《肺结核.1实习》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺结核.1实习（81页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第七节 肺结核,袁 薇,讲授目的和要求,掌握结核病的预防控制 掌握检测结核菌的常用方法及临床意义 熟悉结核病的临床表现和治疗原则 了解肺结核的病因、发病机制、病理改变及转归 了解肺结核病的发生与变态反应和免疫力的关系,概述,肺结核（pulmonary tuberculosis)是结核分支杆菌感染引起的慢性肺部传染病。,低收入国家死亡前10位原因,6.腹泻5.4% 7.疟疾 4.4% 8.结核3.8% 9.慢阻肺3.1% 10.交通事故1.9%,1.冠心病10.8% 2.下呼吸道感染 10% 3.HIV/AIDS 7.5% 4.围产状况6.4% 5.中风 6%,流行病学,全球疫情 全球有1/3的
2、人口感染结核分枝杆菌，有肺结核患者2000万，每年新发病例800万 WHO将印度、中国、俄罗斯、南非等22个国家列为结核病的高负担、高危险性国家。,流行病学,我国Tb病人数居世界第2位 全世界每年因结核病死亡人数约200-300万/年 由于AID/HIV流行, 多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。 WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态” 在2004年增加的涂阳病例中3/4 来自中国、印度、印尼,我国疫情,高感染率 高肺结核患病率 高耐药率 死亡人数多 患病率递减率低 中青年患病多 地区患病率差异大,一、病因-结核杆菌,结核杆菌分型： 人型、牛型、鼠型 人型和牛型 为主要致病菌,结核分枝杆
3、菌的生物学特性：,多形性：细长稍弯曲两端圆形，痰标本中 可呈T、V、形，及丝状、球状、棒状。 抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精脱色。又称抗酸杆菌,结核分枝杆菌的生物学特性,生长缓慢： 增代时间为1420小时， 培养时间28周才 长出菌落。,结核分枝杆菌生物学特性,抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。 烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便的灭菌方法,结核分枝杆菌生物学特性,菌体结构复杂： 类脂质：形成结核结节 蛋白质：引起过敏反应 多糖类：参与免疫反应,结核分枝杆菌生物学特性,6毒力：结核杆菌能侵袭机体任何组
4、织、 器官引起进行性疾病，其致病力与其 菌体成分有关。 7.耐药性：先天耐药、继发耐药,肺结核的传播,传染源 痰结核菌阳性 尤其是痰涂片检查结核菌阳性的肺结核病人 重要的传染源,肺结核的传播,传播途径： 飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播 主要方式,droplet nuclei (5-10m),肺结核的传播,传播途径： 消化道传播：少见，进食牛结核病的牛奶或污染的奶制品。 通过皮肤损伤或切口直接接种：极少见 通过胎盘而发生胎内感染：偶有报道。,肺结核的传播,传染源 传播途径 排菌病人 呼吸道,结核菌感染和肺结核的 发生与发展,结核菌感染 吸入结核菌后是否感染取决于：
5、 结核菌的数量：5200个结核菌就可以引 起感染 结核菌的毒力 宿主肺泡巨噬细胞固有的杀菌能力,结核菌感染和肺结核的 发生与发展,1、原发感染原发性肺结核 初次感染发病-多为小孩-缺乏免疫力、 变态反应-反应轻、短暂。Tb菌易沿淋巴、 血行播散。 原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起肺门淋巴结肿大。,原发综合征：原发病灶和肿大的气管支气管 淋巴结。,结核菌感染和肺结核的 发生与发展,结核性胸膜炎,淋巴血道肺内肺外播散(隐性菌血症),原发性肺结核,干酪性肺炎,急性粟粒型肺结核,结核菌感染和肺结核的 发生与发展,2、继发性结核： 受过Tb菌感染成年人 具有免疫力、变态反应 病灶反应强
6、烈(干酪、坏死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散 继发性结核病有明显的临床症状，容易出现排菌有传染性。 涂阳肺结核不经治疗预后极差，5年内约一半死亡另各有四分之一发展为慢性排菌者和自然痊愈,结核菌感染和肺结核的 发生与发展,结核病的免疫和迟发性变态反应 （一）免疫力 （二）变态反应,细胞免疫为主,型（迟发型）变态反应,（46周后）再次,2至3天后,局部红肿,溃烂，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,结核菌感染和肺结核的 发生与发展,Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感 染表现出不同反应的
7、现象）,初感染： 细菌被吞噬细胞携带至 肺门淋巴结，可有淋巴 结肿大及全身播散,再感染： 已有初感染者，再感染则 局部组织反应剧烈，无淋 巴结肿大及全身播散,病理改变,结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。 1、渗出性病变： 主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时； 组织充血、水肿、白细胞浸润,病理改变,2、增生性病变：机体免疫力强，菌量少，毒力低，形成结核结节（特征性病变） 。,病理改变,3、干酪样坏死：菌量多， 毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死,临床表现,（一）
8、症状： 1、结核中毒症状： 2、呼吸系统症状：,午后低热、乏力、纳差、体重 减轻、盗汗、月经不调、闭经,咳嗽、咳痰、咯血、胸痛， 重者可出现呼吸困难,病变范围小、深-无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征 慢性纤维空洞性肺结核-类似实变征 （实变征+胸廓畸形+气管移位） 体征无特异性，多在上肺部 (好发:双上肺尖后段、下叶背段),体 征,临床表现,患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，或支气管肺泡呼吸音，肺尖、肩胛间有湿罗音。,并发症,自发性气胸 脓气胸 支气管扩张 肺心病 其他组织器官结核等,实验室及其他检查,结核菌检查：确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚
