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1、北京中医药大学 硕士学位论文 缩宫止血合剂治疗药物流产后出血（气虚血瘀证）的临床观察 姓名：陈毅娟 申请学位级别：硕士 专业：中西医结合妇科学 指导教师：金哲 20030501 中史摘要 中文摘要 米非司酮配伍米索前列醇终止早孕的方法，以其安全有效、使用方便、痛 苦小已在临床广泛使用1 0 余年，并日益被广大育龄妇女所接受，在计划生育中 所起的作用不容忽视。但还有其不足之处，诸如药物流产后出血时间长，流血 量多，甚至潜在大出血的危险，这不仅有损健康、给患者带来痛苦，而且可诱 发盆腔炎、不孕症，因此如何减少药物流产后出血量、缩短出血时间等问题亟 待解决。对此，广大医务工作者作了大量的努力，并已取
2、得了一定的成果，但 尚不是十分令人满意。如何发挥中医药的优势，弥补药物流产的不足，以进一 步提高药物流产的使用，已成为一项紧迫的任务。 药物流产后出血属中医“产后恶露不绝”范畴。根据产后多虚多瘀的特点， 同时鉴于现代医学认为药物流产后出血量多和( 或) 时间长的原因，主要是子 宫收缩乏力、绒毛或蜕膜组织残留、米非司酮对纤溶系统的影响、易合并富内 感染等病因病理特点，我们采用辨病与辨证相结合的方法，以“补虚不留瘀， 祛瘀不伤正”为治疗原则，采用益气祛瘀、缩宫止血之缩宫止血合剂治疗本病 的气虚血瘀证，取得了较好效果。其方主要由党参、三七粉、益母草、紫草等 组成，其组成紧紧扣住虚、瘀这一病机。方中党
3、参补气，药理证实其有兴奋子 宫的作用；三七粉活血化瘀，止血，药理证明其对动物血管有收缩作用，缩短 其凝血时间，有止血作用：益母草苦泄辛散，主入血分，善于活血砝瘀调经， 为妇科经产要药。药理研究表明其对多种动物的离体、在体、未孕、已孕或产 后子宫均具明显兴奋作用，使子宫收缩频率、幅度及紧张度增加：紫草清热凉 血、活血化瘀、解毒。药理研究证实紫草具有以下作用：对实验动物能降低毛 细血管通透性，促进创伤愈合，对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、流感病毒等病 原微生物有抑制作用。缩宫止血合剂正是通过这些补气、祛瘀、止血、抗炎、 收缩子宫的中药，达到益气祛瘀、缩宫止血的目的。本课题对缩宫止血台剂治 疗药物流产后
4、出血的作用进行了临床观察，证实了缩宫止血合剂的疗效，初步 探讨了其作用机理。 l 临床观察：将6 5 名本院自愿要求药物流产的病人随机分为试验组3 5 例和 对照组3 0 例。两组均于第一、二天早上9 点服米非司酮5 0 m g ，晚上9 点服米 非司酮2 5 m g ，服药前后均空腹2 小时，第3 天早上来院空腹顿服米索前列醇 6 0 0l ag ，留院观察6 小时，胎囊排出后，当天开始，试验组予服缩宫止血合剂， 每次1 0 0 m l ，每日2 次，连用7 天：对照组予口服益母草冲剂，1 5 次，2 次 灭，连用7 天。结果表明：试验组完全流产率为9 1 4 3 ，对照组为8 6 6 7
5、， 两组比较无统计学差异，P 0 0 5 ；阴道流血持续天数前者为1 0 6 9 5 1 6 天， 后者为1 3 7 3 5 4 7 天，两组比较有统计学差异，P 1 4 天者单纯刮宫术2 0 例( A 组) ， 胚囊排出后l 小时服米索前列醇+ 小剂量雌激素2 0 例( B 组) ，胚囊排出后始服 小剂量雌激素2 0 例( C 组) 。结果药流后1 4 1 6 天者血H C G 高于吸富者，E 2 低于吸宫者，采用雌激素治疗有效。结果表明药流后出血多、时间长与子宫内 膜剥脱慢、H C G 下降慢、E 2 低有关，采用雌激素治疗有效。李敏”3 1 等将2 3 6 例药流后2 周，宫腔内有少量残
