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1、聊聊肛肠麻醉那点事儿,2016.8.20,基础知识介绍,麻醉方式：,1、局部麻醉： 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域麻醉 神经阻滞 2、椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 硬膜外腔阻滞（硬膜外麻醉） 腰硬联合麻醉 骶管阻滞 3、全身麻醉： 吸入全身麻醉 静脉全身麻醉 静吸复合麻醉 4、复合麻醉 5、基础麻醉,局麻,部位麻醉 患者清醒状态，麻药用于身体局部，机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好。 阻滞完全可逆，不产生任何组织损害 优点：操作简便、安全、并发症少、对患者生理功能影响小、恢复快 缺点：组织范围有限、肌肉松弛度差、注射时疼痛,局麻具体方法,1.表面麻醉 局麻药与黏
2、膜接触 阻滞浅表神经末梢 难以达到上皮下的痛觉感受器,仅能解除黏膜产生的不适 角膜、鼻腔、咽喉、气管及支气管的表面麻醉,2.局部浸润麻醉 沿手术切口线分层注射，阻滞神经末梢 针斜面紧贴皮肤，进入皮内推药，桔皮样皮丘，皮丘刺入，分层注药，加压，张力性浸润，与神经末梢广泛接触 进针应慢，改变针方向时，先退至皮下，避免针干弯曲或折断 每次注药前应抽吸 注意极量，防局麻药毒性反应 感染及癌肿部位不宜局麻,3.区域阻滞 手术区，四周和底部注药，阻滞手术区神经干和神经末梢 包围注射，基底部 操作要点与局部浸润法相同，避免穿刺病理组织 优点：适用门诊小手术，身体情况差者或高龄者,4.神经及神经丛阻滞 颈神经
3、丛阻滞 臂神经丛阻滞 上肢神经阻滞：正中神经阻滞、尺神经阻滞和桡神经阻滞 下肢神经阻滞：腰骶神经丛阻滞、坐骨神经阻滞,椎管内麻醉,麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根支配的区域产生麻醉 根据位置，分蛛网膜下腔麻醉（腰麻）、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉和骶管阻滞。 神经阻滞顺序： 交感神经冷温识别觉钝锐痛觉触觉运动神经（肌松）本体感觉 患者麻醉后通常会先感到下肢或臀部等发热感、麻木感、痛觉消失、运动消失至本体感觉消失（即感觉不到下肢存在）,对机体影响,（1）心血管系统：小A扩张外周血管阻力 静脉扩张静脉容量回心血量心排出量 Bp （2）呼吸系统：肋间肌麻痹肺通气功能膈神经也阻滞严重通气不足或呼吸停
4、止 （3）消化系统：交感神经 ，迷走神经相对 ，胃肠蠕动 恶心呕吐 （4）泌尿系统：腰骶段的交感神经 ，尿道括约肌 ，而逼尿肌 尿潴留,并发证,1.头痛 常见并发症，麻醉作用消失后624h出现 2.尿潴留 膀胱神经恢复晚引起 下腹部手术刺激 会阴及肛门手术疼痛 患者卧床不习惯卧位排尿 严重者导尿治疗 3.下肢瘫痪 少见，粘连性蛛网膜炎造成，治疗效果差 4.马尾神经综合征 下肢感觉运动长时间无法恢复，大便失禁，尿道括约肌麻痹 神经系统检查见骶神经受累 5.神经根损伤 电击样痛向单侧肢体传导 表现为受损神经支配区域疼痛、麻木感 一般2周内多缓解或消失，但麻木感遗留数月,全身麻醉：,麻醉药在体内产生
5、中枢神经系统的暂时抑制 产生神志消失、遗忘、全身痛觉消失、骨骼肌松弛和反射抑制 对中枢神经系统抑制的程度与血液内药物浓度有关，并且可以控制和调节，抑制完全可逆，当药物被代谢或从体内排出后，患者的神志及各种反射逐渐恢复。,氯胺酮：“分离麻醉”其麻醉状态与方式和传统全麻有很大区别。它选择性阻断痛觉冲动向丘脑和皮质传导，作用部位在丘脑，而不抑制整个中枢，兴奋大脑边缘叶 适用于14岁以下小儿手术，每千克体重5mg 不良反应：恶心呕吐、听视幻觉、恶梦等 异丙酚：起效快、维持时间短、麻醉深度易调节、停药清醒快、苏醒质量高 肛肠外科手术，极度敏感紧张者尤其伴有颅压、眼压高者特别适用,全麻并发症,1.反流误吸
6、和吸入性肺炎：全麻患者死亡的重要原因之一 （1）减少胃内容量和提高胃液pH （2）降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力 （3）保护气道，支气管冲洗、纠正低氧血症、激素、气管镜检查、抗生素 术前禁食水，通常禁食68小时，禁饮4小时，小儿可以控制在2小时 术中备吸引器吸痰管 2. 恶心与呕吐：发生率为20%30%，既往有相关病史、女性和吸入麻醉相对发生率高 药物：丁酰苯类、吩噻嗪类、胃动力性药、抗胆碱能药、抗组胺药、5-羟色胺拮抗剂 3.低氧血症、通气不足：舌后坠 头后仰提下颌，地包天，鼻咽口咽通气道,4.高血压：疼痛、低氧高碳酸血症、术中补液超荷、升压药应用不当、吸痰刺激、其他如术后寒战，尿潴
