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1、第八章 妊娠合并症妇女的护理,妊娠合并症,定义：妊娠合并症系指妇女在非孕期患有内科、外科等疾病或潜在性疾病，在妊娠期使疾病进一步发作，诱至对母胎的危险。,心脏病 妊娠期糖尿病 妊 糖尿病 娠 糖尿病合并妊娠 合 急性病毒性肝炎 并 贫血 症 肺结核,第一节,心脏病,心脏病是严重的妊娠合并症之一， 我国发病率约为1.06，占孕妇死亡原因的第二位，是孕产妇死亡中非产科因素的首位。,风湿性心脏病 先天性心脏病(35%-50%) 心脏病类型 妊高征心脏病 心肌炎 围生期心肌病 贫血性心功不全,妊娠分娩对心脏病的影响,妊娠期： 1、母体循环血量增加3045（从孕6周开始，3234周达高峰）,心率增快,心
2、排出量增加 2、横膈上抬，诱至心脏向左上前移位3、大血管扭曲心脏负担增加,妊娠分娩对心脏病的影响 （分娩期）,屏气使肺循环压力增加 胎儿 阵发性宫缩 娩出前 腹压增大 回心血量增加心脏负担增加 心衰 胎儿娩出瞬间 腹压 脏器淤血回心血量突然减少， 心脏负担 胎盘娩出后 胎盘循环停止回心血量迅速增加心脏负担加重 心衰,妊娠分娩对心脏病的影响,产褥期： 产后3日内，由于子宫缩复使大量血液进入体循环，同时组织内原来潴留的液体也开始回到体循环，使循环血量再度增加，加重心脏负担，严重时可导致心力衰竭。 产褥期发热37.538，发至7天者，易患亚急性心内膜炎。,妊娠分娩对心脏病的影响,三个危险期： 1.妊
3、娠32-34周 2.分娩期 3.产后72小时内,心脏病对妊娠、分娩的影响,心脏病不影响受孕 心功能级可以允许妊娠，但易发生早产、流产、死胎，孕期及分娩期需加强母胎监护； 心功能级以上、肺动脉高压症、先心发绀型、严重心律失常、活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎均不允许妊娠。,心脏病对妊娠、分娩的影响,心脏病孕妇心功能状态良好者，母儿相对安全，多以剖宫产结束妊娠 不宜妊娠的心脏病患者受孕或心功能状态不良者流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息发生率增加，围生儿死亡率增高 心脏病药物对胎儿有潜在毒性反应 部分先天性心脏病具有较高遗传性,心脏病心功能分级,美国纽约心脏病协会 （N
4、YHA） 级：一般体力活动不受限制； 级：一般体力活动略受限制，休息时无自觉症状，但在日常体力活动或操作时即感疲劳、心悸、气急、呼吸困难或心绞痛； 级：一般体力活动显著受限制，休息时无不适，但从事少于日常体力活动或操作时，即引起上诉症状，或过去有心力衰竭史者； 级：不能从事任何活动，休息时仍有心力衰竭症状，体力活动后加重。,根据客观检查手段评估心脏病的严重程度,A级:无心血管病的客观依据 B级:客观检查表明属于轻度心血管病患者 C级:客观检查提示属于中度心血管病患者 D级:有严重心血管疾病表现的客观依据,早期心力衰竭的临床表现,妊娠合并心脏病的孕妇，若出现下列症状和体征，应考虑为早期心力衰竭：
5、 轻微活动后即有胸闷、气急及心悸； 休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分； 夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气； 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。,典型心力衰竭的临床表现,1）左心衰竭： 症状：程度不同的呼吸困难（劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，急性肺水肿）；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、心慌、头昏；少尿、肾功能损害症状（血尿素氮、肌酐升高）； 体征：肺部湿罗音；心脏体征（除心脏病固有体征外，尚有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律）。,典型心力衰竭的临床表现,2）右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主。 症状：消化道症状（腹胀、食欲不振、上腹部
