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1、新生兒持續性肺高壓(persistent pulmonary hypertention of the newborn)陳雅雯95/6/23、何謂肺高壓 當新生兒出生時，肺動脈的壓力及阻力皆明顯下降，影響因素包含:氧氣上升直接造成肺動脈壓下降內皮衍生舒張因子(Endothelial Derived Relaxing Factors；EDRFs)作用於肺血管的舒張功能，約出生後8星期肺壓即會降至與成人的肺壓直相同。但當肺血流容積、肺血管阻力及肺靜脈壓力任何數值增加時，即會使肺動脈壓高於體循環而經卵圓孔或動脈導管由右心的缺氧血流經左心，而有厲害的全身性組織缺氧，且對般氧氣及血管擴張劑的效果極差。肺高
2、壓般定義為:平均肺動脈壓在休息時大於25mmhg，運動時大於30mmhg(正常肺動脈壓20/15mmhg，平均肺動脈壓1525mmhg)。在懷孕期間，胎兒的肺並無交換氧和二氧化碳，因此肺需要較少供血。當嬰兒出生時自行呼吸，肺部擴張使得肺血管阻力及左心房壓力降低，此種肺內壓力變化可幫助胎兒循環內的導管關閉。但某些新生兒因產前或產後的因素，使得肺壓無法下降，即稱為新生兒持續性肺高壓(persistent pulmonary hypertention of the newborn)。二、 導因 left to right shunt lesions :VSD、ASD、PDA、ECD。 active
3、pulmonary vasoconstriction /maladaptation: Perinatatal hypoxia、acidosis、sepsis、hypothermia、MAS、RDS underdevelopment of the lumg: Diaphragmatic hernia、pulmonary hypoplasia。 flow obstruction: pulmonary venous hypertension(include TAPVR、MS、MR、COA)、 polycythemia with hyperviscosity。 三、診斷 高濃度氧氣吸入測試(Hyper
4、oxia test):給100%氧氣，無法明顯提高其血 氧分壓。 動脈導管前、後之動脈血分分壓差異比較(Preductal and Postductal Pao2 Different):上、下之養分壓相差1520mmhg以上，即表示動脈導管發生 左至右之血液分流。 高濃度氧氣及過度換氣測試(hyperoxia-hyperventilation test):以 100%氧氣及高速度之輔助呼吸器給予病患，可能因PCO2下降及PH上升而 降低肺血管壓力升高PO2改善發紺現象而做診斷。 心臟超音波(Echocardiography): 心臟超音波用以顯現心臟構造，以排除 其它先天性心臟疾病之可能性。四
5、、臨床表現: 新生兒在產房或出生後，12小時內即可產生症狀。常見症狀如下: 輕微的病例，可能只有稍許的暫時性呼吸急促，且在哭泣或餵食時才有發 紺的現象。嚴重的病例則呈現明顯的發紺及呼吸急促、呼吸困難、活動力 變差。 血液氣體分析:PH值下降、氧分壓明顯下降、二氧化碳分壓升高或正常、 經皮式氧氣飽和度測量上、下可能會有明顯的差異。 X-RAY:有些會有心臟擴大情形，肺部呈現胎便吸入症之變化或併有氣胸 等，在PPHN肺部X-RAY亦可能正常。 心音:S2當中的肺動脈瓣關閉聲(P2)加重，偶爾有非特異性的心縮期雜音。 胎便染色(meconium staining) sizure、敗血病或心衰竭症狀。
6、五、治療: 近來許多學者認為內皮性失常作用是造成肺高壓的主要機轉，有關治療方式如下，其中以一氧化氮為臨床常用來治療新生兒持續性肺高壓的治療方式之。氧氣的供應: 給於100%氧氣，對於肺部實質病變的病人予氧氣吸入可促進肺部血管擴 張，必要時插管及鎮靜劑使用。當急性發作時(血壓下降、PAP升高、氧氣掉等)立即予100% O2 ambu bagging。過度換氣法:維持PaCO2於3035mmHg，可使肺部血管擴張。表面張力素(Surfactant): 有些PPHN可能因缺乏表面張力素，以得肺泡塌陷或彈性減少。近年研究指出NO加上Surfactant治療對於肺泡的氣體交換或氧和皆有明顯的治療效果。藥
7、物治療: 血管擴張不僅可降低肺動脈壓力，亦可改善費血管再模化現象，包含:鈣離子通道阻斷劑(要注意全身性低血壓、肺水腫、右心衰竭等副作用)、前列腺素、Epoprostenol、Beraprost、lloprost、Bosentan等。體外循環供氧法(Extracorporeal membranc oxygenation，ECMO): 為治療新生兒肺高壓最後一線治療，藉由體外循環提供心肺換氣功能。氧化氮(NO): 一氧化氮在早期被視為空氣汙染中一種有毒氣體，直至1980年Furchgot及 Zawadzki 發現內皮細胞會釋放一種當時被稱為內皮細胞源生舒張因子(endothelial-derive