7、留膀胱高度膨胀 5.脑血管意外： 缺血性卒中（先前多存有脑血管病，脑血管供血不足） 出血性卒中（脑实质性出血和蛛网膜下腔出血） 6.恶性高热：家族遗传性亚临床肌病1/5万 吸入药去极化肌松药数小时触发 突发快速心律失常、体温急剧升高达4546、肌僵直、严重缺氧、酸中毒、高碳酸血症、高钾血症 多数患者在数小时内死于顽固性心律失常和循环衰竭 丹曲洛林,局麻药分类,1.根据分子结构 酯类：普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因 2.根据时效的长短 短效：普鲁卡因45m 中效：利多卡因1-2h 长效：布比卡因、罗哌卡因5-7h,特点,普鲁卡因：毒性最小，穿透力差，1000mg 利多卡因
8、：性能稳定、起效快、扩散穿透力强、治疗室性心律失常 400mg 布比卡因：起效快、时间长、感觉和运动分离、心脏毒性明显，一旦 发生，难以复苏,200mg 罗哌卡因：新型长效酰胺类、优于布比，感觉运动更分离，心脏毒性小，血管收缩无需肾上腺素，对子宫胎盘无影响,肛肠科患者的麻醉,患者特点,长期 病痛折磨 焦虑紧张 抑郁 手术方案 术式 微创 术后疼痛 肛门功能恢复 部位隐私,时间线学习,筛查病人 1、健康史及相关因素：现病史、既往史、家族史、过敏史、用药史、手术麻醉史 2、身体状况：局部、全身、辅助检查 心 肺 3、心理和社会支持状况,术前准备 1、基础生命体征调节 2、禁食水 3、肠道、皮肤 4
9、、术前用药 解除焦虑恐惧，使病人情绪稳定合作 减少某些麻醉药的副作用，如呼吸道分泌物增加 缓解术前疼痛,术中（两大生命通道）,1.BP 给药15-30m， T4，面色苍白，躁动，恶心呕吐 麻黄碱、阿托品、多巴胺、肾上腺素 2.呼吸抑制 胸式呼吸腹式呼吸、“三凹征”、不能发声、紫绀 辅助呼吸、抬头提下颌、简易呼吸器 3.“全脊麻” 血压骤降、心脏停搏、呼吸停止 CBA、气管插管,术毕,体位改变：BP 40 返回病房： 监护 保暖 去枕卧床6h 补液（静脉、消化道）,蛛网膜下隙组织机制,脑脊液：120-150ml 其中：60-70ml脑室 35-40ml颅蛛网膜下 20-35ml脊蛛网膜下 液压：
10、 平卧 100mmHg 坐位 200-300mmHg 侧卧 70-170mmHg 且随静脉压而,腰麻后头疼,症状 枕、顶钝痛，头部发沉，肩颈僵直，四肢轻度无力 偶伴视觉改变（0.4%）和听觉失衡（0.4%） 发病率 最常见 13-18 年轻 女性 产妇 6-12h，多数72h后 75病例4d后消失，10持续1w，个别：1-5个月 主要原因 1.脑脊液经穿刺孔漏出，针头直径与发生率正相关 2.颅内血管扩张 3.药物：利多布比丁普鲁 罗哌,预防,1.细针（25、26号）平行硬脊膜纤维、侧入、体位略弯曲 2.消毒后，无菌纱布擦干，严格无菌 3.患者手术日输液量2500ml，术中杜绝低血压 4.仰卧位
11、6-8h 处理 1.卧床2-3d 2.每日液量2500-4000ml（低渗盐水佳）并镇静镇痛 3.严重者硬膜外填充疗法 生理盐水20ml 自体血10ml，10s内，平卧1h，97.5立竿见影,护理知识点,窒息：,全麻时，病人意识消失、吞咽和咳嗽反射丧失、喷门松弛，若胃内容物较多且未及时吸除时易发生胃内容物返流、呕吐误吸而引起窒息。,窒息护理点：,1、完善术前胃肠道准备：成人择期手术前常规禁食6小 时、禁饮4小时；小儿择期手术 前常规禁食（奶） 2-4小时、禁水2小时，以保证胃排空。 2、体位：麻醉胃清醒时取平卧位，头偏向一侧；麻 醉清醒后，若无禁忌，可取斜坡卧位。 3、清理口腔：一旦病人发生呕
12、吐，立即清理口腔等处的 呕吐物，以免因口腔内残存物造成误吸 4、准备麻醉物品和急救物品 5、加强观察,呼吸道梗阻：,常因舌后坠、口腔分泌物或异物、喉头水肿等引起，表现为呼吸困难。护理上应注意 密切观察病人有无舌后坠、口腔分泌物积聚、发绀或呼吸困难征象 对舌后坠者应托起其下颌、将其头后仰，置入口咽或鼻咽通气管 清除咽部分泌物和异物，解除梗阻,呼吸抑制：,腰麻时轻比重药液在椎管内扩散迅速广泛时，麻醉平面难以控制，有发生麻醉平面过高的危险，因此，穿刺注药后，护士应在麻醉医师的指导下及时、准确的调整手术床的位置和角度。如果患者出现咳嗽无力或呼吸困难，应立即给予面罩吸氧。,寒战：,由于麻醉和手术的原因，部分患者术中会出现低体温，寒战是其直接表现。因此，手术室的温度维持在24-26，麻醉穿刺后应注意保暖，使用冷的输液剂及冲洗液时应加温。若出现寒战，静脉给予杜冷丁或曲马多可缓解症状。,谢 谢！,