6、留物的患者，随机分为5 组：雌孕激素组、雌 激素组、避孕药组、孕激素组及对照组，结果与对照组相比，雌孕激素组的转 经时间明显缩短，P 0 0 5 。说明两 组在中医证候的病情方面均衡性较好，具有可比性。 2 3 治疗方案 2 3 1 服药方法：( 1 ) 两组均于第一、二天早上9 点服米非司酮5 0 m g ，晚上 9 点服米非司酮2 5 m g ，服药前后均空腹2 小时，第三天上午空腹顿服米索前列 醇6 0 0ug ，留院观察6 小时，待胎囊排出；( 2 ) 胎囊排出后按记录表详细记录流 产情况以及进行中医气虚血瘀证辨证与症状的评分；( 3 ) 试验组口服缩宫止血合 剂，每次1 0 0 m
7、l ，每日2 次，连用7 天：对照组予1 3 服益母草冲剂，每次1 5 9 ， 每H2 次，连用7 天。两组同时均口服抗生素欧意，每次0 ，5 9 ，每日2 次，连 用3 天；个别对欧意过敏者改服甲硝唑，每次0 2 9 ，每日2 次，连用3 天，预 防感染。 2 3 2 药物：缩宫止血合剂，由北京中医药大学东方医院制剂中心提供， 1 0 0 m l 袋，主要药物由党参、益母草、紫草、三七粉等组成；益母草冲剂，1 5 袋，北京华尔孚制药公司生产：米菲司酮，2 5 m g 片，北京紫竹药业有限公司生 产：米索盼列醇， 2 0 0 l a 片，美国s e a r l e 药厂生产；欧意，0 2 5
8、片，石家庄 匍f 药集团生产。 2 4 观察内容及随诊 U ) 流产效果； ( 2 ) 药流后出血天数：胎囊排出后至阴道出血( 包括点滴出血) 停止所用时 间： ( 3 ) 药流后出血量：胎囊排出后服观察药物开始，与自己以往月经量相比： ( 4 ) 转经情况：转经天数从胎囊排出至下次月经来潮间隔时间、持续时间、 月经量： ( 5 ) 中医证候；服药第8 天，进行中医证候评分； ( 6 ) 随访：胎囊排出，服药后7 天、1 5 天、3 6 周后复查，了解阴道出血量、 出血停止时间及月经恢复情况等，必要时进行B 超检查、H C G 检测等。 2 5 疗效评定标准 2 5 1 流产疗效判定方法：参考
9、1 9 9 5 年全国米非司酮药物流产协作组拟定 的标准吲 ( 1 ) 完全流产：经临床和实验室检查( H C G 及B 超检查) 证实妊娠完全中断， 而不需辅以人工流产手术；( 2 ) 不完全流产：经临床和实验室检查证实妊娠中断， 但妊娠产物尚未完全排出，需另作手术刮宫。 缩宫止血台剂治疗药物流产后出血( 气虚血瘀证) 的临床观察 2 5 2 中医证候疗效标准：参照中药新药治疗产后恶露不绝的临床研究指导 原则吲 证候疗效评定按积分比法 积分L L = ( 治疗前总积分一治疗后总积分) 治疗前总积分x1 0 0 临床痊愈：积分比9 0 显效：7 0 积分比 9 0 有效：3 0 积分比 7 0
10、 无效：积分 0 0 5 。 不完全流产中试验组有2 例，分别为排囊后2 2 、2 3 天仍有少许阴道出血，B 超提示宫腔内见1 1 O 8 c m 、1 9 1 3 c m 的异常回声，尿H C G ( 4 - ) ，行刮宫术， 病理证实为“不全流产”，另1 例因排囊后2 6 天仍有阴道出血，B 超提示宫腔内 有异常回声，H C G 尿( + ) ，行刮宫术，刮出物见到少许绒毛和陈旧蜕膜组织；对 照组不完全流产者共4 例，有2 例因流产后l 周后，阴道出血量时明显多于月经 量而行清宫术，有2 例因流产后3 周以上天仍有阴道出血，B 超与H C G 证实不 全流产而行刮宫术，病理为蜕膜组织。两
11、组均无因大出血而需抢救者。 图1 流产效果比较图 临床研究 3 2 中医证候改善情况：见表4 、5 ，图2 。 表4两组中医证候积分差值( 疗前一疗后) 比较( i s D ) 3 2 0 ) 经统计学处理差异显著，P 0 0 5 。 例，总有效率9 1 4 3 ；对照组临床痊愈6 例，显效6 例，有效1 1 例，无效7 例，总有效率7 6 6 7 。经R i d i t 分析，有显著性差异，P 0 0 5 。说明试验组在 中医证候改善方面疗效优于对照组。 图2 两组中医症状疗效比较图 3 3 流产后阴道出血持续天数：见表6 、表7 ，图3 。 5 1 6 ) 和( 1 3 7 3 5 4 7
