严格 的分析与评价，被确认是真实、科学、可靠的证据。 n当前最好临床研究证据：证据要随着医学的发展而 不断更新。 5 二、临床医师的专业技能与经

6、验是实践循证医学的必备条件 医生个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人 的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望 迅速作出判断的能力。 5.1.2 循证医学概念的理解 6 三、充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素 病人的选择与意愿：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程 度、期望和对诊断、治疗措施的选择。 7 n循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程 三个方面的有机结合 n结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前 最好的治疗效果。8 n n 临床实践试验与传统理论认识不一临床实践试验与传统理论认识不一 致的现象使人们意识到，需要有新的理致的现象使人们意识到

7、，需要有新的理 论和原则指导临床研究和临床实践论和原则指导临床研究和临床实践。 n n 例例1 1： n n 从从1950s1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的 首选药首选药。 n n 陈敏章主编中华内科学陈敏章主编中华内科学 上人民卫生出版社上人民卫生出版社 1999 1999版版 第第947-5947-5 页页 n n 张继平主编张继平主编 临床内科学临床内科学 天津科学技术出版社天津科学技术出版社 1999 1999版版 第第13761376页页 n n 从从1960s-1990s1960s-1990s

8、的的9 9项项87458745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效 甚至可能是有害的。甚至可能是有害的。 9 例例2: 2: 对对IcIc类抗心律失常药物氟卡尼（类抗心律失常药物氟卡尼（ FlecainideFlecainide）认识的转变）认识的转变 19751975年，氟卡尼被合成，基础研究显示它的主要作用机制是年，氟卡尼被合成，基础研究显示它的主要作用机制是 抑制心脏的传导系统和心室肌的传导，减慢心房和心室的抑制心脏的传导系统和心室肌的传导，减慢心房和心室的 自律性。短期临床试验的结果表明，氟卡尼可以抑制自律性。短期临床试验的结果表明，氟卡尼可

9、以抑制 80%80%的室性早搏和的室性早搏和9090的室性心动过速，在的室性心动过速，在IcIc类抗心律类抗心律 失常药物中其抗室性心律失常效果最好。失常药物中其抗室性心律失常效果最好。19871987年美国年美国FDAFDA 批准氟卡尼应用于临床。批准氟卡尼应用于临床。 然而然而19891989年，年，CASTCAST研究（研究（CAST Investigators.1989CAST Investigators.1989）公布了以）公布了以 英卡尼和氟卡尼治疗心肌梗死后的室性心律失常长期随访英卡尼和氟卡尼治疗心肌梗死后的室性心律失常长期随访 结果，治疗的结果，治疗的1818个月中，氟卡尼治疗

10、组患者的死亡率是安个月中，氟卡尼治疗组患者的死亡率是安 慰剂组的慰剂组的2 2倍。这样在倍。这样在FDAFDA批准上市至批准上市至CASTCAST结果公布前，结果公布前， 在美国估计约有上万人死于该药引起的副作用。在美国估计约有上万人死于该药引起的副作用。 CASTCAST试验的结果证据否定了当时的共识和推论，从根本上试验的结果证据否定了当时的共识和推论，从根本上 改变了对冠心病患者室性心律失常的处理对策。改变了对冠心病患者室性心律失常的处理对策。 10 n n 启示：启示： n n 某些医学研究结果与医生原有的认识某些医学研究结果与医生原有的认识 不完全一样。经验是不可靠不完全一样。经验是不

11、可靠的的。 n n 医学干预，不管新旧，都应接受严格医学干预，不管新旧，都应接受严格 的科学的科学评估评估。 n n 所有的医学干预都应基于严格的研究所有的医学干预都应基于严格的研究 证据之上。证据之上。 n n 应停止使用无效的干预措施，预防新应停止使用无效的干预措施，预防新 的无效措施引入医学实践。的无效措施引入医学实践。 11 5.1.3 传统医学与循证医学的差异 传统医学循证医学 1 证据来源动物实验 实验室研究 零散临床研究 过期的教科书 临床研究 2 收集证据不系统不全面系统全面 3 评价证据不重视重视 4 判效指标实验室指标的改变 仪器或影像学结果（中间指标) 病人最终结局（终点

