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1、泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析,流行病学,全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元 尿路感染为社区感染的第23位原因 尿路感染占医院感染的35%-45，为医院革兰阴性杆菌败血症的首位原因 医院获得性尿感约50%-80系留置导尿管或其它装置所致,流行病学,是普通人群常见的感染性疾病，每年影响2020-56岁的女性； 大约有40-50的女性在其一生中至少发生一次UTI； 留置尿管者复发率高，发作间隔短，60天 大约有25%的急性膀胱炎可发展为RUTIs 75%在第1次感染2年内有复发。,尿路感染分类（一）,感染部位：下尿路、上尿路 发作形式 初发或散发 反复发作性感染：
2、每年发作3次或每半年发作2次 病程：急性、慢性 基础疾患：单纯性、复杂性 无症状菌尿,尿路感染分类（二）,女性急性单纯性膀胱炎 急性单纯性肾盂肾炎 复杂性尿路感染及男性尿路感染 (Complicated Urinary Tract Infection) 反复发作性尿路感染 (Recurrent Urinary Tract Infection) 无症状菌尿,微生物学,一项ARESC study: 10个欧洲国家20032006年间UTIs的细菌耐药监测结果（n=3018）,Gian Carlo Schitoa, et al. International J of Antimicrob Agent
3、s (2009),我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况（门急诊标本）,F Wang, et al. Chin J Infect Chemother 2010;10:325-334.,Percentage %,2363 isolates，2009.1.1-2009.12.31,我国细菌耐药监测尿液细菌分离情况 （住院标本）,Y Xiao, et al. Chin J Antibio 2010;35:633-638;639-S5,Female, 12845 isolates; male, 8624 isolates. Year 2008,Percentage %,7992 株大肠埃希菌的耐药性分析,I
4、mipenem,Cefoperazone /Sulbactam,Piperacillin/ Tazobactam,Amikacin,Cefepime,Cefaxime,Cefuroxime,Cephazolin,Ciprofloxacin,SMZ-TMP,ESBL(-) ESBL(+),Resistance %,F Wang, et al. Chin J Infect Chemother 2010;10:325-334.,抗菌治疗一般原则,治疗指征：是否有尿感，而非有无症状 治疗前首先对感染部位、性质及是否存在易感因素作初步判断，根据尿感的不同类型予不同的治疗 治疗目的：清除细菌，同时消除症状
5、，减少复发 用药原则 尽量选用高效低毒药物； 药物应使用方便、相对价廉、口服吸收良好； 药物主要经肾脏排泄； 疗程传统疗法：714日 短程疗法 单剂疗法 3日疗法 长程疗法：4-6周 预防性治疗方案 疗效判断：症状消失，尿WBC恢复正常，尿培养转阴,尿路感染经验抗菌治疗推荐,Wang F, Ying Y. Guidelines for the Clinical Use of Antimicrobial Agents . Peoples Medical Publishing House China, 2012,病例1,患者，女性，60岁。 因“尿频、尿痛、尿急2天”就诊，既往史有慢性胆囊炎，胆石
6、症史5年，余无殊。 诊为“急性下尿路感染”，予以中段尿培养检查，并左氧氟沙星0.2g po bid治疗。 尿培养报告为“大肠埃希菌，10万cfu/ml，对左氧氟沙星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林-克拉维酸等均敏感，对氨苄西林耐药”。 患者经5天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后2天症状复发，再次给与左氧氟沙星0.5qd治疗1周，症状尿常规好转后停药，停药3天后再次复发 问1. 复发原因？2.进一步诊治？,病例1-续,细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效 ？其他原因？复杂因素 再次清洁中段尿培养：阴性 B超：左肾小结石 治疗 头孢克洛0.5 tid po,症状体征好转，总疗程3周。 泌
7、尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静脉滴注,病例1-续,讨论 单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在，如尿路结石、糖尿病等 引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌多见，反复发作者多耐药 复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素,病例2,患者，男，72 岁 因反复发热、尿频、尿急11个月就诊。 患者于13 年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除。 第一次发作并治疗 11个月前复查膀胱镜，术后30 h 出现高热( 体温39) 、尿频、尿急。血常规: 白细胞27. 2 109 /L，中性粒细胞: 0. 928; 尿常规: 尿蛋白( + ) ，白细胞: 13 15 /HP。
8、头孢曲松2 g /d IV2 d，无效; 改为依替米星200 mg /d IV3d +左氧氟沙星 PO。体温正常，尿频尿急消失。复查血常规正常，尿常规正常，停依替米星，维持左氧氟沙星口服治疗。服药2 周后停药。,周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,第二次发作并治疗 继第一次左氧氟沙星2 周后停药，尿沉渣镜检示白细胞25 30 /HP，并出现高热，再次住院，尿培养结果为铜绿假单胞菌 头孢哌酮/舒巴坦3 g bid IV，2 d后体温正常; 维持治疗2 周，复查尿培养2 次，均无菌生长，出院。出院后，继续口服阿莫西林/克拉维酸钾375 mg tid 和磷霉素1 g tid
