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1、妇幼保健院评审标准培训教材 妇幼保健院评审标准总论 妇幼保健院评审标准培训班国家级专家组妇幼保健院评审标准培训班国家级专家组 20162016年年1010月月 妇幼保健院评审标准培训教材 主要内容 1、评审标准与特点 2、评审标准与质量安全 3、评审方法与组织实施 2 妇幼保健院评审标准培训教材 PART 2016/11/1 3 评审标准与特点评审标准与特点 1 妇幼保健院评审标准培训教材 标准设置 第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向 第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 第四章 服务流程管理 第五章 机构管理 第六章 日常统计学评价指标 第
2、一章至第五章，用于 对妇幼保健院实地评审， 并作为妇幼保健院自我 评价与改进之用。 第六章监测指标，用于 对妇幼保健院的运行、 服务质量与安全指标的 监测与追踪评价。 2016/11/1 4 妇幼保健院评审标准培训教材 第一章至第第一章至第五五章各章节的条款分布章各章节的条款分布 5 名 称 节 条 款 核心条款 第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向 3 16 23 2 第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 9 31 36 4 第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 29 142 372 24 第四章 服务流程管理 8 31 43 4 第五章 机构管理 12 57 92 7 合计 6
3、1 277 566 41 妇幼保健院评审标准培训教材 第六章 日常统计学评价指标 一、一、辖区保健管理指标辖区保健管理指标 二二、机构运行基本监测指标机构运行基本监测指标 三、住院患者医疗质量与安全监测指标三、住院患者医疗质量与安全监测指标 四、特定病种质量监测指标四、特定病种质量监测指标 五、重症医学（五、重症医学（ICUICU）质量监测指标）质量监测指标 六、合理用药监测指标六、合理用药监测指标 七七、医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标 2016/11/1 6 妇幼保健院评审标准培训教材 二级评审细则二级评审细则 7 三三级评审细则级评审细则 章章 节节 标准标准 细则细则
4、C B A 核心核心 一 3 16 23 23 20 14 2 二 9 31 36 36 34 28 4 三 29 142 372 372 355 293 24 四 8 31 43 43 39 21 4 五 12 57 92 92 87 55 7 六 7 43 合计合计 6868 320320 566566 566566 535535 411411 4141 1-5合计 61 277 章章 节节 标准标准 细则细则 C C B B A A 核心核心 一 3 14 21 21 20 12 2 二 9 31 38 38 35 30 4 三 29 145 361 361 344 275 22 四 8
5、 29 40 40 36 20 4 五 11 55 83 83 78 49 7 六 6 30 合计 66 304 543 543 513 386 39 1-5合计 60 274 妇幼保健院评审标准培训教材 三级和二级妇幼保健院标准的差异三级和二级妇幼保健院标准的差异 二级在三级的基础上降低标准二级在三级的基础上降低标准 （1 1）床位设置数、科室设置）床位设置数、科室设置 （2 2）急诊室、输血科）急诊室、输血科/ /血库的设置、血库的设置、NICUNICU设置、肿瘤的治疗、设置、肿瘤的治疗、 肠外营养、产前诊断、电子病历设置可选项目或者条款肠外营养、产前诊断、电子病历设置可选项目或者条款 （
6、3 3） A A、B B、C C、D D条款之间的调整条款之间的调整 （4 4）具体指标率值的调整）具体指标率值的调整 2016/11/1 8 妇幼保健院评审标准培训教材 二级设为可选的条款二级设为可选的条款 3.4.2.5 规范使用与管理肠道外营养疗法。 3.4.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 3.9.4开展产前诊断技术的机构和人员要符合产前诊断技术管理办法等相关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生 行政部门规划要求 3.14.2设置新生儿重症监护室（NICU），符合保健院功能任务和实际收治患者需要。 3.27.2.5 制剂的配制与使用符合有关规定。 3.27.2.6有肠外营养液
7、和危害药物等静脉用药的调配规定。 3.27.7.9病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。 3.27.7.13有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。 3.27.10.3输血科/血库人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。 3.28.3.3电子病历符合电子病历基本规范。 2016/11/1 9 妇幼保健院评审标准培训教材 妇女儿童安全妇女儿童安全 辖区辖区 妇幼妇幼 健康健康 业务业务 管理管理 质量质量 与持与持 续改续改 进进 机机 构构 管管 理理 妇幼妇幼 保健保健 质量质量 安全安全 管理管理 与持与持 续改续改 进进 保证保证 妇幼妇幼 保健保健 院正院正 确的确的 发展
