六. 工程施工记录(地下正线部分)

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1、1六六六六. . . . 工程施工记录表工程施工记录表工程施工记录表工程施工记录表( ( ( (地下正线工程地下正线工程地下正线工程地下正线工程) ) ) )次次 目目 录录地铁施记001地下连续墙挖槽施工记录.3地铁施记002地下连续墙护壁泥浆质量检查记录.4地铁施记003商品混凝土进场验收记录.5地铁施记004地下连续墙混凝土灌注记录.6地铁施记005钻孔灌注桩泥浆护壁钻进施工记录.7地铁施记006钻孔桩泥浆性能指标测定.8地铁施记007钻孔灌注套管（咬合桩）钻进施工记录.9地铁施记008钻孔（咬合）桩混凝土浇注施工记录.10地铁施记009搅拌桩施工记录.11地铁施记010型钢插入和拔出施

2、工记录表.12地铁施记011施喷桩施工记录.13地铁施记012注浆施工记录.14地铁施记013喷射混凝土施工记录.15地铁施记014降水井施工记录.16地铁施记015基坑（槽）基底检验记录.17地铁施记016压实度（环刀法）试验记录.18地铁施记017基坑换填土压实施工记录.19地铁施记018接地电阻测试记录.20地铁施记019接地网安装施工（隐蔽）记录.21地铁施记020隐蔽验收检查记录.22地铁施记021混凝土浇筑记录.23地铁施记022冻结开孔施工记录.24地铁施记023冷冻监测记录.25地铁施记024冻结回路与测温孔温度监测记录.26地铁施记025管棚施工记录.27地铁施记026管棚（

3、小导管）注浆施工记录.28地铁施记027小导管施工记录.29地铁施记028锚杆孔施工记录.30地铁施记029锚杆注浆记录.31地铁施记030土层锚杆抗拔加荷试验记录.32地铁施记031暗挖法土方开挖初期支护施工记录.33地铁施记032管片混凝土浇筑记录.34地铁施记033管片蒸养记录.35地铁施记034管片养护记录.36地铁施记035冬季施工管片养护测温记录.37地铁施记036管片检漏检查记录.38地铁施记037管片修补记录.39地铁施记038盾构管片进场验收记录.40地铁施记039盾构掘进记录.41地铁施记040管片下井前自检查记录.42地铁施记041盾构管片拼装记录.43地铁施记042盾构

4、注浆施工记录.44地铁施记043管片嵌缝防水、手孔封堵施工记录.45地铁施记044钢管柱几何尺寸检查记录表.46地铁施记045钢管柱混凝土浇注施工记录.472地铁施记046地下连续墙接头箱施工记录.48地铁施记047钢筋隐蔽工程检查验收记录.49地铁施记048预埋件及预留孔洞确认记录.503地下连续墙挖槽施工记录地下连续墙挖槽施工记录表号：地铁施记001编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位挖土设备：挖槽设计：深m，宽m，长m。日期班次单元槽段编号单元槽段深度（m）本班挖槽深度（m）本班挖土数量（m）挖槽宽度（m）槽壁垂直度（）槽位偏差情况（mm）本班开始时本班结束时备注：质检员：施工员：

5、记录人：日期：4地下连续墙护壁泥浆质量检查记录地下连续墙护壁泥浆质量检查记录表号：地铁施记002编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位槽段号泥浆搅拌机类型：膨润土种类和特性：泥浆配合比：每立方米土kg水kg化学掺合剂kg每盘土kg水kg化学掺合剂kg日期班次泥浆状态泥浆质量指标比重（g/cm3）粘度（s/）含砂量(%)酸碱度(PH)备注：质检员：施工员：记录人：日期：5商品混凝土进场验收记录商品混凝土进场验收记录表号：地铁施记003编号：工程名称施工单位混凝土供应商监理单位浇筑部位施工日期混凝土类别强度等级配合比编号天气情况车次项目车号发车时间到达时间混凝土数量 m3坍落度（cm）入模温度