8、d relaxing factor,EDRF)的物質，而後在1987年被Ignarro等人證實EDRF就是NO。 在人體內許多細胞皆可產生NO，如:內皮細胞、巨噬細胞、中性顆粒細胞、血小板及Kupffers cell等。NO是一種非極性、低分子量的脂溶性氣體，其前趨物為L-arginine(L-Arg)，L-Arg經由NO synthetase和氧化作用催化產生NO和L-citrulline，而生成的NO藉著擴散作用迅速進入血管平滑肌細胞並活化guanylate cyclase(GC)，促使GTP轉變成cGMP，當cGMP升高時會刺激cGMP kinase及活化鈣鉀通道，使細胞內鈣離子減少，使
9、平滑肌鬆弛、血管擴張。GCNOcGMPGTP cGMPPKiCa2+ L-arginineL-citruline + NO NO synthetaseEndothelial cell Smooth Muscle cell 一般在使用NO後1520分鐘後即可改善血氧濃度，若不能有良好的治療反應，則以每分鐘510ppm往上調，最高以60ppm為上限，當NO濃度超過80ppm會使血中methemoglobin及呼出的NO2急速上升至危險值(methemoglobin7%，NO23ppm)。目前建議NO治療濃度範圍2040ppm。在接受吸入性NO治療期間需隨時監測NO、NO濃度、生命徵象、動脈氣體分析
10、及血中methemoglobin(MetHB)濃度，一般維持MetHB95%且無明顯差異、生命徵象穩定，或經由心臟超音波證實肺動脈高壓已有改善，即可脫離(Weaning)NO治療，其方式可先降低呼吸器設定:當Fio20.5、PIP15cmH2O(或MAP95%無明顯差異即可開始降低NO濃度，若血氧飽和度下降超過10%以上，則恢復NO治上一次濃度，若順利降至5PPM以下則維持23小時再逐漸將NO終止，以避免反彈(rebound)現象出現。 一氧化氮半衰期短約26秒，細胞內一旦合成NO並不會儲存，而是迅速擴散到鄰近細胞組織內與含Fe物質結合，所以在肺部血管中的NO會及快與紅血球內的血紅素結合，形成
11、methemoglobin和NO2-，NO3-，可迅速溶於血中，對於周邊的血管細胞並無直接作用，因此並不會造成全身血管擴張而易有全身性低血壓的副作用。其NO常見副作用如下: 1.NO為強氧化劑，與氧氣作用後會產生NO2 、N2O2等具有自由基的氧化物， 和H2 O則會產生亞硝酸及硝酸，在極高濃度的NO氧化物情況下會造成急 性肺水腫，或經由脂質的過氧化作用引起細胞的傷害、死亡或破壞細胞 內的酵素系統。美國的職業工作安全與健康協會(OSHA:Occupationcl Safety and Health Adminstration)和環境保護局(EPA:Environmental Protectio
12、n Agency)定義:成人一天吸入NO:25PPM、NO2:5PPM，時間少於 8小時才算安全，亦有報告指出，連續23天吸入2PPM的NO2會造成肺及 纖毛明顯傷害，因此一個安全的INO輸送系統需融合在呼吸器內，且與氧氣系統分開，且可隨時顯示一氧化碳及二氧化碳的濃度。2.變性血紅素(methemoglobin；MetHB):NO進入血液中很快會和血紅素相結 合而產生methemoglobin，此變性血紅素並無攜氧能力，因此可能加重病 嬰缺氧情形，故需定時監測methemoglobin的濃度維持在5%以下。 methemoglobinsymptoms015%1520%2025%5070%70%
13、 No symptoms Cyanosis(+/-) Weakness Acidosis and coma death3. 對凝血功能的影響:NO會抑制血小板的粘著、聚集及凝集功能，而造成 出血時間延長，但因其NO對全身性血液之血小板影響極小，再加上半衰 期短，因此對凝血功能影響並不顯著。4.致癌性及突變毒性:NO的謝產物:亞硝酸根及硝酸根可能會引起染色體上 的基因突變。六、護理措施: 新生兒持續性肺高壓常見於心臟疾病的患童，對於其定義及常見症狀身為醫護人員更須知道暸解，其護理措施包含:(1.) 當急性發作時，如:血壓下降、PAP升高、氧氣下降等，立即予100% O2 ambu bagging，需要時可請醫生於立即插管。 (2.)當病患躁動時可給於適當鎮靜劑。 (3.)維持體內正常電解質、血糖及營養。 (4.)當使用NO時，需注意其系統(呼吸器及NO)是否為密閉式?隨時監測NO數值，即每日抽血檢查病患methemoglobin值及ABG，當有任異常立即報告。七參考資料：帶任恭、吳俊仁、譚棉心（2004
