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1、上海交通大学 硕士学位论文 三维CT成像技术在下颌角及咬肌整形术中的运用 姓名：朱芩芩 申请学位级别：硕士 专业：整形外科 指导教师：韦敏 20090401 上海交通大学医学硕士学位论文 1 三维 CT 成像技术在下颌角及咬肌整形术中的运用 摘 要 三维 CT 成像技术在下颌角及咬肌整形术中的运用 摘 要 目的目的： 本项研究旨在利用三维 CT 重建及测量技术， 科学客观得论证下颌角 截骨术及咬肌部分切除术的有效性、必要性及安全性，同时为下颌角肥 大和咬肌肥厚的患者设立一个明确的诊断标准，以提供手术指导。 方法方法： 在 2008.12009.1 期间，我们对 14 例下颌角截骨+咬肌部分切除
2、的 患者及 9 例单纯下颌角截骨的患者进行术前及术后半年的下颌骨咬肌的 三维 CT 重建、测量，分析测得的线距、角度、体积等值，比较其术后 较术前的改变程度。 结果结果： 23 例行下颌角截骨术的患者，术后半年三维 CT 测量的下颌间距、 颌面比、下颌角角度等主要指标的数值均较术前明显改变，P0.05 上海交通大学医学硕士学位论文 咬肌的观察与测量 36 咬肌层面 /横径 X 土 S（mm） pre R/L X 土 S（mm） pos R/L P 值 咬肌层面 /横径 X 土 S（mm） pre R/L X 土 S（mm） pos R/L P 值 上 11 上 11 14.73 土 1.88/
3、13.15 土 1.7614.78 土 1.67/13.20 土 2.01P0.05 上 10 上 10 15.50 土 2.34/13.42 土 2.6615.49 土 1.78/13.34 土 2.12P0.05 上 9 上 9 15.75 土 1.77/13.41 土 1.8815.70 土 2.89/13.39 土 2.36P0.05 上 8 上 8 15.85 土 3.34/13.77 土 2.8915.65 土 3.76/13.70 土 2.77P0.05 上 7 上 7 15.55 土 2.78/13.25 土 2.3415.33 土 3.10/13.22 土 1.87P0.05
4、 上 6 上 6 15.34 土 3.25/13.26 土 1.9815.32 土 3.50/12.88 土 2.33P0.05 上 5 上 5 15.20 土 2.44/12.50 土 3.0115.21 土 2.11/11.98 土 1.98P0.05 上 4 上 4 15.07 土 2.82/12.49 土 2.3714.98 土 3.23/12.50 土 2.32P0.05 上 3 上 3 14.42 土 2.98/11.36 土 1.7614.20 土 2.77/11.72 土 1.87P0.05 上 2 上 2 14.52 土 1.31/11.85 土 2.0213.97 土 2.
5、43/11.68 土 1.88P0.05 上 1 上 1 13.55 土 2.67/11.57 土 2.7713.57 土 1.99/11.34 土 2.00P0.05 口裂水平 口裂水平 13.15 土 2.78/11.17 土 1.9912.45 土 2.88/11.20 土 2.67P0.05 下 1 下 1 12.97 土 1.98/10.47 土 2.3411.97 土 2.01/10.64 土 2.56P0.05 下 2 下 2 11.85 土 2.33/9.67 土 1.89 11.09 土 2.45/9.4 土 2.54 P0.05 下 3 下 3 11.36 土 1.67/9
