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1、全麻病人苏醒期躁动的研究进展中山大学附属第一医院黄埔院区麻醉科，510700，广州 靳三庆 庞婷 梁青春全麻苏醒期病人躁动（EA, emergence agitation；emergence delirium）是我们临床工作中经常碰到的问题，可能会导致病人出现许多并发症，熟悉全麻病人苏醒期躁动的发病原因、机制、对病人的危害、预防及其处理对临床工作有一定的指导意义。全麻病人在麻醉恢复期，部分病人可以即刻唤醒1-2，而大多数病人麻醉苏醒期分可为四个阶段，第一阶段：麻醉深度减浅，感觉和运动功能逐步恢复；第二阶段：出现自主呼吸，逐渐能自行调整；第三阶段：呼吸道反射恢复；第四阶段：清醒【3】。全麻苏醒期
2、躁动为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。有数据表明，EA大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五分钟左右，Terri Voepel-Lewis等统计关于儿童的EA发生时间，多发生在拔管后3-45 min；平均1411min,流行病学的研究表明成人发生率约5.3，儿童大约12-13【4】，老年人的发生率亦较高，在相当一部分病人需要药物的干预。1. 引起全麻苏醒期躁动的因素及其可能的机制1.1 术前用药麻醉前用药，如东莨菪碱、吩噻嗪或是巴比妥类药，东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安,而阿
3、托品也可致术后瞻妄。术后应用毒扁豆碱可以治疗东莨菪碱引起的术后躁动。说明了东莨菪碱也是造成病人躁动的一个影响因素1。1.2 麻醉用药1.2.1 静脉麻醉药麻醉诱导药物与术后躁动的发生存在一定的关系，有研究表明用氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠作麻醉诱导者,其术后躁动发生率依次为17.19%、32.03%和43.75%,术后躁动发生率高,而咪唑安定诱导躁动发生率为16.25%，低于上述3种药物5。氯胺酮属于苯环己哌啶衍生物，属于非巴比妥类速效静脉麻醉药，它能够选择性地阻断痛觉冲动向丘脑和大脑皮层传导，起效快，作用时间短，常用于小儿手术的麻醉诱导。但氯胺酮对大脑边缘系统则表现出兴奋作用，致使大脑功能呈现
4、分离状态，产生分离麻醉的现象。全麻后幻觉发生率高，在麻醉苏醒期药物的抑制作用逐渐消退，但大脑皮层兴奋性反而逐渐增强， 机体应激性高，患儿麻醉苏醒期躁动发生率也高6-7。目前依托咪酯、硫喷妥钠运用于临床麻醉诱导已经较少。咪唑安定属于水溶性苯二氮卓类药物,作用于大脑、小脑皮质、边缘系统和脊髓部分区域的苯二氮卓类受体,有明显的镇静、抗惊厥、抗焦虑作用,同时也具有较强的遗忘作用。Cole. J8等分析术后小儿躁动发生的原因，认为小儿麻醉诱导时用咪唑安定可增加术后躁动的发生率，其作用的机制可能是咪唑安定延长了术后的苏醒时间。1.2.2.吸入麻醉药吸入麻醉药具有容易控制、诱导和苏醒快的特点，目前在临床上应
5、用比较广泛。地氟烷、七氟烷、异氟烷、安氟烷和氟烷是临床上常用的吸入麻醉药，但是吸入麻醉药容易导致病人在苏醒期出现躁动。Leila G. 9等观察80例进行吸入全麻的儿科病人全麻苏醒期躁动的发生率，发现吸入地氟烷的发生率为55%，七氟烷为10%，氟烷25%。而Joseph P【10】等比较七氟烷和氟烷在苏醒期引起儿科病人躁动的发生率的研究中，其结果却表明七氟烷发生率为57%，要高于氟烷（27%）。其可能的机制是七氟烷溶解性较低，术后病人恢复较快，容易出现躁动。.在Vanden BergAA11等的临床研究中，研究者发现异氟烷和安氟烷在引起病人苏醒期躁动的作用是一样的。1.2.3静吸复合麻醉Sho
