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1、山东省医学科学院 硕士学位论文 永久性心脏起搏对血浆脑钠肽的影响及贝那普利的干预作用 姓名：田飞飞 申请学位级别：硕士 专业：内科学（心血管病） 指导教师：孙晓斐 20090516 永久性心脏起搏器对血浆腩钠肽的影响及贝那普利的干预作用 永久性心脏起搏对血浆脑钠肽的影响 及贝那普利的干预作用 研究生田飞飞 导师孙哓斐主任医师 中文摘要 目的研究不同起搏模式、不同心室起搏百分比、不同房室延迟 ( a t r i o v e n t r i c u l a rd e l a y ，A V D ) 对永久性心脏起搏患者血浆脑钠肽( b r a i n n a t r i u r e t i cp e
2、 p t i d eB N P ) 浓度的影I 响，及贝那普利对该类患者血浆B N P 浓度 的干预作用。从而指导起搏模式的选择、起搏参数的调整及药物治疗。 方法入选2 0 0 7 年2 月至2 0 0 8 年9 月于我院行永久性心脏起搏器植入术的 患者9 8 例，研究过程巾有8 例患者服用贝那普利后I 亥嗽，遂停用并退出研究，实 际参与研究者9 0 例。根据起搏模式不同分为V V I 起搏组及D D D 起搏组，每组根 据是否服用贝那普利随机分为干预组、非干预组两个卫乒组，具体分组为：1 组： V V I 起搏+ 非f 预组，2 4 例；2 组：V V I 起搏+ 干预组，2 4 例；3 组
3、：D D D 起搏 + 非干预组，2 1 例；4 组：D D D 起搏+ 干预组，2 l 例。将D D D 起搏组巾三度或高 度A V B 患者3 0 例随机分为优化A V D 组及常规A V D 组。分别于起搏前、起搏后6 个月检测血浆B N P 浓度，于起搏后6 个月用程控仪腑测心室起搏百分比，以示心 室起搏百分比与血浆B N P 浓度的相关性。干预组患者于起搏器植入术后第一天开 始给予贝那普利( 1 0m g 每天早晨一次北京诺华公司生产) ，优化A V D 组患者 起搏器植入术后第一天给予优化A V D 。所有患者均不服用其它j f | L 管紧张素转换酶 抑制剂及血管紧张素I I 受
4、体拈抗剂。以B N I l O O p g m l 为诊断心衰的标准。 结果1 、起搏前后血浆B N P 浓度比较：V V I 起搏组、D D D 起搏组起搏后6 个 月血浆B N P 浓度较起搏前明显升高( 尸 0 0 5 ) ，起搏后6 个月血浆B N P 浓度有显著性差异( 尸 0 0 5 2 仪器与材料 2 1 大型数字减影血管造影机：( I N T E G R I S ) P H I L I P S 2 2D D D 双腔起搏器： B I T R O N I CA x i o sD 、D R M E D I R O N I CS I G M AS D 3 0 3 S TJ U D E
5、M E D I C A LV E R I T YA D xX LD CM O D E l 5 2 5 6 2 3V V I 单腔起搏器： B I T R O N I CA x i o sS M E D T R O N I CS V V l l 0 3 、S S l 0 3 、S I G M AS S 3 0 3 S TJ U D EM E D I C A LR E N G E N C YS CM O D E L2 4 0 6 L 2 4 起搏器程控仪： M E D T R O N I C9 7 9 0 C ( M E D T R O N I C 公司) B I T R O N I CE l R
