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1、常见内分泌代谢疾病的诊治与 用药指导 桃源县中医医院 主要内容 糖尿病 骨质疏松症 高尿酸血症与痛风 一、糖尿病 概述 临床表现 诊断 一般治疗 药物治疗 概述 定义：糖尿病（DM）是一组由多病因引 起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病， 是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引 起 分型：T1DM T2DM 其他特殊类型糖尿病（胰岛细胞功能的 基因缺陷、胰岛素作用的基因缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、 药物或化学品所致、感染、不常见的免疫介导性疾病、某些遗传病） 妊娠糖尿病 概述 流行病学及危害 常见病、多发病，DM及其并发症所致死亡 率居全因死亡的第五位 发病率：2013年-3.82亿（全球）
2、 2015年-1.2亿，11.6%（中国） 糖尿病前期15.5% 严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题 致残致死的主要原因 临床表现 无任何症状 “三多一少”：多尿多饮多食和体重减轻 并发症: 急性-DKA、高渗性高血糖综合征 感染性疾病 慢性：微血管（肾、视网膜） 大血管（动脉粥样硬化） 神经系统（中枢、周围、自主） 糖尿病足 其他（皮肤、癌症、抑郁） 诊断 有糖尿病的症状(三多一少)，并且随机(餐后任意 时间，没有刻意不吃饭)静脉血糖 11. 1 mmol/L; 空腹(禁止摄入食物8 小时)之后测静脉血糖 7. 0 mmol/L; 口服葡萄糖耐量测试OGTT2 小时后静脉血糖 11. 1
3、mmol/L; 非空腹的糖化血红蛋白HbA1C检验值 6. 5%。 诊断 因为影响血糖的因素很多，所以临床医生 一般不会根据一次空腹或随机血糖高于正 常值，就诊断糖尿病，往往需要做两次以 上的检测，或者加做口服糖耐量测定等来 帮助诊断 治疗 糖尿病健康教育 医学营养治疗 运动治疗 病情监测 药物治疗 药物治疗 无禁忌症-起始治疗-二甲双胍首选 新诊断-血糖高，HbA1c高-INS（单 用或者联合） 最大耐受剂量口服单药3个月不能维持 HbA1c，加第二种口服或GLP-1或INS 对于没有达标的患者，不应推迟INS使用 时间 口服降糖药分类 q促胰岛素分泌剂 磺脲类药物:格列吡嗪、齐特、美脲、喹
4、酮 非磺脲类药物:瑞格列奈 那格列奈 q双胍类药物:二甲双呱 q胰岛素增敏剂:吡格列酮、罗格列酮 q葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖 qDPP-4抑制剂：西格列汀、维格列汀、沙格列汀 qSGLT-2抑制剂：达格列净、卡格列净 q第一代 甲磺丁脲 ( tolbutamide ) 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ) q第二代 格列苯脲 ( glibenclamide ) 格列齐特 ( gliclazide ) 格列吡嗪 ( glipizide ) 格列喹酮 ( gliquidone ) q第三代 格列美脲 ( glimepiride ) （1）磺脲类（SUs）药物 SUs药物药理
5、机制 刺激胰岛细胞分泌胰岛素：与细胞表面的 特异受体（SUR）结合，抑制细胞膜ATP敏感性 K+通道（ATP-K+） 抑制磷酸二酯酶（cAMP降解酶）活性 SUs用药注意事项 前提是胰岛功能尚可（30%） 不宜与其他促泌剂联用 避免与水杨酸制剂、磺胺类药物、氯霉素、保泰松、胍乙 啶、利血平、肾上腺素能拮抗药、单胺氧化酶抑制剂等 药物合用（可减弱糖异生或降低SU与血浆蛋白结合，或降 低SU的肝代谢与肾排泄，增强SU的降糖效应-低血糖） 避免与噻嗪类利尿药、呋塞米、依他屈酸、糖皮质激素、 雌激素、钙拮抗剂、苯妥英钠、苯巴比妥等合用（抑制胰 岛素释放，拮抗胰岛素作用、促进SU肝降解，可降低SU降 糖
6、作用） 存在原发性和继发性失效 常用磺脲类药脲类药 物主要特点及应应用 名称片剂量 （mg） 计量范围（ mg/d） 服药次数 （每天） 作用时间（ h） 肾脏排泄（ %） 格列苯脲2.52.515.012162450 格列吡嗪52.530.01281289 格列吡嗪控释片5520161289 格列齐特808032012102080 格列齐特缓释片30301201122080 格列喹酮30301801285 格列美脲1，21812460 SUs药物禁忌证 T1DM 有严重感染及严重急性并发症的T2DM 合并严重慢性并发症或伴有肝肾功能不全时 儿童、孕妇、哺乳期妇女 围手术期 胰腺切除术后 对S
