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1、CPAP的基本原理 及临床应用,陈 超 复旦大学儿科医院 新生儿科,CPAP的发展,1971 年Gregory 等经气管插管使用CPAP 治疗NRDS, 使萎陷的肺泡复张 1973 年 kattwinkel 通过鼻塞使用CPAP 鼻塞CPAP(nasal CPAP)得到普遍化应用,CPAP的发展,1988 年Mao等使用新型鼻塞 CPAP 在近鼻气道处通过新鲜气流喷射的动力能转换发生 CPAP 气流 与传统 CPAP 相比，气道压力变化与预置值较为接近, 波动较小，而且减少患儿的呼吸做功,德国Stephan nCPAP,B,A,二、CPAP的作用原理,1、增加跨肺压 使气道持续保持正压，间接增
2、加跨肺压 2、增加功能残气量，扩张肺泡 通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合,CPAP的作用原理,CPAP 压力可传送至肺泡，在呼气末期维持正压以避免肺泡塌陷 CPAP 不仅可避免肺泡塌陷，还可促使已塌陷的肺泡重新扩张 CPAP可减轻肺间质水肿，改善肺顺应性，增加肺泡面积，减少肺内分流,CPAP的作用原理,3、减少肺表面活性物质消耗 肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加 CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗 4、减小气道阻力 CPAP可减轻上气道和小气道塌陷 使整个气道阻力减小,CPAP的作用原理,5、减少呼吸做功 CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气 / 血
3、流比值， 气体交换效率提高 因而，呼吸运动所需能量减少,CPAP的作用原理,6、增加呼吸驱动力 CPAP 可通过刺激 Hering-Breuer 反射和肺牵张感受器的剌激， 稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷， 提高膈肌的呼吸功效， 增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律,CPAP的作用原理,7、胸部震动 水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似的治疗效果,意 义,鼻塞法CPAP可避免气管插管 减少机械通气应用 减少院内感染，减少并发症 提高早产儿存活率 是新生儿最基本的呼吸管理技术,三、CPAP方式,1、水封瓶CPAP 将呼出气进入水封瓶水中，在呼气末产生阻力。方法
4、简便易行，尤其适用于基层医院 但有三个明显的缺陷： （1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸 （2）吸入氧浓度太高，为100%，不能调节 （3）无加温湿化功能，气道干燥,CPAP方式,2、专用CPAP仪 有许多优点： （1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节 （2）具有加温湿化功能 （3）能明显提高治疗效果 （4）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿,四、NRDS治疗,1、持续气道正压呼吸（CPAP）,1 CPAP压力监测与机械死腔,2. 手动通气功能（MCV）：,手动通气(MCV)通过分别精确设置吸气平台压(IP)和呼气平台压(PEEP)进行手动双水平机械通气. 一方面在临床突发事件时可进行无
5、创有创通气,起到抢救作用.保障CPAP治疗的安全性. 另一方面,在CPAP治疗过程中,间歇性进行控制双水平无创正压通气,有助于扩张肺泡和小气道,达到消除肺泡塌陷及局部灌注不足的临床意义,保障和改善CPAP治疗效果.,3. 一体化加温湿化器及加热保温呼吸管路系统,Stephan加温湿化系统可维持吸入气体相对湿度在7595%，温度范围在3537C。 由于新生儿不显性失水（IWL）及伴随CPAP治疗的过程中还须进行光治疗或远红外辐射治疗 ，Stephan CPAP呼吸机中配备了全程的加温湿化呼吸管道。能够保障湿度、温度精确恒定，除清除呼吸管路中的冷凝水外，还能减少呼吸死腔，增加肺顺应性及减少气道阻力