9、合酶链 痰涂片检查 阳性率低：30%50%。 至少检查三次晨痰。 涂片抗酸染色为最常用，也最特异。 影像学检查：诊断肺结核的重要方法 其他检查：,结核菌素试验 OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍生物 常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000,实验室检查和其他辅助检查,实验室及其他检查,结核菌素试验：PPD 特异性差，只能检出结核分枝杆菌感染，而非 检出结核病。 对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。 不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。,结核菌素
10、试验,判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2） 5mm（） 59mm弱阳性（+） 10-19mm阳性（+） 20+mm或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（+）,结核菌素试验,临床意义： 5IU阳性, 成年人表示曾受结核菌感染, 不一 定患病,(我国成年人70+%阳性) 3岁儿童, 提示有活动性结核 高稀释度(1IU)强阳性(+), 代表有活动结核 5IU(), 一周后重复(增强)试验仍()或100IU()大多可除外结核感染。,结核菌素试验,临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性： 受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时） 免疫缺陷（淋巴廇白血病，HI
11、V、 结核病等）,诊断方法,1、肺结核接触史 2、症状、体征 3、影象学检查 4、痰中找结核菌 5、PPD试验,（二）诊断程序,（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查 （2）x线异常阴影：系统检查，确定是 否 为肺结核 （3）确定有无活动性结核：x线是否有炎 性成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰,诊断标准,肺结核的诊断程序,可疑症状 胸部X线检查 痰检查,确定有无活动性 分类（传染性） 治疗,（三）结核病的分类和诊断要点,1999年中华结核病分会，结核病分型 1：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎 5：肺外结核 6：菌阴肺结核,分型,原发型肺结核：原发综合征
12、、胸内淋巴结结核。多见于儿童，无症状或症状轻微，PPD强阳性 哑铃征,分型,2 血行播散型肺结核 急性： 毒血症明显，常可伴发TB性脑膜炎或其他 脏器结核。 X-RAY：双侧病灶大小一致，密度均匀， 新旧一致。 亚急性与慢性： 中毒症状不明显，病情发展缓慢。 X-RAY：病灶大小，新旧不一，常较对称 地分布在两肺上、中部。,血行播散型肺结核：,亚急性血行播散型肺结核,亚急性血行播散型肺结核,分型,继发型肺结核： 以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。 病灶多在锁骨上下，即上叶尖，后段及下叶背段。 包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核,浸润
13、型肺结核:为继发性肺TB中最常见 X线：片状、絮状阴影，边缘模糊,右上肺空洞性肺结核,病灶干酪样坏死、液化、空洞形成。多有支气管播散病变，痰中经常排菌 临床症状较多，发热咳嗽，咳痰和咯血等。,继发型肺结核-结核球,III型结核患者病灶发生 干酪样坏死后，若周围 有纤维包裹或与空洞相 连的支气管发生阻塞， 则空洞内干酪样物质不 能排出，形成直径1.5cm 的球状病灶称之。,干酪性肺炎 少数III型肺TB因机体抵抗力极差，过敏性很高，或大量TB侵入肺部，引起病灶大片干酪样坏死，病程急性进展，出现高热、呼吸困难等毒血症状。临床称为结核性性肺炎或干酪性肺炎,慢性纤维空洞性肺结核,为肺TB未及时发现或治
14、疗不当，空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化，病灶的吸收、修补、恶化进展交替进行。 此型病程最长，有慢性咳嗽、咯痰和反复咯血，为最重要的社会传染源，常并发慢支，支扩，继发感染和肺心病。,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或两侧单个或多个 厚壁空洞，多伴有支气 管播散病灶及明显的胸 膜增厚。由于肺组织收 缩，肺门向上牵拉，肺 纹理呈垂柳状阴影，纵 隔向病侧牵引，健侧可 有代偿性肺气肿。,结核性胸膜炎,胸痛、呼吸困难，胸腔积液征。包括干性、渗出性、结核性脓胸,胸水： 渗出性，草黄 色，可为血性，蛋白含量高，在体外易凝固，培养可找到结核菌,结核性胸膜炎,（5）其他肺外结核： 按部位和脏器命名：如骨关
15、节结核、肾结核等,肺外结核(颈部淋巴结结核),6、菌阴肺结核,为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 1、典型结核症状x线表现 2、抗结核治疗有效 3、 临床排除其它非结核疾病 4、PPD强阳性、Tb抗体（）,诊断标准,6、菌阴肺结核,5、PCR和探针检测（） 6 、肺外组织病理证实Tb 7、 支气管肺泡灌洗液检出抗酸菌 8、 支气管或肺组织病检（） 具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。,诊断标准,肺结核的记录方式：,分类 病变部位、范围 痰菌情况 化疗史 并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发 性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源 性心脏病 并存病、手术,肺结核诊断记录方法,病变部位、范围: 以二、四前肋内端下缘作水平线，将两肺分为上、中、下肺野。 无病变记（-），空洞记“0”,肺结核的记录方式,痰菌结果 涂（+）（）， 集（+）（）， 培（+）（）， 未查， 无痰,肺结核诊断记录方法, 化疗史：分初治与复治。 初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时 间少于一个月的新发病例。 复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新 发病例、复发病例、初治治疗失败病例等,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治,18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型 病变部位及范围 痰菌
