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1、心血管活性药物,2015-06-10,正性肌力药物,肾上腺素类：通过作用于不同的肾上腺素能受体而发挥正性肌力作用。主要有儿茶酚胺类（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、多培沙明）和非儿茶酚胺类（麻黄碱、间羟胺、去氧肾上腺素） 非肾上腺素类：不作用于细胞膜表面受体，而是通过不同的途径，促使心肌细胞钙的释放和内流，从而产生正性肌力作用。主要有洋地黄糖苷类和非苷类强心药（磷酸二酯酶抑制剂、钙剂）,强心甙类,强心甙对心脏的作用,增强心肌收缩力 见于正常和衰竭心脏，使心肌缩短的速率和幅度增加、收缩力增强，FrankStarling曲线向左上移位。其结果是心脏的收缩时间缩短、舒张期相对延长、心室排
2、空更完全，有利于静脉回流。强心甙的正性肌力作用通过维持给药可持续几周或几个月而不发生脱敏和耐受。 减慢心率 治疗剂量的强心甙对窦房结基本无影响，不减慢正常心脏的心率，对发热或其他原因引起的窦速无效；但对心衰心脏，由于增强心肌收缩力而使心排血量增加，可使原来因心排血量低而代偿性增快的心率减慢；高水平地高辛可引起窦缓或窦性静止。,强心甙对心脏的作用,减慢房室传导 小剂量强心甙通过增强心肌收缩力而反射性兴奋迷走神经，使房室传导减慢（可被阿托品逆转）；较大剂量则有直接减慢房室结传导和延长心脏传导系统不应期的作用。 提高心肌自律性 过量洋地黄能增高交感神经系统活性，使心房和心室肌不应期缩短、自律性增高，
3、同时由于希普传导系统的抑制，可产生各种心律失常，包括室速和室颤。,强心甙对心脏的作用,对心电图的影响 治疗量 最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP 2相缩短有关。 P-R间期延长，说明房室传导 Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室APD缩短。 P-P间期延长，说明心率减慢. 中毒量：可引起各种心律失常,强心甙对心脏以外的作用,对神经系统作用 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后 中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。 神经内分泌作用 Digoxin 可抑制RAS；强心甙促进ANP分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗
4、RAS，产生利尿作用 血管作用：收缩血管平滑肌外周阻力局部血流；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感其缩血管效应局部血流 肾脏作用：CO肾血流间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收直接利尿。,强心甙临床应用,充血性心力衰竭：各型 （1）加强心肌收缩性，增加CO CO缓解CHF时动脉供血不足症状 CO肾血流尿量水钠潴留血容量缓解静脉淤血症状 CO收缩末期心室残血量心室舒张末期压力和容积回心血量缓解全身静脉淤血症状 （2）降低心肌耗氧量，改善心脏泵血功能 （3）强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异 伴有房颤及心室率快：疗效最好 继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 继发
5、于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差 继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，疗效差 伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。,强心甙临床应用,心律失常： 1.心房纤颤：350-600次/分（f波） 强心甙迷走兴奋房室传导房室结隐匿性传导心室率 2.心房扑动：240-430次/分（F波） 强心甙心房ERP扑动变颤动心室率 3.阵发性室上性心动过速：（现已少用),房扑,强心甙临床应用,急性左心衰和急性肺水肿 快作用强心甙（地高辛、去乙酰毛花甙）可作为综合治疗的组成部分。 预防用药 有心衰病史的患者，即使手术当时处于代偿状态 有房颤，尤其是心室率未控制者 有重要的房