6、（）混凝土和易性试件制作情况结论验收人供应商：施工单位：监理单位：备注注： （1）本表由混凝土生产供应商、施工单位和监理单位在施工现场共同填写，施工单位留存；（2）验收单编号从 001 号开始编写。6地下连续墙混凝土灌注记录地下连续墙混凝土灌注记录表号：地铁施记004编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位单元槽段编号单元槽段深度 （m）单元槽段宽度（m）设计墙厚（mm）灌注前槽底标高 （m）导墙顶标高（m）钢筋骨架顶标高（m）设计混凝土量（m3）砼强度(MPa)坍落度（cm）沉渣厚度（cm）时间混凝土深度（m）导管深度（m）导管拆除数量（m）实灌混凝土数量钢筋位置情况、槽内情况锁口管情况、

7、停灌原因、停灌时间、事故原因和处理情况等重要记事。车次数量（m3）累计数量（m3）备注：质检员：施工员：记录人：日期：7钻孔灌注桩泥浆护壁钻进施工记录钻孔灌注桩泥浆护壁钻进施工记录表号：地铁施记005编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位桩位编号地面标高 （m）护筒顶标高（m）设计桩尖标高（m）设计孔深（m）钻机类型及编号钻头类型及直径时间工作内容钻进深度（m）孔底标高（m）沉渣厚度（cm）孔斜度孔位偏差地质情况泥浆其它日期起止共计钻杆长度起钻读数停钻读数本次进尺累计进尺前后左右比重(g/cm3)粘度(s)含砂率(%)pH值时分时 分进 出 进 出 进 出 进 出备注：质检员：施工员：记录

8、人：日期：8钻孔桩泥浆性能指标测定钻孔桩泥浆性能指标测定表号：地铁施记006编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位桩编号日期泥浆性能指标规定标准试验结果钻孔方式结果评定123平均比重（g/cm3）粘度（S）含砂率（）酸碱度（PH）钻孔及地质情况描述1. 开孔时间2. 成孔时间3. 孔深孔径4. 地质情况备注：质检员：施工员：记录人：日期：9钻孔灌注套管（咬合桩）钻进施工记录钻孔灌注套管（咬合桩）钻进施工记录表号：地铁施记007编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位导墙顶标高（m）桩底标高（m）钻机型号及编号套管直径（mm）桩位编号地面标高（m）设计桩底标高（m）设计孔深 （m）日期套管

9、节数时间工作内容钻进深度（m）孔底标高（m）沉渣厚度（cm）孔斜度孔位偏差（mm）地质情况起止共 计套管长度本次进尺累计进尺前后左右备注：质检员：施工员：记录人：日期：10钻孔（咬合）桩混凝土浇注施工记录钻孔（咬合）桩混凝土浇注施工记录表号：地铁施记008编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位墩台编号桩编号桩设计直径（mm）桩尖标高（m）灌注前孔底标高（m）护筒(导墙)顶标高（m）钢筋骨架标高（m）设计混凝土量（m3）混凝土强度（MPa）坍落度（cm）时间混凝土浇注深度（m）导管深度（m）导管拆除数量实灌混凝土数量钢筋位置情况、孔内情况、停灌原因、停灌时间、事故原因和处理情况等重要记事。节

10、数长度（m）车数数量（m3）累计数量（m3）备注：质检员：施工员：记录人：日期：11搅拌桩施工记录搅拌桩施工记录表号：地铁施记009编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位日期桩号桩长(m)桩径(m)施工时间（分）供灰情况月 日小计预搅下沉喷浆提升重复下沉重复提升睡泥用量(kg)外掺量用量(kg)拌灰罐数其它总施工时间其中喷浆时间备注质检员：施工员：记录人：日期：12型钢插入和拔出施工记录表型钢插入和拔出施工记录表表号：地铁施记010编号：单位工程名称施工单位监理单位施工部位型钢规格水泥浆型钢插入型钢插后检查型钢拔出桩号桩长（m）成桩完成时间编号型钢长度（m）涂刷减摩剂情况插入始时间插入终时

