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1、聊聊肛肠麻醉那点事儿,2016.8.20,基础知识介绍,麻醉方式:,1、局部麻醉: 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域麻醉 神经阻滞 2、椎管内麻醉:蛛网膜下腔阻滞(腰麻) 硬膜外腔阻滞(硬膜外麻醉) 腰硬联合麻醉 骶管阻滞 3、全身麻醉: 吸入全身麻醉 静脉全身麻醉 静吸复合麻醉 4、复合麻醉 5、基础麻醉,局麻,部位麻醉 患者清醒状态,麻药用于身体局部,机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断,运动神经传导保持完好。 阻滞完全可逆,不产生任何组织损害 优点:操作简便、安全、并发症少、对患者生理功能影响小、恢复快 缺点:组织范围有限、肌肉松弛度差、注射时疼痛,局麻具体方法,1.表面麻醉 局麻药与黏
2、膜接触 阻滞浅表神经末梢 难以达到上皮下的痛觉感受器,仅能解除黏膜产生的不适 角膜、鼻腔、咽喉、气管及支气管的表面麻醉,2.局部浸润麻醉 沿手术切口线分层注射,阻滞神经末梢 针斜面紧贴皮肤,进入皮内推药,桔皮样皮丘,皮丘刺入,分层注药,加压,张力性浸润,与神经末梢广泛接触 进针应慢,改变针方向时,先退至皮下,避免针干弯曲或折断 每次注药前应抽吸 注意极量,防局麻药毒性反应 感染及癌肿部位不宜局麻,3.区域阻滞 手术区,四周和底部注药,阻滞手术区神经干和神经末梢 包围注射,基底部 操作要点与局部浸润法相同,避免穿刺病理组织 优点:适用门诊小手术,身体情况差者或高龄者,4.神经及神经丛阻滞 颈神经
3、丛阻滞 臂神经丛阻滞 上肢神经阻滞:正中神经阻滞、尺神经阻滞和桡神经阻滞 下肢神经阻滞:腰骶神经丛阻滞、坐骨神经阻滞,椎管内麻醉,麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔,脊神经根支配的区域产生麻醉 根据位置,分蛛网膜下腔麻醉(腰麻)、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉和骶管阻滞。 神经阻滞顺序: 交感神经冷温识别觉钝锐痛觉触觉运动神经(肌松)本体感觉 患者麻醉后通常会先感到下肢或臀部等发热感、麻木感、痛觉消失、运动消失至本体感觉消失(即感觉不到下肢存在),对机体影响,(1)心血管系统:小A扩张外周血管阻力 静脉扩张静脉容量回心血量心排出量 Bp (2)呼吸系统:肋间肌麻痹肺通气功能膈神经也阻滞严重通气不足或呼吸停
4、止 (3)消化系统:交感神经 ,迷走神经相对 ,胃肠蠕动 恶心呕吐 (4)泌尿系统:腰骶段的交感神经 ,尿道括约肌 ,而逼尿肌 尿潴留,并发证,1.头痛 常见并发症,麻醉作用消失后624h出现 2.尿潴留 膀胱神经恢复晚引起 下腹部手术刺激 会阴及肛门手术疼痛 患者卧床不习惯卧位排尿 严重者导尿治疗 3.下肢瘫痪 少见,粘连性蛛网膜炎造成,治疗效果差 4.马尾神经综合征 下肢感觉运动长时间无法恢复,大便失禁,尿道括约肌麻痹 神经系统检查见骶神经受累 5.神经根损伤 电击样痛向单侧肢体传导 表现为受损神经支配区域疼痛、麻木感 一般2周内多缓解或消失,但麻木感遗留数月,全身麻醉:,麻醉药在体内产生
5、中枢神经系统的暂时抑制 产生神志消失、遗忘、全身痛觉消失、骨骼肌松弛和反射抑制 对中枢神经系统抑制的程度与血液内药物浓度有关,并且可以控制和调节,抑制完全可逆,当药物被代谢或从体内排出后,患者的神志及各种反射逐渐恢复。,氯胺酮:“分离麻醉”其麻醉状态与方式和传统全麻有很大区别。它选择性阻断痛觉冲动向丘脑和皮质传导,作用部位在丘脑,而不抑制整个中枢,兴奋大脑边缘叶 适用于14岁以下小儿手术,每千克体重5mg 不良反应:恶心呕吐、听视幻觉、恶梦等 异丙酚:起效快、维持时间短、麻醉深度易调节、停药清醒快、苏醒质量高 肛肠外科手术,极度敏感紧张者尤其伴有颅压、眼压高者特别适用,全麻并发症,1.反流误吸
6、和吸入性肺炎:全麻患者死亡的重要原因之一 (1)减少胃内容量和提高胃液pH (2)降低胃内压,使其低于食管下端括约肌阻力 (3)保护气道,支气管冲洗、纠正低氧血症、激素、气管镜检查、抗生素 术前禁食水,通常禁食68小时,禁饮4小时,小儿可以控制在2小时 术中备吸引器吸痰管 2. 恶心与呕吐:发生率为20%30%,既往有相关病史、女性和吸入麻醉相对发生率高 药物:丁酰苯类、吩噻嗪类、胃动力性药、抗胆碱能药、抗组胺药、5-羟色胺拮抗剂 3.低氧血症、通气不足:舌后坠 头后仰提下颌,地包天,鼻咽口咽通气道,4.高血压:疼痛、低氧高碳酸血症、术中补液超荷、升压药应用不当、吸痰刺激、其他如术后寒战,尿潴