6、性心律失常（房颤或房扑）史者 即使无心衰或房颤，但心脏显著增大者。 禁忌症 度或度房室传导阻滞或窦性心动过缓；肥厚性梗阻性心肌病，洋地黄增加收缩性，可加重梗阻；预激综合征，可加速QRS波增宽的预激综合症的房室旁路传导，诱发室颤；直接电转复有发展严重室性心律失常危险；可能因钾与儿茶酚胺耦联，增加洋地黄毒性。转复前应先停地高辛24h，洋地黄毒甙72h。,强心甙临床应用,地高辛： 药动学 静脉给药10-30min起效，作用高峰1-2h，消除半衰期1.7d；经肾排泄，少量在肝内代谢。 用量 慢性心衰：一般采用口服；轻型患者0.25mg/d，持续7d（洋地黄化），再改为维持量（0.125-0.25mg/
7、d）；病情较重者首剂0.5mg，后0.25mg/q8h，共4-6次达到全效量，改为维持量。急性心衰：首次静注0.5mg，2-4h后再注射0.25-0.5mg（注射时间应长于15min，以避免产生血管收缩反应）；小儿用量15-30ug/kg，10岁以上8-12ug/kg 去乙酰毛花甙： 药动学 静脉给药5-30min起效，作用高峰1-2h，持续2-5h，消除半衰期36h，作用完全消失需3-6d；经肾脏排泄。 用量 主要用于急性心衰，首次静注0.4-0.8mg， 2-4h后再注射0.4mg，总量可达1-1.2mg（洋地黄化量）。术中需用强心甙时，多用此药（小儿为0.1-0.2mg），如洋地黄化后仍
8、难以控制心室率，应加用受体阻滞剂。,强心甙临床应用,1、注意事项 不用于无症状患者（房颤除外） 给药前应详细了解近两周内使用洋地黄情况，如1周内曾用过洋地黄或不详者，不应按通常给药量，而应将剂量减少和分次给予，以防过量； 根据年龄、肾功能、合并用药等调整剂量，定期复查电解质； 注意观察心率变化，尤其是与阻滞剂合用时； 钙离子在心肌收缩与电生理方面与强心苷有协同作用,与钙盐合用可引起恶性心律失常,应慎用； 急性心肌梗死最初12天，避免用洋地黄，因此时期心肌心电不稳，易出现心律失常； 静脉给药后常需换用口服制剂，常用地高辛，在末次西地兰后6h开始，0.125mg q6h，两次，次日起0.25mg，
9、每日1次。 2、不良反应 胃肠道反应 CNS 心脏反应：各种心律失常，危险！ 快速型心律失常：室早、二联律 (33%) ,室速甚至室颤。与胞内失K+有关。 过缓性心律失常：窦性心动过缓(60bpm)、房室传导阻滞。,强心甙临床应用,3、中毒救治 停药！ 补钾： 快速型心律失常。 苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速。 利多卡因： 室性心动过速和室颤； 阿托品： 房室传导阻滞、窦性心动过缓； 地高辛抗体Fab片段： 极严重中毒。 4、中毒预防措施 诱发因素：低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等。 明确中毒症状，停药指征;（心电图监测） 血药浓度监测:地高辛3ng/ml,洋地黄毒甙45ng/ml-停
10、药； 注意药物相互作用： 奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍合用时减少地高辛用量 30-50%。 排钾利尿药：低血钾 加重毒性，注意补钾； 钙阻滞剂：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分泌减量50%； 肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂-吸附剂-血药浓度。,磷酸二酯酶抑制剂,氨力农,1、氨力农是双吡啶类磷酸二酯酶III抑制剂。 （1）通过抑制磷酸二酯酶，使心肌（正性肌力作用）和血管平滑肌（血管扩张）中的cAMP升高，心肌收缩力增强；同时降低LVEDP和心室壁张力，也改善心脏的舒张功能，从而降低耗氧量。 （“正性血管扩张药”） （2）正性肌力作用不依赖于受体兴奋，不受受体数量变化和受体阻滞剂的影响，因此在受体结