6、ichi Uezono12等人把单纯吸入七氟烷进行诱导和维持的病人分成一组，而把先行吸入七氟烷诱导后用丙泊酚维持的病人分成另一组，比较两组病人苏醒期躁动的发生率，研究结果表明单纯吸入组苏醒期躁动发生率为38%，而复合组没有出现躁动的病例。说明了静吸复合麻醉可以减少全麻苏醒期躁动的发生率。全麻苏醒期病人发生躁动的机制仍不完全清楚。可能是全身性麻醉药作用于中枢神经系统，且对中枢神经的抑制程度不一，因此，恢复的时间也不同。麻醉药物中枢性抑制作用消失后，患者意识虽已恢复，但部分麻醉药物的残余作用致使大脑皮层与上行网状激活系统 （觉醒激活系统）高级中枢的功能仍未全部复原，从而影响患者对感觉的反应和处理。
7、这种功能完整性的缺失可表现为多种形式，如麻醉苏醒后患者一般多呈安静、嗜睡状态，少部分患者有轻度的定向障碍，脑功能反应由模糊、迟钝逐渐趋于正常，但其中少数易感患者在脑功能反应模糊、迟钝期间，任何不良刺激 （疼痛、难受或不适感等）均可引起躁动13。1.3术后不良刺激术后各种不良刺激是病人全麻苏醒期躁动的最常见的原因，邓立琴等观察全麻术后躁动的225例病人，发现各种不良刺激引起术后躁动的发生比例， 疼痛占99.44、气管导管的刺激占65.77， 尿管刺激11.11， 心理应激占15.55，制动不当占4.44，而前三种刺激引起的多数是轻、中度的躁动，心理应激多数是中度的躁动。有研究者分析18例患者术后
8、发生躁动的原因，认为气管导管的刺激占61，这和前面的分析基本上一致13-15。1.4术后并发症术后神经系统并发症如脑水肿、颅内压增高。循环系统并发症：低血压，心律失常。胃胀气，尿潴留等并发症均可以引起病人全麻苏醒期出现躁动1。1.5术后催醒用药术后苏醒延迟的病人运用催醒药常会增加全麻苏醒期躁动的发生率，有研究结果表明用多沙普仑进行催醒会增加苏醒期躁动发生率，多沙普仑是非特异性的呼吸兴奋药和全麻催醒药,可直接兴奋延髓呼吸中枢,使呼吸频率及潮气量加快加大,同时有兴奋交感神经的作用5。李江燕观察在苏醒期应用纳络酮进行催醒也会增加躁动的发生率，其机制可能是纳络酮拮抗阿片类药的镇痛作用，从而诱发术后疼痛
9、，引起病人在苏醒期出现躁动16。1.6性别和年龄儿童和年轻人发生全麻苏醒期躁动的比率要高于其年龄段的病人1。邓立琴等分析术后躁的患者发现男性发生率为27.81，明显多于女性14.3914。1.7 与麻醉相关的其他原因1.7.1 快速苏醒，Cravero et al认为快速的苏醒所导致的EA延长了病人停留于麻醉复苏室的时间，因此利弊相抵，并无特别优势【4，17，18】。吸入性麻醉药物短期内浓度急剧下降，拔管的时机掌握不合适，病人知晓，患者感觉已经恢复，但是意识尚未恢复，对外界刺激呈高敏状态。但是已有相当一部分学者认为，快速的苏醒和EA并无太大关联【19】.1.7.2 肌松药的残留作用，肌松药残留
10、可导致严重的焦虑和躁动，有条件时可行肌松监测，或者常规拮抗肌松。1.7.3 术后止痛的不完善，各个病人对麻醉药物的反应不一，不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异，某些生理，病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性，常规的用药不能满足所有病人的要求，在麻醉苏醒期有相当多的病人诉伤口疼痛难忍，这也是比较明确的一种引起躁动的原因。但是在一些排除了疼痛的试验中，躁动依然存在，疼痛并不能解释所有的躁动【20，21】。1.7.4 生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动或谵妄。1.7.5其他的原因：低温，膀胱胀，尿管的