6、 1 0 0 0 ( B I T R O N I C 公司) S TJ U D EM E D I C A LM o d e l3 5 1 0 ( S TJ U D EM E D I C A l 。公司) 1 0 永久性心脏起搏器对血浆脑钠肽的影响及贝那普利的下预怍用 2 5P h i l i p s 彩色多普勒超声诊断仪荷兰P h i l i p s 公司 2 6 博适- T r i a g e 干式快速定量心肌梗死, b 力衰竭诊断仪( 美国B i o s i t e 公司 产品) 2 7 贝那普利( 洛汀新) 北京诺华公司 3 研究方法 3 1 起搏器植入方法 所有患者均在济宁市第一人民医
7、院心内科导管室行起搏器植入术，统一采用 经锁骨下静脉植入电极，将心房电极固定于右心耳，心室电极固定于右室心尖部， 术中测试P 波、R 波幅度、起搏阈值、电极导线电阻，一般原则是P 波高于2 m V 、 R 波高于5 m V ，心房、心室起搏阈值小于l V ，固定电极与起搏器相连，起搏器植 入囊袋后，逐层缝合。术后患者平卧1 2 小时，抗生素预防感染5 天。 3 2B N P 浓度检测方法 患者于起搏前、起搏后6 个月检测血浆B N P 浓度。 使用博适一T r i a g e 干式快速定量心肌梗死心力衰竭诊断仪( 美国B i o s i t e 公司产品) 。采集静脉全血1m 1 加入E D
8、T A 抗凝试管，摇匀，样品保持在室温下 并在4 小时内进行检测。取2 5 0l l 】E D T A 抗凝全血加入T r i a g e 检测板，血细胞 通过滤膜后被分离出来，含B N P 的血浆进入反应池，J f 浆中的B N P 与反应池中的 荧光标记结合成复合物。在渗透途巾，此复合物再与纤维膜中包被的特异性抗体 结合。大约1 5 分钟后，将检测板放入心力衰竭诊断仪内，它可以检测出B N P 测 试区的荧光强度。诊断仪通过内部定标曲线将荧光检测与B N P 浓度联系起来。 1 5 m i n 内自动打印结果。美国B i o s i t e 公司将诊断心衰的界值定为l O O p g m
9、l ，研 究显示其特异性为9 5 6 ，灵敏度为8 2 4 。 3 3 起搏器程控及心室起搏百分比测定方法 患者丁起搏后6 个月，记录心室起搏百分比。 针对不同品牌起搏器采用相应起博器程控仪测定心室起搏百分比、起搏阈 值、起搏电压、P 波、R 波、A V 问期、电池电压、电阻及自动模式转换、自动闽 值夺获、频琦夏适应性起搏的工作情况，除特殊情况，起搏后6 个月内不列起搏参 数进行调整。 3 4 超声心动图测E F 值 山东省医学科学院硕十学位论文 所有患者均于起搏前由不了解本试验内容的我院同一名有经验的超声诊断 医师进行超声心动图检查。采用P h i l i p sI t B I5 0 0 0
10、 彩色多普勒超声诊断仪，探头 频率2 5 i H z ，患者通常取仰卧位或左侧卧位，使用二维超卢检查。取心尖四腔心 切面测量左室舒张末期内径( L V E D d ) ，采用改良的S i m p s o n 法测量左室舒张末期 容积指数( L V E D V I ) 、左室收缩末期容积指数( L V E S V I ) ，以( L V 凹V I L V E S V I ) L V E D V 毒 算出左室射血分数( L V E F ) 。取3 个心动周期的平均值。 3 5 超声心动图测定优化A V D 所有三度或高度房室传导阻滞的D D D 起搏患者均于起搏器植入术后第一天， 采用超声心动图测
11、定优化A V D 。 患者休息3 0m i n ，j F 卧于检查床上，所有患者均进行心电、血压监测。起搏 器程控为D D D 模式，起搏频率6 0 次分，以排除不同心率对超声心动图的影响。 同一患者采用相同的输出脉宽( 0 4m s ) 和输出电压( 3 8V ) 起搏。由专人按常规 位置贴放一次性电极片，专人操作多道电生理仪。在同步电生理记录确保心室夺 获的情况下，将A V D 由1l O m s 增至2 0 0 m s ，每次递增l O m s 。采用P h i1i p st t B I5 0 0 0 彩色多普勒超声诊断仪，由B 超室同一医师采用盲法测定，每次程控设定A V D 值 后，