6、的功效。,4、同步触发功能,同步触发CPAP 触发自主呼吸 更加适合于早产儿,CPAP方式,3、呼吸机CPAP功能 利用呼吸机上的CPAP功能 通过鼻塞或气管插管与患儿连接 但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加 不宜长期使用,四、CPAP装置与患儿的 连接方式,1、鼻塞 CPAP 鼻塞CPAP（nCPAP） 临床上最常用，鼻导管有直式和弯式 放置于鼻腔内的导管长度约0.51.0cm 鼻塞的固定方法非常重要 常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来,鼻塞CPAP优点,（1）容易安装，所需设备少 （2）避免了气管内插管引起的并发症 （3）方便护理和治疗 （4）当压力过大时气体可从口腔逸出,鼻塞CPAP
7、缺点,（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死 （2）不易固定 （3）压力比较大(10cmH20)时，气体从口腔逸出， 影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力 （4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干 （5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔； （6）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气,2、鼻咽导管 CPAP,气管内导管可作为单侧鼻咽 CPAP 装置 , 需要把导管通过鼻固定于鼻咽部 , 它的顶端在悬雍垂后部可见到, 置管后应做放射学检查来确定位置才能使用 鼻咽导管的长度是从患儿的耳垂到下巴。不需要做放射学检查就可以使用,CPAP小儿呼吸机,象母乳那样,空氧恒流灌注生命的呼吸,鼻咽导管的优点,
8、1、减少患儿鼻部气道的解剖死腔 2、 减少气道阻力 , 使患儿呼吸功减小 3、鼻咽导管 CPAP 使用安全、操作简单；双侧鼻咽导管比单侧导管好, 因为它的材料是硅胶, 柔软、对鼻粘膜刺激较少,3、气管插管 CPAP,（1）最有效的方式, 可把压力直接送到气道， 保证气道内压力和氧浓度， （2）插管容易固定，不会漏气 （3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高 CPAP 压力的患儿 （4） 在 CPAP 无效时能迅速改用呼吸机治疗,气管插管 CPAP缺点,（1）是一种侵入性治疗方法 （2）可引起呼吸道急性损伤或感染, 导致气管狭窄 或遗留瘢痕 （3）可出现脱管、移位或堵塞, 限制患儿呻吟能 （4）
9、呼出气流必须通过气管内导管, 阻力增加, 呼吸功也随之增加 （5）除了在停用呼吸机前应用CPAP过渡撤机以外, 已被经鼻 CPAP 所代替,五、适应症,CPAP 主要适用于有自主呼吸， 符合以下条件, 即可应用CPAP: PaC02 0.50.6时，Pa02 50mmHg 呼吸频率增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白 胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影， 多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全等,五、适应症,1.呼吸治疗：呼吸窘迫综合征，渗出性肺水肿，心源性肺水肿，伴有呼吸衰竭的肺炎，多发性的肺不张，化学性肺炎 2. 呼吸支持：早产儿呼吸暂停，暂时性呼吸困难，支气管软化。 3.
10、 呼吸治疗与呼吸支持：支气管肺炎，机械通气者通过 CPAP 过渡撤机 , 或撤机后预防肺不张、呼吸暂停,六、CPAP的临床应用,1、治疗NRDS NRDS 患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量、动脉血氧分压下降。 CPAP 的作用机制主要是使肺泡稳定扩张, 增加肺功能残气量, 改善氧合,轻度和中度 RDS 可以使用nCPAP 一般开始应用的气道压力为 46cmH20, 如病情需要可每次调高12cmH20 最高不超过8cmH20,Why CPAP works,Normal,Vol,P,RDS,CPAP,Pressure,Vol,Pressure,Pressure,Vol,Vol,六、CPA
11、P的临床应用,CPAP 过高可使肺泡过度扩张, 降低了肺顺应性和肺泡通气, 影响静脉回心血流量和心搏出量 , 反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留 当CPAP 过高 ,吸人氧浓度大于 0.6 Pa0250mmHg, 应给予气管插管进行机械通气治疗,2、治疗早产儿呼吸暂停,CPAP 可显著减少呼吸暂停发作次数 作用机制尚不清楚， 可能与以下几方面有关 : 减少肋间一膈间神经抑制发射，维持胸壁稳定性； 增加功能残气量 , 稳定动脉血氧含量； 增加肺的顺应性，使肺牵张感受器的敏感性及其 对呼吸中枢的抑制反射减轻。 通常应用 nCPAP, 压力35cmH20,3、治疗新生儿湿肺,CPAP可使湿肺患儿渡过呼
