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1、以右室舒张末容积为指导的肝移植围术期容量管理探索北京大学人民医院麻醉科 100044 赵磊 王天龙 中文摘要 目的 以EDVI指导手术过程中的容量管理，并观察EDVI与心排出量（CO）、肺动脉楔压（PCWP）及中心静脉压（CVP）之间的关系。方法 肝移植手术病人32例，采用气管插管静吸复合麻醉，常规监测心电图、脉搏氧饱和度（SpO2）、平均动脉压（MAP）、呼末二氧化碳（PETCO2）和尿量。记录以下各时间点的潮气量（VT）、PEEP、气道压（PAW）、CVP、MAP、HR、心输出量（CO）、心输出量指数（CCI）、每搏指数（SVI）、肺动脉楔压（PCWP）、肺血管阻力指数（PVRI）、外周血
2、管阻力指数（SVRI）、左室每搏功指数（LVSWI）、右室每搏功指数（RVSWI）、右室舒张末容积指数（RVEDVI）、右室射血分数（RVEF）、混合静脉血氧饱和度（SmvO2）指标：入室后（(T0)诱导前）、诱导后（T1）手术前）、无肝前期（(T2)门静脉PV阻断前）、PV阻断时(T3)、PV阻断后30分钟(T4)、PV阻断60分钟(T5)、PV开放10分钟(T6)、PV开放30分钟(T7)、PV开放60分钟(T8)、PV开放120分钟(T9)及术毕(T10)。所有数据均表示为均数标准差，使用SPSS10.0统计学软件包进行统计学分析。组内各时间点间比较使用配对t检验，CI与EDVI、CI与
3、PCWP之间的相关分析使用直线相关分析，r0.5，p0.01认为有统计学意义。结果 心排出量指数（CI）于阻断后开始下降，开放后逐渐升高，至开放60分钟时升至最高，明显高于阻断60分钟水平（p0.05）。EDVI在诱导后一直保持稳定水平，阻断后开始下降，开放后逐渐升高，但各时间点之间无明显差异。肺动脉楔压在门静脉阻断后开始下降，阻断期间明显低于阻断时水平（p0.05），开放后升高，开放后各时间点明显高于阻断60分钟水平（p0.05）。CVP在门静脉阻断后开始下降，开放后升高，但各时间点之间无明显差异。CI与EDVI两者相关性良好，相关系数0.591（p0.5，p0.01认为有统计学意义。 结果
4、一、 一般情况 手术时间524111分钟，其中无肝前期23476分钟，无肝期7824分钟，新肝期21152分钟，出血量34422064ml，尿量21521046ml，输液量89212770ml，输入压积红1646795ml，血浆1938808ml，血定安21121319ml，生理盐水30381347ml。二、 右室心排血量的变化 心排出量指数（CI）于阻断后开始下降，开放后逐渐升高，至开放60分钟时升至最高，明显高于阻断60分钟水平（p0.05）。（表一、二） 表一 血流动力学表T0T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10HR881476169014921694169818*9514*911
5、3*8714*8414*8411*MAP891177117787911798779791176117697711799CI5.51.86.21.86.11.65.31.65.11.45.21.66.81.96.82.36.42.16.12.0EDVI15133149311473313341133441404615940162421644316241PCWP20.67.719.66.818.26.616.26.8#16.86.0#22.07.2#23.56.822.26.421.15.820.86.5CVP14.36.913.66.311.55.411.25.312.86.215.55.615.
6、75.115.25.114.55.814.16.1*与T1时刻相比p0.05，#与T3时刻相比p0.05，与T5时刻相比p0.05 表二 手术期间CI的变化三、 右室舒张末容积指数的变化 EDVI在诱导后一直保持稳定水平，阻断后开始下降，开放后逐渐升高，但各时间点之间无明显差异。(表一、三) 表三 手术期间EDVI的变化四、 肺动脉楔压的变化 肺动脉楔压在门静脉阻断后开始下降，阻断期间明显低于阻断时水平（p0.05），开放后升高，开放后各时间点明显高于阻断60分钟水平（p0.5,p0.05认为有统计学相关 讨论 肝移植患者一般状况较差，往往伴有全身多个器官的损害，而肝移植手术时间长、手术步骤复
7、杂、术中血流动力学波动大，均给肝移植的麻醉管理带来了困难。容量管理是肝移植麻醉的重要一项，容量不足会导致器官关注不良，不利于器官系统功能的维持和复苏，容量过负荷又会导致心肺负担过重，诱发肺水肿和心衰，但是肝移植病人的容量监测是至今尚未完全解决的难题。肝移植传统的容量监测是通过Swan-Ganz导管获得PCWP的数据，并参考CVP来实现的。原理是认为PCWP LAPLVEDP(左室舒张末压)LVEDV(左室舒张末容量)=前负荷。然而临床很多情况下，这一假设是不准确的。特别是危重病人心室舒张末容量与压力并非线性关系，而是曲线关系，压力并不总是反映病人的容量状态。由于终末期肝病患者存在不同程度的肝-肺综合症，门静脉高压性侧枝血管与肺静脉间的分流形成，导致肺部高动力血流状态形成（肺高压），且术中常需呼气末正压通气，使气道压、胸内压增高，心室的顺应性改变，造成病人的中心静脉压、肺毛细血管楔入压（PCWP）均高于正常值水平，使容量状态的判断困难，对器官的灌注难以作出合适的评价。改良的Swan-Ganz导管的热敏电阻响应时间由原来300ms 缩短为50ms ，通过ECG R波的信号输入，就可实现测定每搏的血温变化，从而根据温度稀释曲线的斜率计算出右心室射血分数(RVEF)。直接和连续的测定RVEF和每搏量（SV），便可以连续测定右室舒张末容积（CEDV）（EDV=SV/EF），使传统