6、胀痛、恶心、呕吐等）；劳力性呼吸困难； 体征：颈动脉征，肝大，下肢水肿，心脏体征（可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的返流性杂音）。 3）全心衰竭：以上临床表现同时存在。,心脏病诊断,病史体征 X线检查：全胸片示心界扩大， 心房室扩大 实验室检查 心电图检查：心律失常， ST段改变等 二维超声心动图检查：心脏 结构及瓣膜病变,处理原则,非孕期:确定能否妊娠,对不宜妊娠者,指导避孕 妊娠期: 不宜妊娠者 终止 可以妊娠者 加强孕期保健,预防心衰,控制感染,适时终止妊娠 分娩期:阴道分娩或剖宫产 产褥期:监测,预防感染,避孕指导,护理评估,1. 病史： 产科病史、非孕期心功能 孕期心功能，围产
7、期检查孕3234周为重点 注意诱发心衰的潜在因素：重度贫血、上感、妊高征、产后发热、产褥感染、乳胀、过度疲劳、心房颤动 孕妇对妊娠的适应情况：用药、营养及休息等）,护理评估,2.身心状态 心功能状态 体征：心脏有无扩大，瓣膜病变，心律 妊娠期 胎儿宫内生长及状态 分娩期 宫缩及产程进展情况 产褥期 产后出血及产褥感染的症状和体征 3.孕妇及家属的心态，社会支持系统,护理评估,3.诊断检查 X线检查 心电图检查 二维超声心动图检查 胎儿电子监护,可能的护理诊断及合作性问题,活动无耐力：与妊娠合并心脏病心功能差有关 如厕自理缺陷：与心功能不全需绝对卧床休息有关 潜在并发症：心力衰竭 焦虑：与担心自
8、己无法承担分娩压力有关 母乳喂养中断：与产妇心功能不良、不能耐受母乳喂养有关,预期目标,1. 孕产妇卧床期间生活需要得到满足 维持孕妇及胎儿良好的健康状态 3. 孕产妇不发生心力衰竭,护理要点,1. 加强孕早期筛查，不能胜任者及时终止妊娠； 2. 提高孕期保健质量，防心衰发生，100住院分娩 3. 仔细认真给予分娩期护理，保障母胎健康 4. 严防产褥期感染，心内膜炎发生。,非孕期护理措施,根据病人心脏病的类型、病变程度、心功能状况及是否手术矫治等因素，判断病人是否适宜妊娠。对不宜妊娠者，告诫病人采取有效的措施，严格避孕。,妊娠期护理措施,1. 定期产前检查：孕20周以前每2周1次，孕20周以后
9、每周1次 2. 防止心力衰竭的发生 （1）适当休息与活动 多睡眠，避免劳累 （2）合理营养二高二低一富 （3）积极预防诱发心功能衰竭的各种因素 （4）健康宣教与心理支持,妊娠期护理措施,2. 防止心力衰竭的发生 （5）提前入院待产：心功能级者，应于预产期提前12周提前入院待产，心功能级或以上者，应立即住院治疗，保证母婴安全,妊娠期护理措施,急性左心衰竭的紧急处理 （1）体位：坐位，双腿下垂 （2）吸氧：立即高流量加压吸氧 （3）吗啡：510mg静脉缓注 （4）快速利尿：呋塞米2040mg静注， （5）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明,妊娠期护理措施,3. 急性左心衰竭的紧急处理 （6）洋
10、地黄类药物：增强心肌收缩力、减慢心率 （7）氨茶碱：减轻支气管痉挛 （8）其他：四肢轮扎法,分娩期护理措施,1. 第一产程 （1）提供心理支持 （2）减轻不适感 （3）观察母儿情况 （4）严密观察产程进展情况 （5）预防感染,分娩期护理措施,2. 第二产程 （1）尽量缩短第二产程，避免产妇屏气用力，以减轻心脏负担 （2）密切观察母儿情况 （3）做好新生儿抢救的准备工作,分娩期护理措施,3. 第三产程 （1）腹部加沙袋压迫,以防腹压骤降引起心衰 （2）镇静、休息 （3）预防产后出血 （4）心理及情感支持，降低焦虑,产褥期护理措施,防止心力衰竭的发生 1. 保证充足的休息 2. 预防便秘 3. 预
11、防感染，特别是防止感染性心内膜炎的发生 4. 选择合适的喂养方式 5. 建议适宜的避孕措施 6. 根据病情，定期产后复查 7. 促进亲子关系建立,避免产后抑郁发生,结果评价,1、孕产妇平稳渡过妊娠期、分娩期和产褥早期，维持最佳的心功能状态 2、孕产妇及家人能够描述早期心力衰竭的症状并能够积极配合 3、出院前孕产妇及家人示范正确的母乳喂养或人工喂养方法，婴儿状态良好,第二节,糖尿病 (diabetes mellitus),糖尿病的定义,糖尿病（diabetes mellitus）是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起糖、脂肪和蛋白质代谢异常。
