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1、AECOPD 诊治新进展（上）解放军第 306 医院呼吸病中心 王萍写在课前的话COPD 全球防治创议(GOLD)提出了 COPD 治疗目标，AECOPD 治疗应符合患者的长期需求，以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。通过本课程学习，您将能充分掌握 COPD 的定义、病因、临床表现和抗菌治疗策略。一、AECOPD 的定义 COPD 急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。二、AEC
2、OPD 的流行病学50%AECOPD 患者发作时没有就医，I、II 级患者院外药物治疗可以缓解症状，IV 级患者急性加重通常伴随着急性呼吸衰竭，需要住院治疗。AECOPD 的住院死亡率近 10%，1 年内的死亡率可达到 40%，而在年龄大于 65 岁的老年人，1 年内的死亡率可高达 59%。为什么要重视急性加重？因为反复的急性加重可导致气道炎症増强、肺功能受损、QOL 下降、病死率増加。三、AECOPD 的诊断和分型（一）AECOPD 的诊断标准1. 呼吸困难加重； 2. 脓性痰增加； 3. 痰量增加。 迄今为止没有一个公认的标准。 （二）AECOPD 的分型 1. ：具备上述三个症状； 2.
3、 ：具备上述两个症状； 3. ：具备上述一个症状及至少下述症状之一：（1）5 天内有上呼吸道感染；（2）无明显原因发热；（3）喘鸣增加；（4）咳嗽增加；（5）呼吸频率或心率较基础值上升20%。有 2 个以上的症状改变，持续 2 天，提示急性加重的开始。 不同分型可采用的抗生素治疗： 类患者 类患者 类患者 同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰，推荐使用抗生素 具有 2 项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素；如无脓性痰，不推荐应用抗生素 仅具有 1 项表现不推荐应用抗生素 四、COPD 急性加重时的临床表现（一）COPD 加重的主要症状气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或
4、)黏度改变以及发热等亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为 COPD 加重的征兆，出现脓性痰肺部湿啰音常提示细菌感染。 （二）痰液性状改变与临床特征 特征 化脓性加重 (可能细菌性) 粘液性加重(可能非细菌性) 痰细菌培养(+) % 90 33细菌浓度107cuf/ml % 83 17FEV1% 55.922 66.823痰液颜色 黄/绿 白色痰炎症标志物 MPO + +LTB4 + +IL-8 + +PMN 弹力酶 + +不用抗生素病情恢复 未证明 是（三）AECOPD 的全身症状AECOPD 的全身症状可有全身不适、
5、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。 引起 COPD 加重的最常见原因是气管-支气管感染。请问：COPD 急性加重时主要有哪些临床表现？不同的痰液性状分别能说明什么问题？AECOPD 患者可出现哪些全身症状？五、AECOPD 的诱因和病因（一）诱因1. 原发诱因：气管-支气管感染、空气污染。2. 继发诱因：肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折/胸部创伤急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、-受体阻止剂的不适当应用等。有 1/3 的 AECOPD 诱因不明。3. 气管-支气管感染：50%70%的急性加重由感染引起，细菌感染占 2/3，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌
6、，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等。非典型致病原及病毒感染占 1/3。 （二）AECOPD 的病因学 过程测试：导致 COPD 急性加重的原因主要是什么？A. 感染 B. 肺栓塞 C. 环境因素 D. 服药依从性差解析：80%AECOPD 是由感染因素所致。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。所以答案选 A导致 COPD 患者加重的原因主要是感染。80%AECOPD 是由感染因素所致，其中，细菌感染占 40%60%，病毒感染占 30%，非典型病原体感染占 5%10%。20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。 “细菌负荷”理论：AECOPD 必须是气道内存在最
7、低的细菌负荷，其炎症反应的阈值足以引起急性加重的症状。此阈值测定困难，由于不同修正因素的作用，不同病人的阈值可以各异。调节阈值的因素包括内源性和外源性两类。临床上影响“阈值”水平的因素可分为内在因素和外在因素，内在因素包括肺功能水平、吸烟数量、防御机制受损、合并疾病、气道高反应性和年龄等；外在因素包括细菌种类、寒冷、空气质量及稳定和发作期治疗，后者是医师能够干预的有效手段。 细菌负荷阈值理论的临床意义：AECOPD 是由于气道细菌引起的炎症过程，出现急性加重症状必然在气道内有最低细菌负荷，1 个或多个修正因素将使不同病人出现急性加重，所需要的细菌浓度不同。当修正因素很多时，急性加重所需要的细菌
8、很低，甚至为 0(粘液性或非感染性急性加重)；相反，很少或没有修正因素，则需要高浓度的细菌负荷。 AECOPD 采用抗生素和激素联合治疗可能是有意义的。阈值理论可以解释 AECOPD 抗菌治疗效果上的差异，有助于澄清有关抗菌治疗价值的争议。积极、高效的抗菌治疗不仅迅速解除症状，而且可以有效降低细菌负荷，预防下一次的发作。 六、AECOPD 抗菌治疗策略应该符合 GOLD 的总体治疗原则：减少 AECOPD 的发病次数；延长两次急性发作的间期；迅速改善患者症状,改善肺功能；早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。（一）COPD 患者急性加重期病原菌分层 分类 定义 轻