11、间接头形式满焊程度遇到的意外处理办法垂直度（%）轴中心至桩中心距离（mm）底面标高抽取否空隙填充物备注：质检员：施工员：记录人：日期：13施喷桩施工记录施喷桩施工记录表号：地铁施记011编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位注浆管直径(mm)喷嘴直径(mm)喷嘴个数设计提升速度（cm/min）桩底标高（m）水泥标号钻孔机具高压泵型号浆液配方水灰比：水泥：水：外加剂类型及掺量：序号标段号注浆孔(编号）旋喷深度(m)实际有效长度(m)旋喷时间转速(n/min)提升速度(cm/min)喷嘴压力MPa配比浆液用量(L)旋喷日期开始结束备注：质检员：施工员：记录人：日期：14注浆施工记录注浆施工记录

12、表号：地铁施记012编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位注浆部位施工日期注浆材料配合比水玻璃浓度水泥品种、标号强度指标序号注浆孔注浆时间注浆压力（MPa）注浆总量编号位置孔深（m）开始时间结束时间初始压力终结压力灰浆L水泥Kg砂子Kg粉煤灰Kg水玻璃Kg其他备注：质检员：施工员：记录人：日期：15喷射混凝土施工记录喷射混凝土施工记录表号：地铁施记013编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位1. 原材料、配合比材料名称规格产地试验报告编号砂石水泥水外加剂速凝剂1. 喷射混凝土配合比 （水泥： 砂： 石： 水： 外加剂），外加剂掺量。2. 喷射混凝土设计强度等级，设计厚度mm。3. 喷射

13、机械。4. 喷 射 风 压MPa ， 水 压MPa。5. 作业时间：喷射混凝土施作年月日时起至月日时止。喷射厚度mm喷射面积m2备注：质检员：施工员：记录人：日期：16降水井施工记录降水井施工记录表号：地铁施记014编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位设计井深（m）设计井径（mm）降水井编号施工日期成孔深度（m）孔底沉渣（cm）井口标高（m）滤料填灌（m3）成井垂直度（）备注开始日期结束日期备注：质检员：施工员：记录人：日期：17基坑（槽）基底检验记录基坑（槽）基底检验记录表号：地铁施记015编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位施工负责人施工日期检验内容基坑几何尺寸基坑底标高土质均

14、匀情况地表水情况基坑底水情况地基处理放坡要求其它部位草图检查结果施工技术负责人质检员监理工程师勘察设计年月日18压实度（环刀法）试验记录压实度（环刀法）试验记录表号：地铁施记016编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位试验日期取样桩号取样深度（m）取样位置土样种类湿密度环刀加土质量(g)环刀质量(g)土质量(g)环刀容积(cm3)湿密度(g/cm3)盒号(#)盒湿土质量(g)盒干土质量(g)水质量(g)盒质量(g)干土质量(g)含水量(%)干密度(g/cm3)最大干密度(g/cm3)压实度(%)备注：质检员：施工员：记录人：日期：19基坑换填土压实施工记录基坑换填土压实施工记录表号：地铁施

15、记017编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位施工日期取土地点检测方法压实方法压实机具名称填料种类填料等级最佳含水量（）最大干密度（g/cm3）距右线中心距离 （m）分层部位标高分层铺土厚度（cm）压实遍数湿密度（g/cm3）含水量（）干密度（g/cm3）实测压实系数（）实测相对密(g/cm3)备注：质检员：施工员：记录人：日期：20接地电阻测试记录接地电阻测试记录表号：地铁施记018编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位规定电阻值（）仪表型号测试日期接地电阻（）起迄点电流极/电压极距地网距离(m)实测电阻值（）测定结果降阻措施简图及说明：测试负责人：测试人：质量检查员：日期：21接地

16、网安装施工（隐蔽）记录接地网安装施工（隐蔽）记录表号：地铁施记019编号：工程名称接地网安装施工（隐蔽）纪录表施工单位施工部位标段监理单位位置施工时间数量垂直接地体钻孔特征水平接地体沟槽特征接地体埋设实际断面（含地质状况）根数长度S(m)型材标号孔径(mm)孔深L(m)埋深H(m)顶宽B(m)底宽b(m)埋深H(m)槽深h(m)垂直接地体地质状况（以柱状图示意） 垂 直 接 地 体素 土 填 充 区水 平 接 地 体素 土 填 充 区水平接地体地质状况（以柱状图示意）素土填充区水平接地体素土填充区搭接焊搭接长度防腐部位及做法搭接位置回填土质量施工单位检查结果：质检员：日期：施工员：日期：监理单