12、久病可引起眼、肾、神经、血管、心脏等组织的慢性进行性病变，导致功能缺陷及衰竭。,糖尿病合并妊娠,在原有糖尿病基础上合并妊娠或者妊娠前为隐形糖尿病，妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病者，20。,妊娠期糖尿病,妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常，不论是否需要用胰岛素治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可诊断为妊娠期糖尿病。占妊娠合并糖尿病总数的80以上，占总妊娠数的15。,妊娠、分娩对糖尿病的影响,1、低血糖及肾糖阈下降 （1）正常妊娠时 ：葡萄糖需要量增加，葡萄糖利用增加，导致孕妇空腹血糖偏低。 肾血
13、流量及肾小球滤过率增加,肾小管对葡萄糖的再吸收不能相应增加，使肾糖阈降低。 （2）分娩过程中：子宫收缩时大量消耗糖原，产妇进食减少，容易发生低血糖。 （3）胎盘娩出后：抗胰岛素物质减少，内分泌激素逐渐恢复正，如未及时调整胰岛素用量，易导致产妇低血糖。,妊娠、分娩对糖尿病的影响,2、胰岛素需要量增加和糖耐量减低 血容量增加使胰岛素相对不足；胎盘分泌的激素抗胰岛素作用；胎盘胰岛素酶加快胰岛素降解，降低胰岛素受体功能，使胰岛素需要量增加。 人胎盘生乳素使孕妇对胰岛素的敏感性降低，从而降低糖耐量。 3、酮症酸中毒 孕妇体内激素水平变化,导致脂解作用增强,酮体生成增加,低血糖可导致脂解作用进一步增强,极
14、易发生酮症酸中毒,糖尿病对妊娠、分娩的影响,（一）对孕妇的影响 受孕率降低，不孕症发生率约为2% 流产率可高达15%30% 3. 羊水过多发生率增加 4. 妊高征发生率增加为正常妇女35倍 5. 孕产妇泌尿生殖系统感染机会增加 6. 因巨大儿发生率高，故手术产、产伤及产后出血率相应增加,糖尿病对妊娠的影响,（二）对胎儿的影响 1. 巨大儿发生率增加，高达2542 畸形胎儿发生率增加，约为68，是非糖尿病妊娠妇女的3倍 早产发生率增加为10%25% 4. 胎儿生长受限、围生期死亡率增加 死胎死产,糖尿病对妊娠的影响,(三)对新生儿的影响 1、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 胎儿胰岛素分泌增加，使
15、其肺表面活性物质产生及分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟 2、新生儿低血糖,处理原则,有严重心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者不宜妊娠 可以妊娠者:尽可能把血糖控制在正常范围 1、饮食控制 2、胰岛素治疗 3、监护 4、适时终止妊娠,护理评估,（一）病史 （二）身心状况 1. 症状与体征：“三多一少”症状（即多饮、多食、多尿、体重下降），皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒等，视力模糊； 2. 为了评估病情的严重程度，常用White的关于妊娠合并糖尿病的分类方法； 3. 心理社会评估,糖尿病合并妊娠的分期,A级:妊娠期出现或发现的糖尿病 B级:显性糖尿病,20岁以后发病,病程10年 C级:发病年龄在
16、1019岁,或病程达1019年 D级:10岁以前发病,或病程20年,或合并单纯性视网膜病 F级:糖尿病性肾病 R级:眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血 H级:冠状动脉硬化性心脏病 T级:有肾移植史,诊断检查,1. 血糖测定：两次空腹血糖5.8mmol/L（105mg/dl）； 2. 50g葡萄糖耐量试验：妊娠2428周时，将50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完。如服糖后1小时血糖7.8mmol/L（140mg/dl），应进一步做标准的75g葡萄糖耐量试验；,诊断检查,3. 75g葡萄糖耐量试验：禁食12小时后，口服葡萄糖75g，测空腹及服糖后1、2、3小时四个时点的血糖，血糖的正常值为5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L，若其中有任何两项超过正常值，即可诊