8、发展 方向方向 质质 量量 安安 全全 监监 测测 指指 标标 服务服务 流程流程 管理管理 章节关系 2016/11/1 10 妇幼保健院评审标准培训教材 条款类型 基本条款：适用于所有三级/二级妇幼保健院 核心条款：涉及功能定位、医疗保健质量与患者安全的最基本、最常用、 最易做到、必须做好的关键条款 可选条款：受到区域卫生资源规划于妇幼保健院功能定位限制，或由政府 特别控制，需要审批，而不能由妇幼保健院自行决定即可开展的项目 2016/11/1 11 妇幼保健院评审标准培训教材 新评审标准的特点 评审的方针 以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以妇
9、女儿童健康为中心 2016/11/1 12 妇幼保健院评审标准培训教材 新评审标准的特点 强调妇幼保健优质服务，提高妇幼保健机构管理水平 引导妇幼保健机构改进管理模式和习惯，通过运用有效的质量管理工具， 及时发现问题并持续改进 引导妇幼保健机构建立中心化妇幼健康服务模式，转变管理理念，走以 内涵建设为主、内涵与外延相结合的整体管理的发展道路 2016/11/1 13 妇幼保健院评审标准培训教材 新评审标准的特点 强调基础质量管理 实行医疗保健技术分类管理 新技术的安全、质量、疗效、经济性等的追踪管理和评价 对实施手术、介入、麻醉等高风险操作的人员授权制 技术能力与质量绩效评估 2016/11/
10、1 14 妇幼保健院评审标准培训教材 新评审标准的特点 考核重点在医疗保健质量持续改进 质量管理体系是否健全：护理、药事、院感等 是否有管理：诊疗技术、各类人员、服务环境 管理方式是否科学：信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管 理效果及可持续性 管理是否有效果：局部、整体 2016/11/1 15 妇幼保健院评审标准培训教材 P D C A 以妇女儿童健康为中心和持续改进 2016/11/1 16 妇幼保健院评审标准培训教材 评审结果判定 A B C D 优秀优秀 良好良好 合格合格 不合格不合格 有持续改进有持续改进 成效良好成效良好，有监管有监管 有结果有结果 有机制有机制，且能有
11、且能有 效执行效执行 仅有制度或规章或流仅有制度或规章或流 程，未执行程，未执行 PDCA PDC PD 仅仅P或全无或全无 2016/11/1 17 妇幼保健院评审标准培训教材 评审结果判定 【C】指标 【B】符合“C”，并 【A】符合“B”，并 评价打分 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格” 档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求 2016/11/1 18 妇幼保健院评审标准培训教材 评审结果判定 评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项 目
12、，或同意不设置的项目 有些条款只有C，或CB 2016/11/1 19 妇幼保健院评审标准培训教材 正确理解正确理解A A 基于问题的原因形成的改进计划 因有效的改进活动而获得有效结果 改进效果的稳定性 相关问题结果无矛盾 同一条款，不同评审专家组给出不同结论时，需评审专家们讨论商定给出 最终结果 2016/11/1 20 妇幼保健院评审标准培训教材 评审结果判定 项目 类别 第一章至第五章标准条款 核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% l0% 2016/11/1 21 妇幼保健院评
13、审标准培训教材 PART 2016/11/1 22 评审标准与质量安全评审标准与质量安全 2 妇幼保健院评审标准培训教材 机构评审主题 质量质量 安全安全 服务服务 绩效绩效 管理管理 2016/11/1 23 妇幼保健院评审标准培训教材 评审考核涵盖以下三个方面的质量 妇幼保健院属性 妇幼保健院属性 保健院规模 保健院规模 组织架构 组织架构 设备设施 设备设施 人员资质与授权 人员资质与授权 规章制度程序 规章制度程序 诊疗指南与路径 诊疗指南与路径 结构 结构 所有医疗保健服 所有医疗保健服 务品质务品质 诊断过程评估 诊断过程评估 治疗过程评估 治疗过程评估 并发症处理评估 并发症处理
14、评估 患者权益保障 患者权益保障 患者安全目标等 患者安全目标等 过程 过程 医疗保健服务通 医疗保健服务通 用与专项结果指用与专项结果指 标标 单病种过程质量 单病种过程质量 指标指标 服务对象对医疗 服务对象对医疗 保健服务满意度保健服务满意度 结果 结果 2016/11/1 24 妇幼保健院评审标准培训教材 质量管理主要内容 建立质量安全管理体系 医疗保健质量与安全管理 医疗保健核心制度 医疗保健技术管理 十大安全目标 应急管理 其他（医学伦理知情同意、支持和保障服务、投诉、满意 度监测、信息管理、质量管理工具的使用） 2016/11/1 25 妇幼保健院评审标准培训教材 科室质量与安全
15、管理小组科室质量与安全管理小组 职能部门（委员会常设机构）职能部门（委员会常设机构） 妇幼保健机构质量与安全管理委员会妇幼保健机构质量与安全管理委员会 医疗保健质量与安全管理委员会医疗保健质量与安全管理委员会 护理质量管理委员会护理质量管理委员会 药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会 医院感染管理委员会医院感染管理委员会 病案管理委员会病案管理委员会 临床用血管理委员会临床用血管理委员会 伦理委员会伦理委员会 人类辅助生殖技术临床应用与人类辅助生殖技术临床应用与 伦理委员会伦理委员会 其它委员会其它委员会 26 辖区妇幼保健质量管理委员会辖区妇幼保健质量管理委员会 妇幼保健院评审标准培训教材 质量与安全管理组织质量与安全管理组织 委员会：定期研究医疗保健质量管理等相关问题，记录质 量管理活动过程，为院长决策提供支持。 职能部门：督导、检查、总结、反馈和提出改进措施，落 实各项上级分派的任务，协调业务科室间的工作，向院领 导反馈工作落实情况。 科室质量与安全管理小组 2016/11/1 27 妇幼保健院评审标准培训教材 科室质量与安全管理小组职责科室质量与安全管理小组职责 科室质控小组由科主任、护士长和质控员等4-6人组 成