9、体力 A 轻度 COPD 流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原体B 没有绿脓假单胞菌感染高危因素中-重度 COPDA 组+肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等C 有绿脓假单胞菌感染高危因素的中-重度 COPDB 组+绿脓假单胞菌（二）AECOPD 时的微生物学检测重度急性加重的 COPD 患者（C 组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过 4 次，FEV170mmHg,pH50mmHg，提示呼吸衰竭。PaO270mmHg，pH60mmHg）和（或）呼吸性酸中毒加重（pH60mmH
10、g 或 SaO 290%，无二氧化碳潴留及酸中毒加重。应定期复查动脉血气。氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为24%28%（低流量）也有可能发生。给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩。 （2）支气管扩张剂以下哪种透明质酸制剂属于非动物源性的透明质酸？A 2受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似 B药物联用不能增加疗效却增加了副作用 C治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物 D当一个支气管扩张剂达到最大量后再加用另一个2 受体激动剂与抗胆碱能药物都是较常用的支气管扩张剂，其疗效相似。两药联合可增加疗效，其副作用却没有增加甚至减少。故答案应为 B，其余答案所述内容都是正确的。 2受体激动剂与抗胆碱能药物疗
11、效相似，联用可增加疗效、减少副作用。若上述治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物，给药途径为储雾罐或雾化吸入。当一个支气管扩张剂达到最大量后再加用另一个。 （3）糖皮质激素 可缩短病程、加快肺功能的恢复，最佳的治疗剂量和时间没有公认的标准。应用 2 周与 2 个月的预后无差异，延长时间不能增加疗效，反而使副作用增加。推荐用量：强的松龙 3040mg/d 口服，连续 1014 天；也可静脉给予甲基强的松龙；雾化布的奈德（Budesonide)可以达到与口服激素同样的疗效。 （4）抗生素 黄绿脓性痰是判断应用抗生素及疗效的简便方法，敏感性 94.4%，特异性 77%。应根据当地病原学和药敏情况选用抗生
12、素，反复住院、疑有耐药菌感染者给予广谱抗生素，应用时间一般为 314 天。 （5）NIPPV 成功率可达 80%85%，可减轻呼吸困难症状，改善血气（降低 PaCO2，提高 pH 值），缩短住院天数，降低插管率，降低病死率。 1）NIPPV 的适应证 中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动；中重度酸中毒（pH7.35 ）和高碳酸血症（PaCO 245mmHg）；呼吸频率25 次/分。 2）NIPPV 的禁忌证（符合下列条件之一） 呼吸抑制或停止；心血管系统不稳定；嗜睡、神志障碍及不合作；易误吸者、痰液粘稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食道手术者；头面部外伤、鼻咽部固有异常、烧
13、伤；极度肥胖、严重胃肠胀气。 （6）有创通气 1）适应证：严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动；呼吸频率35 次/分；危及生命的低氧血症（PaO 260mmHg）；呼吸抑制或停止；嗜睡、神志障碍；严重心血管并发症；其他并发症或 NIPPV 失败。 2）可能的并发症：呼吸机相关肺炎（VAP）；呼吸机相关肺损伤；撤机失败。因急性呼吸衰竭上机的 AECOPD 患者住院病死率为 17%30%。 （7）撤机(Weaning) 撤机取决于呼吸负荷与呼吸肌力量的平衡，应用撤机策略可以缩短撤机时间。有创无创序贯治疗在撤机中的作用是：缩短撤机时间、缩短住 RICU 的时间、减少医院获得性肺炎的发生率
14、、改善预后等。 近年来，临床上应用机械通气治疗 AECOPD 取得了显著进展，极大地改变了这类患者的治疗面貌。请问：无创通气和有创通气分别适用于什么情况？分别可能出现什么并发症？如何撤机？（8）呼吸兴奋剂 呼吸兴奋剂只能短期地改善血气情况（14 小时），适用于镇静催眠药过量引起的呼吸驱动减少、通气量不足者，呼吸肌疲劳或气道阻塞未解除者避免使用，脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用，常用药物尼可刹米和山梗菜碱在西方几乎已被淘汰取而代之的有多沙普仑（doxapram）。 （9）其它治疗 包括：监测、维持水电解质和酸碱平衡；营养支持；肝素的应用；物理治疗（叩击胸部、体位引流等）；识别、治疗伴随疾病
15、和并发症。 （三）AECOPD 出院和随访 1. 出院标准 吸入 2受体激动剂频率低于 4 小时 1 次；患者可在室内行走；可正常进食和睡眠（不被呼吸困难中断）；症状稳定达 24 小时；血气稳定达 24 小时。 2. 随访 患者出院后 46 周应进行随访，应劝导其戒烟，评价药物的疗效，评价肺功能，评价患者对治疗策略的理解和自我管理能力，复查血气，若低氧血症持续存在应进行 LTOT。 （四）AECOPD 的预防 AECOPD 的发作频率与下列因素有关：戒烟；接种流感疫苗与肺炎球菌疫苗；正确运用吸入技术；锻炼及康复治疗。 （五）AECOPD 治疗失败原因原因 举例病原体敏感性变迁 PRSP、流感嗜
16、血杆菌产 Lactamase未考虑到的病原体 胞内病原体(如结核菌) 抗生素治疗不足 剂量或分配不当；口服生物利用度差局部并发症 胸腔积液，肺脓肿或支气管内病变(肿瘤，异物)宿主特殊因素 免疫低下，依从性差（六）辅助治疗措施 辅助治疗措施包括：注意补充营养；注意液体和电解质的平衡；注意积极的痰引流；识别和治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病,高血压)及合并症(休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等)。 （七）COPD 急性发作2 次/年的危险因素 COPD 急性发作2 次/年的危险因素有：年龄增大；肺功能受损程度加重；慢支粘液分泌过多；既往发作频繁；每日均发作咳嗽和喘鸣；支气管炎症状。 （八）AECOPD 对 COPD 进展的影响 AECOPD 导致肺功能损失，在 COPD 的进展中起到重要的作用。发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。抗菌治疗失败导致患者发作次数显著增加。 （九）GOLD