12、卧床休息5m i n ，待血流动力学平稳后，超声测量E F 值( 方法同上) 。将E F 值 最大的A V D 定为优化A V D 。 3 6 药物干预 干预组患者于起搏器植入术后第一天开始给予贝那普利( 1 0m g 每天早晨 一次北京诺华公司生产) 。所有患者均不服用其它血管紧张素转换酶抑制剂及血 管紧张素I I 受体拮抗剂。 3 7 随访方法 所有患者起搏器植入术后1 月、3 月、6 月由同一医帅进行起搏器随访，取 起搏前、起搏后6 个月血浆B N P 浓度，及起搏后6 个月心室起搏百分比进行研究。 3 8 统计学处理 采用S P S S l 3 0 软件进行统计分析，计量资料以均数标准
13、差( i S ) 表示， 组内及组问比较采用t 榆验或方差分析；计数资料采用x 2 检验；相关性分析采用 直线相关与回归，以，) 0 0 5 ) 均无显著性差异；起搏后6 个月，优化A V D 组与常规A V D 组J f i L 浆B N P 浓度比较，非干预患者( 1 2 0 3 6 1 1 6 7 V S1 5 0 8 7 1 2 6 8 ，尸 8 0 p g m l 的患者更容易，出现心衰或C I t F 加重；更可能 出现冠脉血流受损和抬高的S T 段恢复不完全。基线B N P 明显升商的1 5 例患者死 亡，4 2 3 例存活，B N P 水平处于最高四分位数组者死亡风险是其他3
14、组的11 倍。 3 9 山东省医学科学院硕士学位论文 L o g i s t i c 回归分析发现，在调整了主要临床预测因子( c T n I 、h s C R P 、年龄、 心率、血压、C I t F 、前壁心肌梗死) 后，B N P 仍与死亡独立相关。即使把观察人群 缩小到无C I I F 史者，这种相关性也未改变。在使用界值为4 0 p g m l 时，B N P 与 死亡之间的这种预后相关性甚至更强。与c T n I 及h s C R P 相比，B N P 是3 0 d 死 亡的硬指标。 虽然试验提出了B N P 与再灌注损伤的关系，但未深入研究潜在的发病机制。 以S T E M I
15、入院的社区患者院前C H F 发病率高于该研究的观察，因此，以S T E M I 入 院的C H F 患者B N P 升高的预后意义也许与没有C I I F 的患者不同；此外，较低的界 值( 4 0 p g m 1 ) 可能并不是女性和老年占很大比例人群的最佳评判指标，今后需要 基于社区的S T E M I 研究。 3 2 收缩功能正常的稳定不稳定心绞痛以及非Q 波心肌梗死 P a l a z z u o l i 等n 2 1 专门对2 0 8 例收缩功能正常的冠心病( 稳定不稳定型心绞 痛、非Q 波M I ) 患者展开研究，其纳入标准较严格，排除了既往M I 史、瓣膜病、 急慢性心衰、心肌病
16、、收缩功能障碍、E F 1 0 0P g m l 作为诊断心 衰的截点，其敏感性9 0 ，特异性7 6 。B N P O 0 5 ) ，右室重量( 19 7 2 6 9V S 2 l l 2 8 9 p O 0 5 ) 等心室重构指标无明冠差异。 6 结语 A R B 与A C E I 主要通过不同* J L $ U 拈抗肾素一血管紧张素一醛固酮系统，发挥其逆 转心脏重构效应，两类药物均能有效地抑制心肌细胞肥厚、抑制冠脉等血管平 滑肌细胞增生；抑制成纤维细胞增生、间质胶原蛋白合成；抑制心肌细胞凋亡、 促进血管平滑肌细胞凋亡；拮抗交感神经、儿茶酚胺及内皮素等神经内分泌系统， 扩张外周j 缸管，减低心脏前后负荷改善靶器官供血；防治容量负荷增加。A R B 与A C E 联合应用时较单用其中一类药物更能有效地逆转心脏肥厚，因此A R B 与A C E I 联合应用不失为逆转心脏重构的优先选择。 5 5 山东省医学科学院硕士学位论文 参考文献
