《医学资料泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医学资料泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析(43页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析,流行病学,全球每年1.5亿人罹患尿路感染,所消耗的医疗费用约为60亿美元 尿路感染为社区感染的第23位原因 尿路感染占医院感染的35%-45,为医院革兰阴性杆菌败血症的首位原因 医院获得性尿感约50%-80系留置导尿管或其它装置所致,流行病学,是普通人群常见的感染性疾病,每年影响2020-56岁的女性; 大约有40-50的女性在其一生中至少发生一次UTI; 留置尿管者复发率高,发作间隔短,60天 大约有25%的急性膀胱炎可发展为RUTIs 75%在第1次感染2年内有复发。,尿路感染分类(一),感染部位:下尿路、上尿路 发作形式 初发或散发 反复发作性感染:
2、每年发作3次或每半年发作2次 病程:急性、慢性 基础疾患:单纯性、复杂性 无症状菌尿,尿路感染分类(二),女性急性单纯性膀胱炎 急性单纯性肾盂肾炎 复杂性尿路感染及男性尿路感染 (Complicated Urinary Tract Infection) 反复发作性尿路感染 (Recurrent Urinary Tract Infection) 无症状菌尿,微生物学,一项ARESC study: 10个欧洲国家20032006年间UTIs的细菌耐药监测结果(n=3018),Gian Carlo Schitoa, et al. International J of Antimicrob Agent
3、s (2009),我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况(门急诊标本),F Wang, et al. Chin J Infect Chemother 2010;10:325-334.,Percentage %,2363 isolates,2009.1.1-2009.12.31,我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况 (住院标本),Y Xiao, et al. Chin J Antibio 2010;35:633-638;639-S5,Female, 12845 isolates; male, 8624 isolates. Year 2008,Percentage %,7992 株大肠埃希菌的耐药性分析,I
4、mipenem,Cefoperazone /Sulbactam,Piperacillin/ Tazobactam,Amikacin,Cefepime,Cefaxime,Cefuroxime,Cephazolin,Ciprofloxacin,SMZ-TMP,ESBL(-) ESBL(+),Resistance %,F Wang, et al. Chin J Infect Chemother 2010;10:325-334.,抗菌治疗一般原则,治疗指征:是否有尿感,而非有无症状 治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感因素作初步判断,根据尿感的不同类型予不同的治疗 治疗目的:清除细菌,同时消除症状
5、,减少复发 用药原则 尽量选用高效低毒药物; 药物应使用方便、相对价廉、口服吸收良好; 药物主要经肾脏排泄; 疗程传统疗法:714日 短程疗法 单剂疗法 3日疗法 长程疗法:4-6周 预防性治疗方案 疗效判断:症状消失,尿WBC恢复正常,尿培养转阴,尿路感染经验抗菌治疗推荐,Wang F, Ying Y. Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents . Peoples Medical Publishing House China, 2012,病例1,患者,女性,60岁。 因“尿频、尿痛、尿急2天”就诊,既往史有慢性胆囊炎,胆石
6、症史5年,余无殊。 诊为“急性下尿路感染”,予以中段尿培养检查,并左氧氟沙星0.2g po bid治疗。 尿培养报告为“大肠埃希菌,10万cfu/ml,对左氧氟沙星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林-克拉维酸等均敏感,对氨苄西林耐药”。 患者经5天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后2天症状复发,再次给与左氧氟沙星0.5qd治疗1周,症状尿常规好转后停药,停药3天后再次复发 问1. 复发原因?2.进一步诊治?,病例1-续,细菌敏感,所选药物尿浓度高,且初始治疗有效 ?其他原因?复杂因素 再次清洁中段尿培养:阴性 B超:左肾小结石 治疗 头孢克洛0.5 tid po,症状体征好转,总疗程3周。 泌
7、尿外科就诊,去除结石。术前预防用药头孢呋辛静脉滴注,病例1-续,讨论 单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在,如尿路结石、糖尿病等 引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌多见,反复发作者多耐药 复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素,病例2,患者,男,72 岁 因反复发热、尿频、尿急11个月就诊。 患者于13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除。 第一次发作并治疗 11个月前复查膀胱镜,术后30 h 出现高热( 体温39) 、尿频、尿急。血常规: 白细胞27. 2 109 /L,中性粒细胞: 0. 928; 尿常规: 尿蛋白( + ) ,白细胞: 13 15 /HP。
8、头孢曲松2 g /d IV2 d,无效; 改为依替米星200 mg /d IV3d +左氧氟沙星 PO。体温正常,尿频尿急消失。复查血常规正常,尿常规正常,停依替米星,维持左氧氟沙星口服治疗。服药2 周后停药。,周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星2 周后停药,尿沉渣镜检示白细胞25 30 /HP,并出现高热,再次住院,尿培养结果为铜绿假单胞菌 头孢哌酮/舒巴坦3 g bid IV,2 d后体温正常; 维持治疗2 周,复查尿培养2 次,均无菌生长,出院。出院后,继续口服阿莫西林/克拉维酸钾375 mg tid 和磷霉素1 g tid
