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1、十项操作一、口鼻吸痰法操作规程【评估】病人年龄病情、意识、治疗等情况。有无将呼吸道分泌物排出的能力(嘱病人咳嗽)。病人心理状态、合作程度。【准备】护士：着装整洁，仪表端庄。物品：电动吸引器或中心吸引器，吸引管，试管(内盛有O5优氯消毒液，置于床头栏处，可消毒吸引)，一次性使用吸痰管(内含无菌手套一只，消毒无菌润滑吸痰管一根)，听诊器，手消，电筒，护理记录单，卫生纸，医用垃圾袋，必要时备(压舌板，开口器，舌钳，口咽通气管，鼻咽通气管，电源插线板等)。环境：整洁，安静，安全。体位：平卧位。【方法】洗手(七步洗手法，洗手过肘)，戴口罩备齐用物携至床旁再次核对，解释吸痰前给予纯氧或高流量吸氧12分钟检
2、查病人口腔，鼻腔，取下活动义齿将病人位置摆好，头转向操作者一侧手消检查吸痰管，撕开开口处，取出无菌手套接通电源，打开开关，检查吸引器并调节负压先吸口腔，再吸鼻腔(吸痰管一用一换)，手法：左右旋转，向上提拉，如遇阻力，退后1cm吸痰完毕，断开吸痰管，擦净病人脸部分泌物取下吸痰管放入医疗垃圾袋，将吸痰的接管插入盛有消毒液的试管中浸泡再次给予纯氧或高流量吸氧1-2分钟手消评价整理用物手消观察，记录【评价】1严格执行无菌操作原则，插管动作轻柔，准确，敏捷。2病人呼吸道分泌物及时吸出，气道通畅，听诊双肺呼吸音清，呼吸功能改善，SpO2上升，缺氧症状得以缓解。3病人愿意配合，有安全感，痛苦减轻，康复信心增
3、强。4呼吸道未发生机械性损伤。【注意事项】1吸痰前后应给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3-5分钟，待SpO2上升后再吸。2一根吸痰管只能使用一次。3患者痰稠，可以配合翻身叩背、雾化吸入。4患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。5观察患者痰液性状、颜色、量。【理论提问】1吸痰法的适应症?答：(1)年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有咳嗽者；(2)气管切开病人；(3)气管插管病人。2吸痰法的目的?答清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，增加肺的通气功能。二、气管切开伤口护理操作规程【评估】1患者：病情、意识
4、状态、合作程度、气管切开时间、呼吸、血氧饱和度、痰液粘度和痰量。2伤口：有无渗血、红肿及周围组织有无皮下气肿。3环境：环境清洁，温湿度适宜，无人员走动。【准备】护士：仪表端庄，服装整洁；洗手，戴口罩。物品：治疗车、手消、病历夹、护理记录单、治疗盘，治疗巾、气管切药包(弯盘，纱布、两把平镊)、弯盘(两把平镊)、无菌开口纱无菌持物钳及缸、酒精棉球缸和盐水棉球缸、无菌有盖缸(备消毒内套管)、听诊器，一次性吸痰管、污物桶。环境：环境清洁，无人员走动。体位：平卧后仰位、半坐卧位。【方法】核对医嘱先评估患者后洗手，戴口罩准备用物携用物至床旁，核对患者，解释充分暴露切口处手消取治疗巾铺于患者头颈侧弯盘放于治