7、Us过敏 SUs药物不良反应 低血糖- 最常见 皮肤过敏反应 体重增加 消化系统 可能的心血管不良反应-有争论 UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上ATP敏感 的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应 非SUs降糖药特点 刺激胰岛细胞分泌胰岛素，与SUs结合 位点不一样 刺激INS早相分泌-降餐后血糖为主 吸收快、起效快、作用时间短 不可与SUs联合使用 非SUs降糖药 瑞格列奈为苯甲酸衍生物，很少发生低血 糖，起始剂量0.5mg，TID，饭前0-30min 服用，最大日剂量16mg。服药后1h达 峰，半衰期1h，主要由胆汁经肠道排泄。 那格列奈为苯丙酸衍生物，剂量 60120mg，TID
8、，饭前0-30min服用，服 药后1h达峰，半衰期1.5h。 非SUs降糖药 禁忌证同SUs 不良反应：低血糖（较SUs轻） 体重增加 （2）双胍类药物 q种类 苯乙双胍 二甲双胍 q作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝糖异生及肝糖输出 促进无氧酵解，增加骨骼肌等组织摄取和利用 葡萄糖 抑制或延缓胃肠道葡萄糖吸收，改善糖代谢 增加纤溶、抑制PAI-1、改善血脂谱等作用 双胍类药物禁忌证 乳酸酸中毒、肝肾功能不全、心衰、缺氧、高热 慢性胃肠疾病、消瘦严重、慢性营养不良 T1DM不单独使用 T2DM合并急性严重代谢紊乱 严重感染、外伤、大手术、孕妇及哺乳期妇女 对药物过敏 酗酒者 （碘造影剂使用前后
9、暂停至少48h） 双胍类药物不良反应 常见有胃肠道反应：口干口苦、金属味、 厌食恶心、呕吐、腹泻 皮肤过敏反应：皮肤红斑、荨麻疹 乳酸性酸中毒 多发于老年人，肾功能不全患者尤要注意 苯乙双胍的患者多见 双胍类药物特点 存在剂量效应关系 最小有效剂量 0.5g ，最佳剂量 2.0g ，最大剂量 2.5g，分23次口服 应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明 显高者为首选 不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞 T2DM一线用药，可单/联用 T1DM与INS联用可减少INS用量减少血糖波动 （3）胰岛素增敏剂（TZDs ） 种类 吡格列酮 罗格列酮 药理机制：增加胰岛素在外周组织的敏感
10、性 ，减轻胰岛素抵抗；激活PPAR-核转录因子 ，可调控多种影响糖、脂代谢的基因转录， 使胰岛素作用放大； TZDs禁忌证 T1DM、孕妇、哺乳期妇女、儿童 酮症酸中毒、心衰心功能级以上 活动性肝病及转氨酶升高2.5倍以上 严重骨质疏松和骨折患者 现有或既往有膀胱癌或不明原因血尿 TZDs特点 降脂、抗纤溶，促进脂肪重新分布，内脏-皮下 对多囊卵巢综合征有效，使绝经前无排卵型妇女 恢复排卵，如不注意则有妊娠可能 改善细胞功能 罗格列酮：起始剂量4-8mg/d，QD或BID 吡格列酮：起始剂量15-30mg/d，QD TZDs药物不良反应 体重增加 水肿-心血管事件 头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻
11、 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。 可引起贫血和红细胞减少 女性四肢远端骨折 （4）-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI） 种类 阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇 药理作用：竞争性抑制淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖 酶和异麦芽糖酶，抑制糖类分解，延缓葡萄糖和果 糖吸收，可降低餐后血糖，但对乳糖酶无抑制作用 ，不影响乳糖的消化吸收 AGI禁忌证 胃肠道手术后、胃肠道功能欠佳 肝肾功能不全 孕妇、哺乳期妇女、儿童 T1DM不单独使用 合并感染、严重创伤或酮症酸中毒 AGI特点 降低HbA1c，不增加体重 碳水化合物为主的饮食 阿卡波糖-抑制淀粉酶：50-100mg，TID 伏格列波糖-抑制麦芽糖酶、蔗糖酶，0.2