9、,症状未再出现,多次尿常规检查正常,口服2 个月,停药。,周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,第三次发作并治疗 停药1 周后,无诱因再次高热( 体温 39) ,尿频、尿急症状轻微,尿常规白细胞增高。再次入院,尿培养为铜绿假单胞菌生长,仅碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感,环丙沙星中介,左氧氟沙星耐药。 给予哌拉西林/他唑巴坦4. 5 g tid IV,24 h 后热退,症状消失,维持治疗2周,复查血、尿常规正常出院。,周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,第4-8次发作并治疗 出院后曾先后口服过磷霉素、安美汀、头孢克肟,方案
10、为单一用药,疗效不佳。疗程一般为1 2 周,停药1 周左右,最短一次3 d 即复发,共7 次,住院5 次。均表现为发热,排尿不适,尿频、尿急等症状,尿常规白细胞增高,送检中段尿培养阳性结果中,均为铜绿假单胞菌。,周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,CT 病程中曾行CT 检查示: 膀胱癌术后,膀胱壁稍增厚,轻度炎症可能性大,右肾上极低密度灶,局灶炎症病变不除外,前列腺增大伴钙化。 3 个月后复查CT 示: 膀胱癌术后,膀胱壁稍厚,轻度炎症可能性大,右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大,对比3 个月前CT,右肾上极低灌注区消失,周炯等。中国医学科学院学报2
11、012,34:310,病例2-续,最终诊治 门诊确诊为:RUTI,且为多重耐药铜绿假单胞菌所致。 虽然药敏报告左氧氟沙星耐药,但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度,方案为左氧氟沙星0. 5 g qd; 配伍磷霉素1 g tid; 疗程6 个月。每月于门诊复诊,症状无复发,尿常规正常。复查3 次清洁中段尿培养,未发现致病菌。停药观察6 个月,未再复发,临床治愈。,周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,本例患者诊断明确,为RUTI ,13 年前膀胱癌手术史,本次可能因医疗操作( 膀胱镜检查)引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同,为院内感染常见
12、致病菌铜绿假单胞菌所致,且为多重耐药 因疗程不足,致患者多次再发。 此外,患者肾脏CT 检查已经发现右肾上极轻度低密度,考虑局灶炎症病变不除外,疗程仍以单纯、急性尿路感染的2 周为主,也是其发展为RUTI 的重要因素。,反复发作性尿路感染的治疗,RUTI 的治疗包括急性发作时治疗、长期预防及( 女性) 性生活后预防。 大肠杆菌、腐生葡萄球菌、其他肠杆菌、肠球菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为: 大肠杆菌对复方新诺明总体耐药率小于20% 的,应作为首选; 磺胺过敏或总体耐药率大于20%的,可选呋喃妥因,头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 。其他抗生素如-内酰胺类也可使用,包括阿莫西林或其与克拉
13、维酸复合剂型等。,反复发作性尿路感染的预防,预防: 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发2 次或全年再发3 次,及5 岁以下儿童存在膀胱、输尿管3 4 度反流者 用药方案为复方新诺明240 mg 睡前服、环丙沙星125 mg 睡前服、头孢克洛250 mg 睡前服等 。疗程6-12个月。 与性生活有关的女性尿路感染,可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防。 绝经期妇女雌激素浓度较低者,可加用阴道用雌激素治疗以减少复发,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析-文献,2006 2010 年 门诊,反复发作尿路感染,近期感染治疗2 周以上未治愈,86 例入选。 除外严重感染和妇科
14、感染疾病 中段尿细菌培养阳性者30 例( 34. 9%) 。 以大肠埃希菌为主,共24 例; 粪肠球菌3 例; 肺炎克雷白3 例; 合并支原体感染5 例。 彩色超声波检查 肾结石5 例,肾盂积水8 例。 膀胱镜检查3 例, 1 例膀胱癌手术后,2 例有肠腺增生,简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013,14:127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析2,分期治疗方法 治疗期: 抗生素按正规剂量治疗,直至尿常规正常,维持4 周。 巩固期:抗生素减量使用,如每日3 次减为每日2 次,维持尿常规正常4 周,如出现反复,再转为治疗期,时间计算在治疗期内。 维持期: 抗生素减为每晚1 次,
15、维持治疗3 个月,如尿常规正常则停药。如尿常规出现反复,则转为巩固期,时间计算在巩固期内。 观察期: 停用抗生素观察半年。如尿常规有反复,则转为维持期,时间计算在巩固期内,可延长维持期治疗达半年,简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013,14:127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3,尿路感染治疗疗效判定 治愈: 尿路症状消失,尿细菌培养阴性,停药后尿常规正常持续半年以上。 有效: 尿路症状消失,尿细菌培养阴性,尿常规基本正常,但有时尿白细胞出现异常,3 10 /HP。 无效: 治疗期、巩固期、维持期或观察期( 半年内) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于10 /
16、HP,简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013,14:127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析4,86 例中 总治愈77 例( 89 5%) , 有效7 例( 8 1%); 其中5 例伴有肾结石,1例伴有严重糖尿病,1例肾移植合并慢性排异,病情稳定处于维持期,但尿常规多次异常,尿白细胞10 /HP 以下。 无效2列:患者中1 例为多发肾结石伴肾衰竭,但无肾盂肾炎急性发作。另1 例为肾移植后,在观察期有急性肾盂肾炎发作,经治疗后又获痊愈,简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013,14:127,病例3,患者,女性,70岁 宫颈癌术后,直肠癌术后,DM,自2007年起因膀胱功能障碍留置导尿 2012.10.27常规就诊换导尿管,换管过程中有血尿,次日出现发热,38.7度,伴小腹胀痛、呕吐 急诊:血常规WBC12.44,N89%;尿常规WBC182/ul,RBC445/ul,细菌2886/ul; B超右肾大量积水,左肾轻度积水伴结石,病例3-续,初步诊断