17、位验收结论：驻地监理工程师：日期：22隐蔽验收检查记录隐蔽验收检查记录表号：地铁施记020编号：工程名称施工单位标段监理单位隐检部位（分部）隐检工序（分项）检查情况检查结果质检员施工技术负责人监理工程师注：本表一式二份，施工单位、监理单位各一份。23混凝土浇筑记录混凝土浇筑记录表号：地铁施记021编号：工程名称施工单位浇筑部位标段监理单位浇筑日期天气情况室外温度设计强度钢筋模板验收负责人混凝土来源商混供料单位合同号供料强度等级试验单编号自拌配比通知单号混凝土配合比材料名称规格产地每 m3用量每 盘 用量（kg）材料含水量（%）实际每盘用量（kg）水泥砂子石子外掺剂实测坍落度cm出盘温度入模温度

18、混凝土完成数量完成时间试件置留种类、数量、编号混凝土浇筑中出现的问题及处理情况质检员：施工员：记录人：日期：24冻结开孔施工记录冻结开孔施工记录表号：地铁施记022编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位孔号编号施工日期开孔时间偏斜情况项目深 度（mm）俯仰角方位角终孔时间设计下管长度（m）实际试压情况试压时间15 分钟降压电工初始压力30 分钟降压试压人备注：质检员：施工员：记录人：日 期：25冷冻监测记录冷冻监测记录表号：地铁施记023编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位施工日期时段 （可根据有关规定及现场情况另行安排）7：0010：0010：0013：0013：0016：0016

19、：0019：0019：0022：0022：001：001：004：004：00-7：00压缩机电流（A）吸气压力（MPa）排气压力（MPa）油压（MPa0油温（C）清水泵电流（A）压力（MPa）进水温度（C）盐水泵电流（A）压力（MPa）盐水去路（C）回路（C）备注：质检员：施工员：记录人：日期：26冻结回路与测温孔温度监测记录冻结回路与测温孔温度监测记录表号：地铁施记024编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位图示孔位图示孔位冻结回路右线温度(C)测温孔左线温度(C)测深（m）温度(C)冻结回路右线温度(C)测温孔左线温度（C）测深(m)温度(C)卸压 1卸压 2卸压 3卸压 4卸压 5

20、卸压 6总去路：总回路：备注：质检员：施工员：记录人：日期：27管棚施工记录管棚施工记录表号：地铁施记025编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位设计参数管棚材料管棚直径mm管棚长度m倾角钻孔数钻孔口径mm钻孔深度m间距m钻孔型号编号开钻时间结束时间钻孔深度（m）倾角（）管棚长度（m）钻孔直径 （mm）间距（m）布置草图备注：质检员：施工员：记录人：日期：28管棚（小导管）注浆施工记录管棚（小导管）注浆施工记录表号：地铁施记026编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位压浆日期管棚编号管位水泥标号浆液配比压浆数量注浆终压（MPa）浆液（L）水泥（kg）砂（kg）备注：质检员：施工员：记录

21、人：日期：29小导管施工记录小导管施工记录地铁施记027编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位设计参数导管直径：mm导管长度：导管倾角：间距：m编号长度（m）直径（mm）角度（）间距（m）压力（MPa）注浆材料注浆量（L）布置草图备注：质检员：施工员：记录人：日期：30锚杆孔施工记录锚杆孔施工记录地铁施记028编号：工程名称施工单位施工部位标段施工日期锚杆直径（mm）设计长度（m）锚固方式钻孔机具孔径（mm）间距（m）布置方式清孔情况日期编号孔深（m）锚杆长（m）倾角（）套管外径（mm）套管长度（m）锚杆直径（mm）间距（m）备注：质检员：施工员：记录人：日期：31锚杆注浆记录锚杆注浆记录