12、g，TID 米格列醇：50-100mg，TID 均应在进食第一口食物后立即服用 AGI不良反应 胃肠道反应：腹胀、排气增多或腹泻 低血糖，尤其与SUs或胰岛素合用时 （5）DPP-4抑制剂 西格列汀（Sitagliptin） ：100mg，QD 沙格列汀 (Saxagliptin)：5mg，QD 维格列汀（Vidagliptin）：50mg，BID 阿格列汀(Alogliptin)：25mg，QD 利格列汀(linagliptin)：5mg，QD DPP-4抑制剂药理作用 是一类基于肠促胰素的新型的口服降糖药物 抑制体内DPP-4酶对胰升糖素样肽-1（GLP-1）的降解作 用，通过增加内源性活
13、性 GLP-1及葡萄糖依赖性促胰岛 素分泌多肽（GIP）水平，针对及细胞进行双向调节, 一方面调节细胞，减少高糖水平下胰高糖素不适当分 泌，另一方面保护细胞功能，增加胰岛素分泌 葡萄糖浓度依赖性地促进胰岛素分泌并抑制胰升糖素分 泌，较少发生低血糖 还具有增加胰岛素敏感性及调节血脂代谢等胰腺外作用. DPP-4抑制剂禁忌证和不良反应 禁忌证：孕妇、儿童及对药物过敏者 慎用：重度肝肾功能不全、T1DM或DKA 不良反应：可能头痛、超敏反应、肝酶升 高、上呼吸道感染、胰腺炎等 （6）SGLT-2抑制剂剂 SGLT-2是参与肾脏重吸收的主要蛋白，它位于肾脏近曲小 管，负责原尿中约90%葡萄糖的重吸收。
14、SGLT-2抑制剂则通 过抑制这一转运体，减少肾脏对血糖的重吸收，从而达到 改善高血糖的目的。 SGLT-2抑制剂不依赖于胰岛细胞，可与任何一种糖尿病 治疗药物联用协同降糖，并且在糖尿病发生发展中可以全 程使用，单用极少发生低血糖。 还具有降低血压和减轻体重，并能使心血管系统获益 主要的担忧是与泌尿生殖道感染相关的副作用。 口服药物的联合应用 联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡 单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用2
15、种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素 T2DM联合疗法的原则 胰岛素分泌和代谢 基础分泌：24 单位/天 餐后分泌：2426 单位/天 低血糖时 (血糖30mg/dl ):停止分泌 胰岛素结构： 胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素 分子量为5734道尔顿 A链：21氨基酸；B链：30氨基酸 酸性，等电点为5.3 不同物种的胰岛素，氨基酸组成不同 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素 DM胰岛素治疗 胰岛素种类 根据胰岛素来源分类 牛胰岛素：牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基 酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰 岛素抵抗。 猪胰岛素：猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基 酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作 用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛 素。 人胰岛素：人胰岛素并非从人胰腺提取而来，而是 通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但 价格较贵。 根据胰岛岛素作用时间时间 分类类 超短效胰岛素类似物 短效胰岛素（可溶性人胰岛素） 中效胰岛素 长效胰岛素 长效胰岛素类似物 超短效胰岛素（胰岛素类似物 ） 门冬胰岛素-诺和锐（把胰岛素B链上第28 位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物 活性没有改变，但吸收更快、达峰效应早 ，可于餐前或餐后立即注射，应用更方便 ） 诺诺和锐锐（门门冬胰岛岛素） 胰岛素制剂起效时间峰值时间作