12、指标） 5 治疗依据基础研究/动物实验的推论 个人临床经验 可得到的最佳研究证据 医生个人的临床技能和经验 病人的选择和意愿 6 医疗模式疾病/医生为中心病人为中心 12 5.2 5.2 循证医学思维的产生与变迁循证医学思维的产生与变迁(P192)(P192) n n 医学实践从来就是依据证据进行决策的。医学实践从来就是依据证据进行决策的。 n n 医学是在长期摸索中总结出有效的治疗病痛的知识与医学是在长期摸索中总结出有效的治疗病痛的知识与 技能体系；技能体系； n n 在实践中临床医师从正反两方面的经历中逐渐积累起在实践中临床医师从正反两方面的经历中逐渐积累起 临床经验，掌握了临床处理各种状

13、况的方法和能力。临床经验，掌握了临床处理各种状况的方法和能力。 n n 在传统医学的模式下医师详细询问病史、系统作体检，进行各在传统医学的模式下医师详细询问病史、系统作体检，进行各 种实验室检查，力求从中找到有用的证据种实验室检查，力求从中找到有用的证据阳性发现；医师阳性发现；医师 试验性地应用治疗药物，观察病情的变化，药物的各种反应，试验性地应用治疗药物，观察病情的变化，药物的各种反应， 从而获取评价治疗方法是否有效，是否可行的证据。利用这些从而获取评价治疗方法是否有效，是否可行的证据。利用这些 证据，临床医师可以评估自己的处理是否恰当。如果效果不理证据，临床医师可以评估自己的处理是否恰当。

14、如果效果不理 想，则不断修正自己的处理方案。想，则不断修正自己的处理方案。 n n 传统的实践仍然应该受到鼓励，个人的经验仍然值得重视。但传统的实践仍然应该受到鼓励，个人的经验仍然值得重视。但 传统实践存在局限性，因为它所反映的往往只是个人或少数人传统实践存在局限性，因为它所反映的往往只是个人或少数人 的临床活动，容易造成偏差，以偏概全。的临床活动，容易造成偏差，以偏概全。 13 n（1）古希腊Hippocrates（B.C460370年）就提出：不仅要依靠合理的 理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。 n（2）东汉张仲景的“方证相应、药证相应”理论，使临床辩证有章可循

15、， 疗效判定有据可依，蕴含了深刻的循证医学思维模式。 n（3）人体药物实验可看作EBM思想的萌芽。 n阿拉伯医师Avicenna（公元9801037年）在其著述中提出，动物实验结果 并不能证实在人体内的效果。指出：药物应当在无并发症的病人中进行评价 ，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。 n宋代苏颂的本草图经：通过人体试验验证人参效果。 n n 5.2.1 5.2.1 古代医学蕴涵着循证医学思想古代医学蕴涵着循证医学思想 传统上医学十分强调临床实践的重要性，强调在实践中善于寻找证据， 善于分析证据和善于根据这些证据解决临床实际问题。 14 n（4） 1747年，苏格兰医师Lind首次对

16、比研究了橘 子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同 时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试 验研究引入内科学和外科学。 n（5） 1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡 的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这 是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记 载之一。 n（6） 1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试 验验证血清治疗白喉的效果。 n n n n 5.2.2 5.2.2 现代科学研究方法在医学中的早期应用现代科学研究方法在医学中的早期应用 15 5.2.3 5.2.3 经验在传统医学实践中的泛滥经验在传统医学实践中的泛滥 n n 背景：背景： n n 传染病大规模治疗传染病大规模治疗 n n 战争环境大量创伤治疗战争环境大量创伤治疗 n n 标准化的诊断治疗模式，为经验在医学中的泛标准化的诊断治疗模式，为经验在医学中的泛 滥提供了条件。滥提供了条件。 表现为：表现为： n n 过多迷信个别专家的所谓过多迷信个别专家的所谓“ “经验经验”