22、地铁施记029编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位注浆设备型号日期编号注浆部位注浆材料及配合比注浆时间注浆压力（MPa）注浆量（L）备注开始终结备注：质检员：施工员：记录人：日期：32土层锚杆抗拔加荷试验记录土层锚杆抗拔加荷试验记录地铁施记030编号：工程名称承包单位施工单位标段号监理单位锚杆编号拉杆长度（m）设计荷载TW（kN）施加荷载 T 及位移量（mm）总长度锚固体长度非锚固体长度0.25TW0.50TW0.75TW1.00TW抗拉强度试验 1.33TW验收试验1.20TW张拉强度0.750.80TW试验时间年 月 日稳压时间（min）位移量稳压时间（min）位移量稳压时间（min

23、）位移量稳压时间（min）位移量稳压时间（min）位移量稳压时间（min）位移量稳压时间（min）位移量备注：质检员：施工员：记录人：日期：注：TW为锚杆的设计荷载33暗挖法土方开挖初期支护施工记录暗挖法土方开挖初期支护施工记录地铁施记031编号：工程名称施工单位施工部位标段监理单位土层加固方法开挖机具支护钢架形式背板材料日期班次开挖进尺（m）架立钢架背板进尺（m）挂钢筋网喷射混凝土累计开挖进尺（m）部位数量（榀）部位数量（m2）部位数量（m2）备注：质检员：施工员：记录人：日期：34管片混凝土浇筑记录管片混凝土浇筑记录表号：地铁施记032编号：工程名称施工单位管片编号浇筑日期设计强度钢筋模板

24、验收负责人配合比通知单号混凝土配合比材料名称规格产地每 m3用量每盘用量（kg）材料含水量（%）实际每盘用量（kg）水泥砂子石子外掺剂实际坍落度cm出盘温度入模温度模具清理模具脱模油混凝土完成数量（m3）完成时间试件置留种类数量、编号混凝土浇筑中出现的问题及处理情况质检员：施工员：记录人：日期：注：本记录每浇筑一次混凝土记录一张35管片蒸养记录管片蒸养记录表号：地铁施记033编号：工程名称标段施工单位监理单位坑号开始通气时间坑号开始通气时间开始通气时温度开始通气时温度测温时间测温孔温度测温时间测温孔温度12341234坑号开始通气时间坑号开始通气时间开始通气时温度开始通气时温度测温时间测温孔温

25、度测温时间测温孔温度12341234坑号开始通气时间坑号开始通气时间开始通气时温度开始通气时温度测温时间测温孔温度测温时间测温孔温度12341234备注：质检员：施工员：记录人：日期：36管片养护记录管片养护记录表号：地铁施记034编号：工程名称标段施工单位监理单位管片编号初期养护水养护开始时间养护记录水养护终止时间开始时间结束时间1234567891011121314备注：质检员：施工员：记录人：日期：37冬季施工管片养护测温记录冬季施工管片养护测温记录表号：地铁施记035编号：工程名称标段施工单位监理单位日期池号数量水养温度淋养水温环境温度备注：质检员：施工员：记录人：日期：38管片检漏检

26、查记录管片检漏检查记录表号：地铁施记036编号：工程名称管片编号施工单位监理单位设计检漏压力设计恒压时间加压时间压力(MPa)检测结果结论自检意见：施工技术负责人：质量检查员：年月日监理意见：监理工程师：年月日渗水位置示意图 39管片修补记录管片修补记录表号：地铁施记037编号：工程名称标段施工单位监理单位管片编号修补前缺陷描述修补措施及效果备注：质检员：施工员：记录人：日期：40盾构管片进场验收记录盾构管片进场验收记录表号：地铁施记038编号：工程名称制造单位施工单位监理单位管片出厂编号管片尺寸检查（mm）外观质量检查出场质量证明宽度弧弦长厚度裂缝0.2mm表观质量止水槽注浆孔验收结论年月日

27、不合格管片编号验收人制造单位：施工单位：监理单位：备注41盾构掘进记录盾构掘进记录表号：地铁施记039编号：工程名称标段施工单位监理单位日期班次班组环号掘进开始时间掘进终了时间土压力（MPa）总推力（kN）推进油压(MPa)千斤顶编组掘进速度(mm)出土量（m3）记录人设定实际理论值实际值备注：质检员：施工员：记录人：日期：42管片下井前自检查记录管片下井前自检查记录表号：地铁施记040编号：工程名称标段施工单位监理单位进场环号管片编号生产日期外观检查项目备注裂缝0.2mm缺角掉边修补质量注浆孔管片清洁止水带传力垫外防水涂层自检意见：施工技术负责人：质检员：日期：43盾构管片拼装记录盾构管片拼

