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1、第六节 老年人原发性肾小球疾病,老年人急进性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎（RPGN）有两个发病高峰：青少年，老年；可为原发性，也可为继发性； 老年人急进性肾小球肾炎中，以原发性者为主。,【临床表现】 起病多隐匿； 以血尿、蛋白尿、少尿无尿、高血压、顽固性贫血、进行性氮质血症和多系统并发症为特征； 病程进展急剧，自然病程多不超过半年； 常死于肾功能衰竭及其严重并发症； 肾脏病理类型为：新月体性肾小球肾炎。,【分型】 分型 C3 冷球蛋白 AGBM ANCA CIC 免疫荧光 N + +- + +- + + N +- + +- +- N + + +- +- N +- +- 说明：C3：补体C3；
2、AGBM：抗肾小球基膜抗体； ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体； CIC：免疫循环复合物； N；正常,【诊断与鉴别诊断】 老年人出现血尿、蛋白尿、少尿无尿、水肿、高血压且伴有肾功能迅速减退时，应高度怀疑本病，必要时应及时做肾活检；若肾组织病理学显示50%以上的肾小球有大于球周50%的新月体存在，并能除外继发性肾小球疾病时，可诊断RPGN。 应注意与链球菌感染后急性肾小球肾炎相鉴别（肾脏活检是鉴别的金指标）。,【治疗】 皮质激素和环磷酰胺冲击治疗； 抗凝、抗血小板聚集； 血浆置换或分子筛血浆移除疗法； 支持疗法； 一般讲：、型-激素和环磷酰胺冲击治疗；、型-分子筛血浆移除疗法。,老年人肾病综合征,
3、老年人原发性肾病综合征是老年人最常见的原发性肾小球疾病。 【病因及病理类型】 病因 在老年人继发性肾病综合征中，除了SLE、过敏性紫癜、乙肝、淀粉样变性等重要的原发病外，糖尿病、肿瘤所致者的比例显著增高。,病理类型 老年人肾病综合征最常见的病理类型是膜性肾病，几乎占了全部病例的40%；在老年人膜性肾病中，相当一部分是肿瘤所继发的肾病综合征； 其次为微小病变性肾病；,【临床表现】 除了“三高一低”之外，老年人肾病综合征具有以下特点：低蛋白血症严重，故水肿明显；更容易出现高脂血症；由于心脏储备能力低，当水肿严重时常合并心衰；常合并各种感染、营养不良、急性肾衰、深部静脉血栓形成。,【诊断与鉴别诊断】
4、 诊断本病一般问题不大；若排除继发病因后即可诊断老年人原发性肾病综合征； 鉴别诊断的关键是要分清原发与继发，应特别注意以下几点： 老年人肾病综合征时，有糖尿病并不一定是糖尿病肾病；因为糖尿病肾病禁用激素；而糖尿病合并原发性肾病综合征时，在控制糖尿病基础上，使用激素常能使病情获得满意的控制。,老年人肾病综合征时，有乙肝并不一定是乙肝病毒相关性肾炎；若为乙肝病毒相关性肾炎，则不宜用激素或细胞毒药物；若为乙型肝炎病毒携带者合并原发性肾病综合征，在严密监控下慎重地使用激素或细胞毒药物，有可能使肾病综合征缓解；肾活检是二者鉴别的金标准。,【治疗】 一般治疗； 激素治疗 原则：剂量足；减量慢；疗程长； 其