5、疗巾上带手套取下患者切口敷料、取出内套管放于弯盘内(另行消毒)持无菌平镊夹取酒精棉球，绕切口依次上下环形消毒周围皮肤和两侧系带、一次一个棉球，擦洗直径大于8cm换生理盐水棉球擦拭套管托盘内部皮肤及托盘外部，依次上下环形擦拭，一次一个棉球打开弯盘用平镊夹取无菌开口纱放于弯盘内按无菌方法放置气管内导管放置开口纱于切口处将无菌纱布覆盖于气管切口处，纱布两端可嵌于系带内用生理盐水棉球浸湿纱布中心部分再次评估患者情况手消收拾用物整理床单元手消记录护理单告知患者注意事项确认患者呼吸平稳，无其他需要后离开病房按清洁消毒原则处置用物。【评价】1严格遵守无菌操作原则。2保持气道通畅，切口处清洁干燥，导管和敷料固
6、定稳妥。.3操作过程中注意观察患者生命体征变化，与患者沟通恰当。4操作方法正确，熟练，动作轻巧，患者安全，舒适。【注意事项】1评估患者气道是否有痰鸣音，若有痰鸣音则需要吸痰，吸痰时应遵守无菌操作原则和吸痰的注意事项。2消毒时遵循无菌操作原则，同一棉球不得反复擦拭，一次一个棉球，绕切口环行擦拭，擦拭直径大于8厘米，注意棉球干湿度。3安置开口纱时，不能过度牵拉托盘及系带以免造成患者不舒适或气管套管脱出。4气管口覆盖纱布应为24层，并保持一定温湿度，如有明显污染立即更换。【理论提问】1气管切开切口的消毒顺序是什么?应遵循什么原则?应遵循无菌操作原则。先用酒精棉球绕气管切口依次上下环形消毒周皮肤和两侧
7、系带，擦洗直径大于8cm；再用生理盐水棉球擦拭套管托盘内部皮肤及托盘外部，依次上下环形擦拭，一次一个棉球，擦洗中注意棉球不得反复来回使用，以免影响消毒效果。2气管切开常见并发症有哪些?窒息、呼吸困难、出血、气胸、环状软骨损伤、皮下气肿、气管套管脱出、气管导管阻塞、气管食管瘘等。3气管切开护理的目的?通过负压吸引和无菌换药技术，从而保证气管切口处清洁干燥；预防切口感染；保持患者气道通畅和舒适。4如果气管切开处分泌物较多应该如何处理?应立即吸痰，更换敷料。三、徒手心肺复苏操作规程(2010心肺复苏指南)【评估】1确认环境是否安全。2事发现场，排除障碍物。3判断病人无反应且没有呼吸或不能正常呼吸(仅
8、仅是喘息)。4判断病人无颈动脉搏动。5评估病人体位，置病人于复苏体位【准备】1护士：着装整齐，沉着稳重，动作迅速。2用物：根据事发现场情况准备，就地取材。3环境：置病人于安全环境，便于操作。4体位：仰卧于地面或硬板上。【方法】确认环境是否安全事发现场，排除障碍物判断病人意识同时快速检查呼吸病人无反应且没有呼吸或不能正常呼吸术者位于病人右侧，将病人置于复苏体位：注意保护病人颈部，将病人仰卧于地面或硬板上，解开衣服、腰带，暴露胸部判定有无颈动脉搏动：食、中指置于相当于男性喉结旁两横指处，持续判断时间510秒确定胸外按压部位：胸骨中下l3处。男性为双侧乳头连线中点，女性为胸骨下切迹上两横指双手重叠，
9、十指相扣，手指离开胸壁双肘关节伸直，利用上身重量垂直、快速有力下压，用力均匀，放松时掌跟应紧贴胸壁，并应使胸廓完全回弹、按压与放松时间相等；按压次数：30次；按压频率100次分；按压深度5厘米开放气道，仰头抬颏，清除口、鼻腔分泌物及异物(包括假牙)人工呼吸：口对口或口对鼻吹气2次(捏鼻翼，口包严)，1-2秒次；吹气量应见胸廓明显起伏，吹气间隙松开鼻翼重复心脏按压人工呼吸，按压通气比率为30：2做完5个30：2(2分钟)循环后再次判断有无颈动脉搏动，若无，继续心肺复苏。若已恢复，进行进一步生命支持。【评价】1操作熟练，动作轻重适宜，部位准确。2操作过程中病人无损伤。3操作过程中注意观察病人意识情