9、，症状未再出现，多次尿常规检查正常，口服2 个月，停药。,周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,第三次发作并治疗 停药1 周后，无诱因再次高热( 体温 39) ，尿频、尿急症状轻微，尿常规白细胞增高。再次入院，尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，环丙沙星中介，左氧氟沙星耐药。 给予哌拉西林/他唑巴坦4. 5 g tid IV，24 h 后热退，症状消失，维持治疗2周，复查血、尿常规正常出院。,周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,第4-8次发作并治疗 出院后曾先后口服过磷霉素、安美汀、头孢克肟，方案
10、为单一用药，疗效不佳。疗程一般为1 2 周，停药1 周左右，最短一次3 d 即复发，共7 次，住院5 次。均表现为发热，排尿不适，尿频、尿急等症状，尿常规白细胞增高，送检中段尿培养阳性结果中，均为铜绿假单胞菌。,周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,CT 病程中曾行CT 检查示: 膀胱癌术后，膀胱壁稍增厚，轻度炎症可能性大，右肾上极低密度灶，局灶炎症病变不除外，前列腺增大伴钙化。 3 个月后复查CT 示: 膀胱癌术后，膀胱壁稍厚，轻度炎症可能性大，右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大，对比3 个月前CT，右肾上极低灌注区消失,周炯等。中国医学科学院学报2
11、012,34:310,病例2-续,最终诊治 门诊确诊为：RUTI，且为多重耐药铜绿假单胞菌所致。 虽然药敏报告左氧氟沙星耐药，但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度，方案为左氧氟沙星0. 5 g qd; 配伍磷霉素1 g tid; 疗程6 个月。每月于门诊复诊，症状无复发，尿常规正常。复查3 次清洁中段尿培养，未发现致病菌。停药观察6 个月，未再复发，临床治愈。,周炯等。中国医学科学院学报2012,34:310,病例2-续,本例患者诊断明确，为RUTI ，13 年前膀胱癌手术史，本次可能因医疗操作( 膀胱镜检查)引起 其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同，为院内感染常见
12、致病菌铜绿假单胞菌所致，且为多重耐药 因疗程不足，致患者多次再发。 此外，患者肾脏CT 检查已经发现右肾上极轻度低密度，考虑局灶炎症病变不除外，疗程仍以单纯、急性尿路感染的2 周为主，也是其发展为RUTI 的重要因素。,反复发作性尿路感染的治疗,RUTI 的治疗包括急性发作时治疗、长期预防及( 女性) 性生活后预防。 大肠杆菌、腐生葡萄球菌、其他肠杆菌、肠球菌属等是其常见致病菌 急性发作的治疗方案为: 大肠杆菌对复方新诺明总体耐药率小于20% 的，应作为首选; 磺胺过敏或总体耐药率大于20%的，可选呋喃妥因，头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类 。其他抗生素如-内酰胺类也可使用，包括阿莫西林或其与克拉
13、维酸复合剂型等。,反复发作性尿路感染的预防,预防： 适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发2 次或全年再发3 次，及5 岁以下儿童存在膀胱、输尿管3 4 度反流者 用药方案为复方新诺明240 mg 睡前服、环丙沙星125 mg 睡前服、头孢克洛250 mg 睡前服等 。疗程6-12个月。 与性生活有关的女性尿路感染，可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防。 绝经期妇女雌激素浓度较低者，可加用阴道用雌激素治疗以减少复发,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析-文献,2006 2010 年 门诊，反复发作尿路感染，近期感染治疗2 周以上未治愈，86 例入选。 除外严重感染和妇科
14、感染疾病 中段尿细菌培养阳性者30 例( 34. 9%) 。 以大肠埃希菌为主，共24 例; 粪肠球菌3 例; 肺炎克雷白3 例; 合并支原体感染5 例。 彩色超声波检查 肾结石5 例，肾盂积水8 例。 膀胱镜检查3 例， 1 例膀胱癌手术后，2 例有肠腺增生,简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析2,分期治疗方法 治疗期: 抗生素按正规剂量治疗，直至尿常规正常，维持4 周。 巩固期:抗生素减量使用，如每日3 次减为每日2 次，维持尿常规正常4 周，如出现反复，再转为治疗期，时间计算在治疗期内。 维持期: 抗生素减为每晚1 次，
15、维持治疗3 个月，如尿常规正常则停药。如尿常规出现反复，则转为巩固期，时间计算在巩固期内。 观察期: 停用抗生素观察半年。如尿常规有反复，则转为维持期，时间计算在巩固期内，可延长维持期治疗达半年,简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析 3,尿路感染治疗疗效判定 治愈: 尿路症状消失，尿细菌培养阴性，停药后尿常规正常持续半年以上。 有效: 尿路症状消失，尿细菌培养阴性，尿常规基本正常，但有时尿白细胞出现异常，3 10 /HP。 无效: 治疗期、巩固期、维持期或观察期( 半年内) 出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于10 /
16、HP,简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析4,86 例中 总治愈77 例( 89 5%) ， 有效7 例( 8 1%); 其中5 例伴有肾结石，1例伴有严重糖尿病，1例肾移植合并慢性排异，病情稳定处于维持期，但尿常规多次异常，尿白细胞10 /HP 以下。 无效2列：患者中1 例为多发肾结石伴肾衰竭，但无肾盂肾炎急性发作。另1 例为肾移植后，在观察期有急性肾盂肾炎发作，经治疗后又获痊愈,简桂花等。中国中西医结合肾病杂志2013，14：127,病例3,患者，女性，70岁 宫颈癌术后，直肠癌术后，DM，自2007年起因膀胱功能障碍留置导尿 2012.10.27常规就诊换导尿管，换管过程中有血尿，次日出现发热，38.7度，伴小腹胀痛、呕吐 急诊：血常规WBC12.44，N89%；尿常规WBC182/ul，RBC445/ul，细菌2886/ul; B超右肾大量积水，左肾轻度积水伴结石,病例3-续,初步诊断