11、合受损（如CHF）或用阻滞剂时仍然有效。 （3）扩张冠脉，降低外周血管平滑肌张力，降低后负荷。 （4）一般剂量下，心率增加不明显，大剂量时，心率增快。 （5）临床表现为CO增加、SVP、LAP、PCWP、PVR下降，一般不发生心动过速和心律失常。 （6）还具有抗血栓形成、改善外周循环和改善肺顺应性等作用。 2、药动学 静注2min起效，10min达高峰，持续1-1.5h，半衰期为2-4h，心衰时可延长至6h；被肝脏结合抵销，有3035无改变经尿排除。,氨力农,3、适应症 （1）低心排血量：对左右心衰均有效，尤其适用于高LVEDP、高肺动脉压和右心衰时的治疗。 （2）撤离体外循环困难时，因起效缓
12、慢，可作为正性肌力药物的二线选择。由于肺动脉扩张作用，在治疗肺动脉高压和右心衰时，可作为一线药物与肾上腺素合用。 （3）心脏移植前的过渡用药。 （4）慢性难治性心衰的短期治疗：尤其是对洋地黄、利尿药和扩血管药治疗不佳者。,氨力农,4、临床应用 （1）用量：负荷量一般为0.75mg/Kg，如用于CPB中剂量可增加至1.01.5mg/Kg（CPB的稀释效应）。维持剂量2-20ug/kg/min，但最大剂量每日不宜超过10mg/kg，疗程不超过2周。 （2）由于系非肾上腺素能类药，如与肾上腺素类合用，对改善心功能有相加作用。 5、注意事项 （1）长期使用可引起血小板减少症。 （2）当紧急一次给药时可
13、引起明显血管扩张而导致低血压；大剂量可引起低血压、心动过速。 （3）不能与含糖溶液混合，要用生理盐水稀释（一般将100mg混于250ml生理盐水中400g/ml）。,米力农,1、正性肌力作用为氨力农的10-30倍。 2、长期输注(48h)，血小板计数无明显变化。 3、由于增加心脏指数的作用优于氨力农，对动脉压和心率的影响较小，患者耐受性较好，逐渐取代氨力农。 4、药动学 静注负荷量5min起效，15min作用达高峰。输注0.5-3h的消除半衰期为36-61min，体外循环后半衰期为50min。在肝脏降解，经肾排泄。 5、负荷量37.5-50ug/kg，给药时间不宜短于10min；维持剂量0.3
14、75-0.75ug/kg/min；日最大剂量不超过1.13mg/kg。 6、与多巴酚丁胺相比，在心肌变力作用的等效剂量时，米力农达到最大效应的时间快于多巴酚丁胺，降低PVR的作用更强。右室EF增加，很少发生心律失常和心动过速，同时不增加心肌氧耗。 7、单次给药由于外周血管扩张，可发生低血压；肾功能不全患者应减量。,钙 剂,钙剂,1、钙剂是无机物质，具有生理学活性的是钙离子（Ca2+）；正常血浆浓度：离子钙1.01.3mmol/L。 （1）Ca2+增加心肌张力和收缩力，增加CO，升高SVR和血压，对前负荷影响较小。由于刺激迷走神经，心率无变化或减慢，对心脏具有类似洋地黄的作用 （2）Ca2+降低
15、毛细血管通透性，增加毛细血管的致密性，使渗出减少，并有消炎、消肿和抗过敏作用； （3）Ca2+促进运动神经末梢释放Ach，并对抗Mg2+的抑制作用； （4）Ca2+对维持神经肌肉的正常兴奋性起重要作用，低Ca2+时兴奋性增高。 （5）影响离子化钙浓度的因素有： 碱中毒（代谢性或呼吸性）降低Ca2+。 酸中毒增加Ca2+。 枸橼酸盐能与钙结合（鳌合）直到被代谢。,钙剂,2、药动学 静注后迅速与血浆蛋白结合，作用短暂，持续时间10-15min 。主要经肾排泄，但99%重吸收。 * * 临床制剂有10%的氯化钙和葡萄糖酸钙，前者离子化程度高于后者。10%的氯化钙含Ca2+680mmol/L，而10%
16、葡萄糖酸钙含Ca2+225mmol/L；葡萄糖酸钙可能比氯化钙安全，对酸碱平衡影响小，心律失常较少见，但分解需经肝脏，慢于氯化钙。 3、适应症 （1）低钙血症； （2）高钾血症（逆转房室传导阻滞或心肌抑制）； （3）由于麻醉药过量（如吸入麻醉药）、钙通道阻滞剂或鱼精蛋白等药物引起心肌收缩力减弱所致的低血压； （4）血浆Mg2浓度增高； （5）过敏反应,钙剂,4、临床应用 （1）用量：氯化钙10-20mg/kg或葡萄糖酸钙30-60mg/kg静注，正性肌力作用可持续10min以上。对严重低钙血症，或低心排量与低钙血症有关，可给较大量氯化钙（1.5mg/kg/min）。 （2）大量输血时，由于枸掾酸与Ca2+结合，可导致低钙血症（低温，休克，正压通气或激动剂治疗时会减少枸橼酸盐的清除，从而