6、.37 土 2.00 11.00 土 2.00/9.76 土 1.98 P0.05 下 4 下 4 11.17 土 1.56/9.07 土 2.21 9.89 土 1.89/8，51 土 1.45 P0.05 下 5 下 5 9.59 土 2.12/8.21 土 1.23 9.25 土 2.33/8.20 土 1.23 P0.05 下 6 下 6 9.38 土 2.23/7.59 土 1.67 9.20 土 2.45/7.50 土 1.33 P0.05 表格表格 6 NMR 组左、右侧部分咬肌的体积（术前，术后）组左、右侧部分咬肌的体积（术前，术后） 咬肌/体积 X 土 S（mm 3）pre
7、X 土 S（mm 3）pos P 值 咬肌/体积 X 土 S（mm 3）pre X 土 S（mm 3）pos P 值 左侧咬肌 左侧咬肌 13072.3 土 1987.313165.3 土 2001.3P0.05 右侧咬肌 右侧咬肌 14814.5 土 2343.314718.1 土 2123.2P0.05 总体积 总体积 27886.8 土 3002.427883.4 土 2878.2P0.05 上海交通大学医学硕士学位论文 咬肌的观察与测量 37 4.3 测量结果的分析测量结果的分析 23 例病例的咬肌测量结果，按照有无切除部分咬肌分为两组。分别分析咬肌切 除后及保留咬肌后的咬肌厚度及体积
8、的变化情况。 4.3.1 咬肌切除组 14 例下颌角肥大患者，在行下颌角截骨成形术的同时将附着在下颌升支外侧面 的咬肌组织进行内层的部分切除。切除前，以矢状位上口裂水平所对应的断层片为 基准中心，以 1.25mm 层厚为间距，向上连续截取 13 个，向下连续截取 6 个断层面 作为咬肌横径的研究范围。通过研究这连续的 20 个断层面的咬肌最大横径，我们发 现，咬肌的厚度从下至上，呈现先递增后稳定的趋势（见图 7）。 由于咬肌的解剖 走形是由外下至内上的，所以下颌角点处的咬肌组织位置相对其他部位表浅，会造 成视觉上及触觉上此处咬肌最厚的感觉。但经连续的测量，我们发现咬肌最厚的部 位并不是咬肌粗隆
9、处即咬肌附着的下颌角点处，而是在口裂水平以上 10mm-16.25mm 的范围内，再向上延伸，咬肌的厚度改变就不大了，越向上越接近颧弓处，咬肌的 位置也就越深，对面型的影响相对较小。咬肌切除术后 6 个月随访同样范围内 20 个 层面的咬肌最大横径，较术前均有减小，减小幅度在 18%- 35%之间，而其他部位咬 肌较术前未见明显增生肥厚。通过我们的研究，发现引起面下 1/3 宽大的主要软组 织因素就是位置最为表浅的下颌角点处的咬肌组织和口裂水平以上15mm范围内的咬 肌最厚处的咬肌组织。明确这一点可以为我们手术中划分咬肌切除范围提供一定的 依据。 另外，我们选取用于体积测量的连续 26 个断层
10、面的咬肌，兼具了位置表浅及形 态清晰两方面的优点，同时也包括了咬肌横径最大处及手术切除区域。所以这部分 咬肌组织量的改变，对面下 1/3 宽度的缩小有重要意义，具备了很好的研究价值。 手术前，测量这部分咬肌的总体积为（30906.1 土 4985.2）mm 3，术后 6 个月随访时 减小为 （22458.2土4244.1） mm 3， P0.05； 术前左侧咬肌的体积为 （13072.3土1987.3） mm 3， 术后6个月时为 （13165.3土2001.3） mm 3， P0.05； 术前右侧咬肌的体积为 （14814.5 土 2343.3） mm3， 术后 6 个月为(14718.1
11、土 2123.2)mm 3， P0.05。 换以百分比表示， 术后该部分咬肌的总体积较术前减小1/（1.30 土 0.14） ；下颌角间距95mm；下颌 角角度65 度；下颌升支57mm；下颌骨体部长度82mm； 下颌角区最大宽度35mm；前上面高/前下面高1。 将三维测量结果满足第一 条或第二条标准并符合其他任意两条标准者定义为下颌角肥大。 5.1.3 下颌角肥大的分类及手术方案的选择 下颌角肥大的分类方式有很多种，现在临床上大多是根据下颌角的形态进行分 类。Kim 33将下颌角肥大分为 4 类：轻度：没有明显方形脸的感觉； 中度肥大： 上海交通大学医学硕士学位论文 讨 论 45 以下颌角向