7、留膀胱高度膨胀 5.脑血管意外: 缺血性卒中(先前多存有脑血管病,脑血管供血不足) 出血性卒中(脑实质性出血和蛛网膜下腔出血) 6.恶性高热:家族遗传性亚临床肌病1/5万 吸入药去极化肌松药数小时触发 突发快速心律失常、体温急剧升高达4546、肌僵直、严重缺氧、酸中毒、高碳酸血症、高钾血症 多数患者在数小时内死于顽固性心律失常和循环衰竭 丹曲洛林,局麻药分类,1.根据分子结构 酯类:普鲁卡因、丁卡因 酰胺类:利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 2.根据时效的长短 短效:普鲁卡因45m 中效:利多卡因1-2h 长效:布比卡因、罗哌卡因5-7h,特点,普鲁卡因:毒性最小,穿透力差,1000mg 利多卡因
8、:性能稳定、起效快、扩散穿透力强、治疗室性心律失常 400mg 布比卡因:起效快、时间长、感觉和运动分离、心脏毒性明显,一旦 发生,难以复苏,200mg 罗哌卡因:新型长效酰胺类、优于布比,感觉运动更分离,心脏毒性小,血管收缩无需肾上腺素,对子宫胎盘无影响,肛肠科患者的麻醉,患者特点,长期 病痛折磨 焦虑紧张 抑郁 手术方案 术式 微创 术后疼痛 肛门功能恢复 部位隐私,时间线学习,筛查病人 1、健康史及相关因素:现病史、既往史、家族史、过敏史、用药史、手术麻醉史 2、身体状况:局部、全身、辅助检查 心 肺 3、心理和社会支持状况,术前准备 1、基础生命体征调节 2、禁食水 3、肠道、皮肤 4
9、、术前用药 解除焦虑恐惧,使病人情绪稳定合作 减少某些麻醉药的副作用,如呼吸道分泌物增加 缓解术前疼痛,术中(两大生命通道),1.BP 给药15-30m, T4,面色苍白,躁动,恶心呕吐 麻黄碱、阿托品、多巴胺、肾上腺素 2.呼吸抑制 胸式呼吸腹式呼吸、“三凹征”、不能发声、紫绀 辅助呼吸、抬头提下颌、简易呼吸器 3.“全脊麻” 血压骤降、心脏停搏、呼吸停止 CBA、气管插管,术毕,体位改变:BP 40 返回病房: 监护 保暖 去枕卧床6h 补液(静脉、消化道),蛛网膜下隙组织机制,脑脊液:120-150ml 其中:60-70ml脑室 35-40ml颅蛛网膜下 20-35ml脊蛛网膜下 液压:
10、 平卧 100mmHg 坐位 200-300mmHg 侧卧 70-170mmHg 且随静脉压而,腰麻后头疼,症状 枕、顶钝痛,头部发沉,肩颈僵直,四肢轻度无力 偶伴视觉改变(0.4%)和听觉失衡(0.4%) 发病率 最常见 13-18 年轻 女性 产妇 6-12h,多数72h后 75病例4d后消失,10持续1w,个别:1-5个月 主要原因 1.脑脊液经穿刺孔漏出,针头直径与发生率正相关 2.颅内血管扩张 3.药物:利多布比丁普鲁 罗哌,预防,1.细针(25、26号)平行硬脊膜纤维、侧入、体位略弯曲 2.消毒后,无菌纱布擦干,严格无菌 3.患者手术日输液量2500ml,术中杜绝低血压 4.仰卧位
11、6-8h 处理 1.卧床2-3d 2.每日液量2500-4000ml(低渗盐水佳)并镇静镇痛 3.严重者硬膜外填充疗法 生理盐水20ml 自体血10ml,10s内,平卧1h,97.5立竿见影,护理知识点,窒息:,全麻时,病人意识消失、吞咽和咳嗽反射丧失、喷门松弛,若胃内容物较多且未及时吸除时易发生胃内容物返流、呕吐误吸而引起窒息。,窒息护理点:,1、完善术前胃肠道准备:成人择期手术前常规禁食6小 时、禁饮4小时;小儿择期手术 前常规禁食(奶) 2-4小时、禁水2小时,以保证胃排空。 2、体位:麻醉胃清醒时取平卧位,头偏向一侧;麻 醉清醒后,若无禁忌,可取斜坡卧位。 3、清理口腔:一旦病人发生呕
12、吐,立即清理口腔等处的 呕吐物,以免因口腔内残存物造成误吸 4、准备麻醉物品和急救物品 5、加强观察,呼吸道梗阻:,常因舌后坠、口腔分泌物或异物、喉头水肿等引起,表现为呼吸困难。护理上应注意 密切观察病人有无舌后坠、口腔分泌物积聚、发绀或呼吸困难征象 对舌后坠者应托起其下颌、将其头后仰,置入口咽或鼻咽通气管 清除咽部分泌物和异物,解除梗阻,呼吸抑制:,腰麻时轻比重药液在椎管内扩散迅速广泛时,麻醉平面难以控制,有发生麻醉平面过高的危险,因此,穿刺注药后,护士应在麻醉医师的指导下及时、准确的调整手术床的位置和角度。如果患者出现咳嗽无力或呼吸困难,应立即给予面罩吸氧。,寒战:,由于麻醉和手术的原因,部分患者术中会出现低体温,寒战是其直接表现。因此,手术室的温度维持在24-26,麻醉穿刺后应注意保暖,使用冷的输液剂及冲洗液时应加温。若出现寒战,静脉给予杜冷丁或曲马多可缓解症状。,谢 谢!,