10、况、面色，胸廓有无起伏。【注意事项】1评估环境，确保环境安全。2病人需平躺在地板或硬板上，摆放复苏体位，病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。3判断病人有无反应且没有呼吸或不能正常呼吸，判断颈动脉搏动。判断时间510秒。4按压部位必须准确，胸骨中下13段(双乳头连线中点)，避免压在剑突上。【理论提问】l、心肺复苏有效的指征有哪些?答：能扪及颈动脉搏动；自主呼吸恢复；面色由紫绀转为红润；瞳孔由大变小：有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现四、简易人工呼吸器使用技术操作规程【评估】1掌握简易人工呼吸器使用目的、方法，注意事项。2患者年龄、病情、体位意识状态、配合程度。3患者呼吸及缺氧状况、呼吸
11、频率、节律、深浅度、呼吸道是否通畅，有无活动义齿等。4简易人工呼吸器的完好性与环境清洁安全，无有害气体。【准备】护士：着装整洁，清洁手。物品：简易人工呼吸器、氧气装置、手消、清洁小方纱、护理记录单，物品应处于应急状态，完好率100。环境：清洁、安全、空气流通，无有毒气体。体位：仰卧位，去枕，头后仰。【方法】听到抢救呼叫携用物至床旁呼唤姓名判断呼吸解开患者衣领衣扣及裤腰同时告知患者及家属头侧向一侧清理呼吸道及口腔内分泌物、呕吐物取下活动义齿取仰卧位将枕头垫子患者肩下，抬起下颌检查简易人工呼吸器的性能连接面罩呼吸气囊及氧气调节氧流量510升分(氧浓度40-60)一手握住呼吸器活瓣处用“CE手法将面
12、罩置于患者口鼻部并用拇指与示指紧扣面罩，以保持密合其它手指托下颌一手挤压呼吸囊放松有节律地反复进行(频率16-20次分，注入空(氧)气5001000ml，呼吸比为l：1.5l：1.8)观察患者缺氧情况及胸廓起伏情况遵医嘱停用取下简易呼吸器擦净患者面部整理衣裤及床单位协助患者取舒适体位告知安慰患者及家属手消记录。整理用物：面罩、球囊清洗后用75乙醇消毒吹干备用(如为传染病患者，应将各组合配件拆开经消毒液浸泡清洁水冲净消毒液后吹干装好备用)洗手记录。【评价】l患者体位适宜，呼吸道通畅。2面罩紧扣口鼻，不漏气。3挤压呼吸囊节律、频率规范。4与患者及家属沟通好。【注意事项】1使用简易人工呼吸器前必须清
13、除呼吸道异物及分泌物。2观察患者胸廓起伏是否与挤压频率一致。3观察患者面部与嘴唇发绀是否有变化。4安有储气袋时要注意袋体是否充满或扁平。5勿在有毒气体环境中使用。6简易人工呼吸器属抢救物品，保证性能完好，完好率100处于应急状态。【理论提问】1挤压呼吸气囊的频率是多少?答：频率16-20次分，注入空(氧)气500一1000ml。五、皮下注射技术操作规程【评估】1.了解药物的浓度、剂量、目的：2.患者身体状况、意识、配合情况，有无药物过敏史；对酒精和冷刺激是否过敏。3患者注射部位的皮肤情况，有无硬结等。4糖尿病患者注射胰岛素前要了解血糖及饮食进餐情况。【准备】护士：着装整洁，洗手，戴口罩。环境：
14、清洁、安全，光线适宜。物品：按医嘱备药、无菌弯盘或即刻针盘、根据评估选择适宜的注射器及针头、安尔碘、瓶口贴、棉签、手消液、污物缸、锐器盒、护理记录单、治疗车。预防接种时备01盐酸肾上腺素。体位：舒适体位，保暖，选腹部等注射部位时保护隐私。【方法】处理查对医嘱评估告知患者根据医嘱备药检查药液(药名、浓度、剂量、失效期、质量)消毒安瓿(手掰开)或密闭药瓶瓶塞抽吸药液抽取后注射器放置于无菌弯盘或即刻针盘内携用物至床旁查对患者床头卡、手腕带等呼唤姓名并告知注射目的药物名称配合方法，必要时遮挡患者协助患者取舒适体位根据情况可选择上臂三角肌下缘、上臂外侧、腹部、后背、大腿外侧等部位观察局部皮肤及注射部位有无硬结安尔碘消毒(进针点为圆心，直