12、外侧翻转为主； 典型的下颌角肥大合并咬肌肥大；严重下颌角肥大 伴小颌畸形。韩国的 Baek 4根据下颌角的形态将东方人种下颌角肥大分为向下向 后突出；外侧翻卷；同时包含前两种情况。这些分类方式中，没有涉及到客观 测量数据，所以较多得依赖术者的主观判断。而本项研究的目的就在于使这种主观 评价客观化，准确化。我们根据重建后的下颌角形态及三维测量值将下颌角肥大分 为：I 类外翻型，此类患者正面观下颌间距，颌面比及下颌间距/全面高均大于 正常值，侧面观下颌角角度多小于 120 度，外翻角度大于 0 度，弧度不佳，手术方 案首选下颌角截骨整形术（弧形截骨或者斜劈术）；II 类内收型，此类患者正 面观下颌
13、间距及其相关延伸比例均增大，侧面观下颌角角度多大于 120 度，接近正 常，弧度尚可，但下颌角的外翻角度小于 0 度，此种类型手术方案首选下颌骨外板 矢状纵劈术；III 类后下突出型，此类患者除了下颌间距比例增大外，更主要的 其侧面下颌角角度小于 120 度，正面下颌角夹角增大，外翻角度一般为 0 度，此类 患者可选择口内切口的下颌角截骨术或者耳后切口的下颌角截骨术；IV 类下颌 角肥大伴小颏畸形，此类患者除了符合下颌角肥大的一般诊断标准外还伴有颏突度 不足，颏部短小，手术方案：下颌角截骨整形术+颏成形术（颏部水平截骨颏成形术 或人工合成材料隆颏术）；V 类下颌角肥大伴有咬肌肥厚：同时符合下颌
14、角及咬 肌肥大的双重诊断标准，可行下颌角截骨术+咬肌部分切除术或肉毒素注射；VI 类 轻型，此类患者一般不符合下颌角肥大的三维诊断标准，但主观上强烈要求缩窄 面下部宽度，此类患者在一定要加强术前沟通。综上所述，不能看出，我们对下颌 骨进行三维重建及测量的目的是：为了能够更加精确得按照各种下颌角的结构参数 指导不同类型的手术，以保证个性化面下 1/3 轮廓整形术的顺利实施。 5.2 三维三维 CT 在咬肌成形术中的应用在咬肌成形术中的应用 面部形态是骨骼及软组织相互作用和影响的最终产物，这种互动作用在面部轮 廓形态中具有重要意义。Kubota 34曾报道浅层咬肌厚度越厚,功能越强,下颌角的角 度
15、越小,反之则下颌角的角度越大。所以说，对于面下 1/3 宽大的患者，下颌角肥大 上海交通大学医学硕士学位论文 讨 论 46 和咬肌肥厚是同样重要的两个因素。虽然，下颌角截除能较好地改善面下部的轮廓 外形，但这种改变如果仅靠骨量的减少，是不够的，特别是对于伴有双侧咬肌重度 肥厚的人群，所以一定要配合咬肌的整形，以达到更好的治疗效果。咬肌的厚度不仅 反映了咀嚼力的大小，还影响着面下部宽度及下颌角区的形态，是确定下颌角及咬 肌肥大畸形患者治疗方案的重要指标之一。我们通过咬肌的三维重建与测量，发现 术前双侧咬肌横径与体积的大小不一，这可能与先天不对称因素或后天咀嚼习惯相 关，参照此标准，我们可以大致确
16、定手术中需要切除的咬肌范围与体积的大小，以 达到尽量纠正两侧面部软组织不对称的目的。 手术是目前治疗下颌角肥大最有效的方法。关于在截除下颌角骨质的同时是否 需要切除部分咬肌，当前观点尚不一致。有些学者特别是西方学者主张切除咬肌以 达到更好的瘦脸效果；而另有些学者尤其是以 Yang 35为代表的东方学者，认为咬肌 切除术会引起很多的并发症，而且下颌角截除后咬肌会自行萎缩，所以不主张切除 咬肌。我们这项研究的目的之一就是为了证明咬肌切除术的安全性，有效性及持久 性，同时也利用对照组说明单纯下颌角截除术后，咬肌废用萎缩的可逆性。 5.2.1 咬肌的解剖及手术的安全性 咬肌为长方形扁肌，起自颧弓终于下颌支外侧面的咬肌粗隆。肌纤维可分浅、 中、深三层，但由于在手术中很难分清，所以临床上经常将咬肌分为浅、深两层： 浅层纤维借肌腱起自