12、 ) ，两组经统计学检验有显著性差异。P 0 0 5 。 6 9 缩宫止血合剂治疗药物流产后出血( 气虚血瘀证) 的临床观察 表7 两组流产后阴道出血天数构成比 在完全流产者中阴道出血天数构成比，经R i d i t 分析，两组有显著性差异 P O 0 5 。此外，两组患者月经量与流产前相似。说明本方对流 产后月经恢复无明显影响。 两组在服药过程中，未见副反应发生。 4 讨论 4 1 中医对药物流产后出血的认识 药物流产可归属为中医人工“堕胎”的范畴，药流后出血不止属中医的“产 后恶露不绝”范畴。明代医家薛立斋指出：“小产重于大产，盖大产如栗熟自脱； 小产有如生采，破其皮壳，伤其根蒂也”。认识
13、到药物“堕胎”不同于正常产后， 对冲任气血损伤更甚。冲为血海，任主胞胎，气血调和，冲任通畅，胞宫缩复 功能正常，产后恶露按时而止。若冲任损伤，气血失调，势必影响胞宫的缩复。 清代胎产心法对本病病因病机作了较全面地论述：“产后恶露不止由于产 时损其气血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日 久不止。”我们认为本病的病机特点为药物流产后，损伤气血，血为气之母， 伤血必耗气，气随血耗，使之气虚不能固摄冲任、胞脉之血，导致药流后出血 几久：气虚血行迟滞，或产后瘀血阻滞冲任、胞脉，恶露停滞，留瘀为患，瘀 血不去，新血不得归经，恶露过期不止。因此气虚血瘀是本病的主要病机特点。 4 2
14、缩宫止血合剂的组方特点及作用机理 根据中医妇科理论产后“多虚多瘀”的特点；同时鉴于现代医学认为药物 流产后阴道流血量多或出血时间长的原因，主要是子宫收缩乏力、绒毛或蜕膜 组织残留、米非司酮对纤溶系统的影响、易合并宫腔感染等病因病理特点。我 们采用辨病辨证相结合的方法，以“补虚不留瘀”，“祛瘀不伤正”为治疗原则， 采用益气祛瘀、缩宫止血之缩宫止血合剂治疗本病的气虚血瘀证，取得了较好 效果。本方主要由党参、三七粉、益母草、紫草等组成，其组成紧紧扣住虚、 瘀这一病机特点。方中党参补气，现代药理研究证实有兴奋子宫的作用；三七 粉”1 活血化瘀止血，药理证明对动物血管有收缩作用，并能缩短其凝血时间， 有
15、止血作用：益母草”。苦泄辛散，主入血分，善于活血祛瘀调经，为妇科经产 要药。本草纲目：“活血、破血、调经、解毒，治胎漏、难产、胎衣不下、血 晕打扑内损瘀血”，药理研究表明其对多种动物的离体、在体、未孕、 己孕或产后子宫均具明显兴奋作用，使子宫收缩频率、幅度及紧张度增加：紫 草盯1 清热凉血、活血化瘀、解毒。药理研究证实紫草对实验动物降低毛细血管 通透性；促进创伤愈合；对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、流感病毒等病原微生 物有抑制作用。法韫玉旧1 等研究表明，紫草可增强米非司酮抗早孕效果，其原 因可能和紫草与孕激素竞争受体、杀死绒毛等作用有关。国外F i n d l e y “等用 牛子宫做实验，发现
16、紫草的粗提取物能与甾体激素受体结合，但又无甾体激素 样作用，高浓度时足以抑制孕激素与受体的结合。以上可以说明缩宫止血合剂 具有益气祛瘀、缩宫止血的功效。提示本方可能具有收缩子宫、促进子宫复旧， 缩宫止血台剂治疗药物流产后出血( 气虚血瘵证) 的临床观察 消炎止血等作用。有关本方的药物作用机理有待进一步深入。 4 3 缩宫止血合剂的旆床疗效评价 药流后加用缩宫止血合剂，中医证候( 气虚血瘀证) 得到改善，试验组总 有效率9 1 4 3 ，对照组则为7 6 6 7 ，试验组明显高于对照组，两组比较有显 著性差异，P O 0 5 ，疗前、疗后中医症状评分差值比较，两者差异显著，试验 组优于对照组，说明缩宫止血合刹能够改善药物流产后气虚血瘀证。阴道出血 时间方面，试验组出血持续时间为1 0 6 9 5 1 6 天，对照组为1 3 7 3 5 r 4 7 天， 两组比较有显著差异，P O 0 5 ，提示缩宫