28、装记录表号：地铁施记041编号：工程名称标段施工单位监理单位循环节序号循环节起止里程拼装时间螺栓连接数量高 程（mm）平面位置偏差（mm）相邻管片平整度最大偏差（mm）备 注起止纵环设计实际备注：质检员：施工员：记录人：日期：44盾构注浆施工记录盾构注浆施工记录表号：地铁施记042编号：工程名称标段施工单位监理单位施工日期班次施工班组操作者同步注浆壁后注浆注浆孔位编号环号封顶块位置注浆孔位压浆时间注浆压力(MPa)压浆量(m3)环号封顶块位置注浆孔位压浆时间注浆压力(MPa)压浆量（m3）始终始终备注：质检员：施工员：记录人：日期：45管片嵌缝防水、手孔封堵施工记录管片嵌缝防水、手孔封堵施工记

29、录表号：地铁施记043编号：工程名称标段施工单位监理单位作业名称管片环号作业开始时间作业结束时间施工部位外观质量备注备注：质检员：施工员：记录人：日期：记录人：日期：年月日46钢管柱几何尺寸检查记录表钢管柱几何尺寸检查记录表表号：地铁施记044编号：桩号钢管编号管长（m）壁厚（mm）直径（mm）允许偏差（mm）直径长度管口圆度管面对管轴的垂直度弯曲矢高对口错边检查日期d/500 或5.03.0d/500或5.0d/500 或3.0L/500 或 3.0t/10 或 3.0质检员：施工员：记录人：日期注：600/500=1.2；700/500=1.4；800/500=1.647钢管柱混凝土浇注施

30、工记录钢管柱混凝土浇注施工记录表号：地铁施记045编号：工程名称施工单位施工部位标段号监理单位墩台编号柱编号柱设计直径（mm）柱顶标高（m）灌注前孔底标高 （m）护筒顶标高（m）钢筋骨架标高（m）设计砼量（m3）混凝土强度（MPa）坍落度（cm）时间混凝土浇注深度（m）导管深度（m）导管拆除数量实灌混凝土数量钢筋位置情况、孔内情况、停灌原因、停灌时间、事故原因和处理情况等重要记事。节数长度（m）车数数量（m3）累计数量（m3）备注：质检员：施工员：记录人：日期：48地下连续墙接头箱施工记录地下连续墙接头箱施工记录表号：地铁施记046编号：工程名称施工单位施工部位幅号监理单位接头箱规格尺寸接头箱

31、加工单位接头箱设计的插入深度 （m）混凝土浇注起止时间接头箱拔除采取措施接头箱拔除方法记录内容第一套第二套第三套第四套接头箱插入时间接头箱起拔时间实际插入深度（m）接头箱垂直度（）实际插入节数备注：质检员：施工员：记录人：日期：钢筋隐蔽工程检查验收记录钢筋隐蔽工程检查验收记录表号：地铁施记047编号：工程名称施工单位隐蔽部位图号检查日期检查内容受力钢筋品种、 规格、 数量、位置等箍筋、 构造钢筋品种、 规格、数量、间距等钢筋连接方式、接头位置数量、接头面积百分率预埋件规格、数量、位置除锈和油污钢筋代用、其它钢材试验、连接试验报告编号名称生产厂家编号复试编号连接试验编号施工单位检查结果项目专业负责人：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目专业负责人）年月日预埋件及预留孔洞确认记录预埋件及预留孔洞确认记录表号：地铁施记048编号：单位工程名称确认项目和依据的图纸：承包商自检意见：项目质量检查员：检查日期：年月日监理单位验收意见： （按土建施工图）监理工程师：验收日期：年月确 认 单 位 和 意 见单位名称确 认 项 目确 认意 见确认人年月日年月日年月日年月日年月日注：1、预埋件是指在土建中预埋的管道、连接的板或螺栓等；2、本表在签署意见后，确认单位存放备查，承包商存放作为“地铁检验-19”的附件归档。