11、刺激，这些原因需要我们在临床工作中仔细观察排除。1.8手术原因：1.81.可能与手术部位有关，在耳鼻喉科手术【4】、呼吸道、乳腺以及生殖系统等与情感关系较密切的部位进行手术操作【22，23】，在儿童既往有耳、扁桃体、鼻、颈、喉等部位手术病史时，苏醒期躁动及情绪不稳发发生较高【4】。1.8.2.体外循环等手术操作所致的微量空气造成脑血管的栓塞，可以引起术后精神运动以及神经功能障碍，此类手术时间越长术后发生谵妄的机率越高（4）。1.9 病人本身的因素1.9.1 病人的年龄，流行病学的研究表明，EA发生率以学龄前儿童和老年人发生为多见。老年病人的发生率较高是否和褪黑素的异常分泌有关，有相当一部分学者
12、已经在这一方面做了一定的研究【24】。1.9.2 术前的焦虑状态，术前过度紧张，对手术及麻醉风险过度担忧，均可增加EA的发生【22】。在儿童这方面的研究比较多，术前焦虑状态的评估采用耶鲁焦虑分级（mYPAS），研究表明术前焦虑和术后EA有一定的正相关性【25】，而在成人，由于缺乏术前焦虑状态的评估标准，因此在这方面的研究尚缺乏。1.9.3与生俱来的对麻醉药物的兴奋，包括吸入麻醉药物，术中一些催眠镇静药物以及阿片类药物的使用，这可能与病人的遗传有关，需要进一步探讨。1.9.4既往有酒精成瘾、阿片类药物成瘾，麻醉苏醒期会出现类似戒断综合症的表现。有长期服用抗抑郁药物的病人，长期服用会减少去甲肾上腺
13、素和5-羟色胺的重摄取，阻断乙酰胆碱受体和组胺受体（H1、和H2受体），在吸入全麻时易引起惊厥或心率失常，EA生率较一般病人高。2. 全麻苏醒期躁动对病人的危害2. 1 目前对躁动程度的分级标准尚不一致，常用的包括以下几种。Ramsay镇静程度的评分法26评分病人表现1分焦虑或焦躁不安或两者均有2分合作,定合力正常,安静3分仅对指令有反应4分入睡,但对击眉间或强声刺激有敏感反应5分入睡,但对击眉间或强声刺激反应迟钝6分无反应镇静躁动分级法27评级病人表现7.危险躁动 病人试图拔出气管导管或导尿管，翻过床栏，击打工作人员，在床上翻来翻去。6.非常躁动 虽然经常提醒限制的条件，但是不能平静，需要身
14、体制动，经常咬气管导管5.躁动 适度的躁动，尝试着坐起来，听从口头指令4.平静并且合作 平静，很容易醒，可以服从指令3.安静 难于唤醒，呼唤或摇动可以叫醒，但停止后又入睡，可以服从简单的指令2.非常安静 可以本能的移动，身体刺激可唤醒，但不能交流和服从指令1.不能唤醒 对刺激没有或稍微有点反应，不能交流或服从指令。五分躁动分级法【17】1 平静睡眠2 清醒，平静3 易怒，异激若，哭喊4 难以安慰，无法控制的哭喊5 无法安静，迷惑，谵妄评分为4分或5分的大多需要药物干预。躁动程度5轻度：吸痰等刺激时稍躁动;中度：无吸痰刺激时也有挣扎,但程度不剧烈,不需要医护人员制动;重度：剧烈挣扎,需多人按住。
15、2.2躁动对病人的危害EA不论是对病人本身以及某些需要术后安静的手术都会造成极大的危害，也对医护人员的人员配置产生了极大的干扰。一些病人躁动非常严重时会有暴力倾向，例如拔除气管导管、引流管、尿管、胃管、肢体的不自主运动以及抬高身体有可能会造成窒息、手术切口裂开、手术部位出血、伤口缝线断裂、尿潴留，而医护人员亦需要较多的人力来处理。在病人躁动时，交感神经兴奋，病人的循环系统负荷增加，循环系统不稳定，血压升高，心率增快，心律失常等各种心血管系统并发症，在一些心功能较差或并有其他心脑血管疾病的病人是极其不利的。在一些术后要求病人安静的手术，例如脊柱外科的手术、脑外科的手术、耳鼻喉科的一些手术，一旦病人躁动而未得到及时处理或处理不得当，将对手术效果造成极大的影响。此外，跌落地上有可能引起骨折，扭伤等。因此如何根据高危因素来评判躁动的发生，进而预防躁动的发生，发生时能根据各个病人进行恰当的处理，是我们应该关注的一个问题。3. 全麻苏醒期躁动的预防3.1术前预防3.1.1术前心理干预谭明韬等人研究心理干预对全麻患者苏醒期躁动的影响，试验组在术前1d由指定医师进行心理干预，而对照组没有做任何干预，全麻患者苏醒期躁动发生率试验组明显低于对照组，研究者认为术前心理干预对患者进行心理预处理,使之产生陈述性记忆,提高了心理