5、他治疗 激素疗效不理想者，要具体情况具体分析，注意寻找原发病因和可能存在的并发症，检查治疗是否规范等。,老年人慢性肾炎,老年人慢性肾炎包括两种类型： 由青壮年时期发病的慢性肾炎延续而来；这类患者病情进展相对缓慢，预后较好；只要治疗恰当，能在很长时期内保持肾功能的稳定； 老年期新发生的慢性肾炎，该类型相对较少见；其进展速度快于前者，常很快进入慢性肾衰的尿毒症期；,老年人慢性肾炎的高血压发生率较高，应注意与原发性高血压肾小动脉硬化症区别；二者的鉴别要点是： 病史； 尿常规； 眼底； 贫血程度；,老年人慢性肾炎治疗原则 应以延缓残肾的毁损程度为主； 对轻中度蛋白尿者不宜使用过分强烈的治疗（如大剂量激
6、素、细胞毒药物等）；可给予VitE、双嘧达莫及中药等治疗；饮食清淡、水盐的摄入应具体情况具体而定，不可盲目低盐。,第七节 老年人水、电解质失衡,【概述】 肾脏在维持机体水、电解质平衡中起着关键作用； 老年人肾脏保留或排出水、电解质的能力均下降； 当老年人在较短时间内摄入过多水、盐，或者在较长时间内过分限制水、盐，则会出现水、电解质平衡紊乱； 某些应激因素可使老年人肾脏对水、电解质调节能力进一步下降。,【水代谢紊乱】 脱水 尽管老年人经常处于缺水状态，但有临床意义的缺水仅见于恶劣的自然环境条件（高温）或严重的系统疾病（呕吐、腹泻、发热等）所造成的严重水摄入不足和/或水排出增多； 根据血清钠和血浆
7、渗透压可将脱水分成：高渗性、低渗性、等渗性三类型；,由于老年人生理特点，不宜以皮肤弹性下降、黏膜干燥、眼球下陷作为诊断的主要指标； 观察指标：皮下静脉充盈度、眼压、心率、血压、血钠、血浆渗透压、血红蛋白浓度、血细胞比容、动态体重变化、尿量等对诊断有帮助； 补液的速度应适当控制；,水中毒 老年人水中毒仅见于输液过多或肾衰竭时； 除组织水肿等外，可有恶心、嗜睡、神志错乱、定向障碍、昏迷抽搐等表现；治疗：应调整输液的张力和总量； 对肾衰竭者应及时透析或滤过；,【钠代谢紊乱】 高钠血症（指血清钠145mmol/L） 常见于有病的老年人； 根据发生机制不同可分为： 缺水（即浓缩性高钠血症）； 缺水多于缺
8、钠（多见于应用高渗性溶液和袢利尿剂等）； 多钠（见于钠摄入过多而水摄入不足）； 水重新分布；,临床表现：症状发生缓慢，主要为意识模糊、定向障碍、嗜睡昏睡、肌张力增高、昏迷、惊厥等神经系症状； 诊断：有赖于血钠、血浆渗透压、血红蛋白浓度、血细胞比容、的测定； 治疗：包括对症治疗和病因治疗；补水降钠速度不宜过快；,低钠血症（血清钠135mmol/L） 根据血浆渗透压的高低，可将低钠血症分为：低张性低血钠（血浆渗透压降低）；高张性低血钠（血浆渗透压增高）；等张性低血钠（血浆渗透压正常）； 表现：缺乏特异性；当血清钠120mmol/L或血清钠降低过快时，出现恶心、乏力、痉挛、昏睡、谵妄、昏迷、严重者可
9、死亡。,治疗 低容量性低血钠者：鼓励进食，必要时少量补充等渗盐水； 高容量性低血钠者：适当限水、钠，同时改善心肝肾功能； 等容量性低血钠者：限制水； 等张性、高张性低血钠者：应停止或减少相应液体输注，治疗原发病；,【钾代谢紊乱】 高血钾症（血清钾5.5mmol/L） 可见于肾衰、脱水、低肾素低醛固酮血症（如糖尿病、LE、慢性肾小管间质疾病等）； 早期为非特异性表现（乏力）和神经系症状；发展下去则严重心律失常； 治疗：高渗碱液；糖和胰岛素；透析；若为低肾素低醛固酮血症，可试用皮质激素等；,低血钾症（血清钾3.5mmol/L) 老年人常见； 原因：摄入不足，胃肠道丢失，肾性丢失； 表现：乏力、淡漠、直立性低血压为早期表现；严重者肌无力甚至软瘫、心律失常、抑郁、痴呆等； 治疗：去除病因；口服或静脉给予补钾；鼓励进食富含钾的食物。,