12、吸困难期 避免机械通气,4、感染性肺炎,有呼吸困难的肺炎 可使用CPAP,5、治疗肺水肿,作用机制 : CPAP 可使肺泡内压力增加, 直接作用于 肺小血管, 阻止肺泡内液体的渗出 CPAP 可增加功能残气量 , 使肺容积得到 稳定, 改善氧合, 消除缺氧、酸中毒对肺小 血管壁的损害, 从而降低血管壁的通透性, 从而减轻肺水肿,6、气管插管拔管后的应用,经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿 仍然存在发展为呼吸衰竭 的危险因素 存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停 有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制 需要逐渐成熟,气管插管拔管后的应用,nCPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量 从而减少呼吸暂停 在气
13、管插管拔出不久的早产儿 nCPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段 一般 nCPAP 的压力不高于 5cmH20,CPAP的联合应用,1、 CPAP + iNO 接口问题, NO消耗量比较大 2、 CPAP + PS 掌握应用指征,七、禁忌症,1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张， 如再增加气道正压，有使肺泡破裂的危险 2、气胸：应用 CPAP 可使肺泡破裂处加大或 更不易闭合 3、腹胀：CPAP 可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，气道正压可将气体压向胃内，引起腹胀,禁忌症,4、局部损伤：面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术或受过外伤；急性鼻窦炎、鼻出血。已知或怀疑有鼓膜破裂或其他中度的耳部疾病 5
14、、相对禁忌症：使用 CPAP 时心搏出量减少，休克、循环血量不足时慎用； 颅内压力 (ICP)2OmmHg要慎用； 体重小于 750 克的早产儿,八、CPAP的使用方法,1、预调参数 将最初压力调到46cmH20, 供气流量应大于通气量的3倍， 即68ml/kg 呼吸次数 /min 3, 一般供气流量为 57L/min， FiO2 与给 CPAP 以前相同 1015 分钟后测定血气，同时监测病情变化,2、调节方法,用CPAP后Pa02 仍低，可逐渐增加压力 每次以 12cmH20 的梯度提高 最高压力不宜超过8cmH20 同时可按0.050.10 的幅度提高Fi02 也可将压力保持在 56cm
15、H20不变 仅提高 Fi02，使 Pa02 达到5080mmHg,若 Pa02 不能维持5OmmHg以上，改用机械通气 若Pa02持续稳定，应逐渐降低Fi02, 每次递减 0.05 当 Fi02 0.40 时 ，Pa02 仍维持在 5080 mmHg 可按每次 l cmH20 的梯度递减压力 直至降低到 23 cmH20,3、撤离 CPAP,当 CPAP 为23cmH20 病情稳定及血气保持正常1 小时以 上 可撤离 CPAP，改用头罩吸氧 Fi02 调高 0.050.10, 以维持正常功能残气量 防止 Pa02 降低 然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低 Fi02 直至呼吸空气后，撤去头罩,
16、病 例,1、n-CPAP组：62 例 CPAP仪，n-CPAP Flow System， 英国 2、b-CPAP组：33 例 水封瓶简易CPAP,表 1 胎龄情况,nCPAP组 bCPAP组 （n=62） （n=33） 性别（男/女） 42/20 27/6 胎龄（周） 33.44.5 34.12.7 30周 24%（15） 24%（8） 31-36周 47%（29） 49%（16） 37周 29%（18） 27%（9）,表 2 出生体重情况,nCPAP组 bCPAP 出生体重（g） 2025310 2202241 1000g 3 %（2） 3%（1） 1000-1499g 29%（18） 21%（7） 1500-2500g 40%（25） 39%（13） 2500g 27%（17）
