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1、,遵循指南,规范调脂,北医三院 陈凤荣,血脂检测项目,基本检测项目：TC,TG,HDL-C,LDL-C 其他检测项目 非HDL-C 小而密的LDL 脂蛋白(a) 载脂蛋白AI 载脂蛋白B,血脂检查的重点人群,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病患者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 冠心病或动脉粥样硬化病家族史，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症者 其他： 40岁以上男性 绝经期后女性,血脂分层切点建议,血脂项目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 200 减 低 40,注：HDL 40(1.0mmol) 为降低,“综合危险”的含义,指多种
2、心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和， 指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。,个体化调脂的基本概念,根据: 冠心病及其等危症 高血压 其他心血管危险因素 结合血脂水平 综合评估心血管病的发病危险 进行危险分层 指导临床血脂异常的干预,心血管病主要危险因素,高血压（BP140/90mmHg或接受降压药物治疗） 吸烟 低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C40mg/dl） 肥胖（BMI28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性95cm，女性90cm） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时55岁，一级女性亲属发病时65岁） 年龄（男性45岁，女
3、性55岁） 男性,本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外 还包括以上具有独立作用的主要危险因素。,血脂异常危险分层,*危险因素包括:年龄、吸烟、低HDL-C、肥胖 危险：括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险,心血管疾病+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病,极高危仅包括:,冠心病等危症,非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15% 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化: 包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动 脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治
4、疗合并3项缺血性心血管病危险因素者,开始治疗及治疗目标值,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病,饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、 可溶性纤维） 体重 有规律的体力活动 针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降 低血压等,治疗性生活方式改变,治疗性生活方式改变(TLC):,药物治疗,他汀类 贝特类 烟酸 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他:普罗布考, -3脂肪酸,不同剂量他汀对高胆固醇血症患者血脂影响比较 阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 TC LDL-C HDL-C TG ( mg) (mg) (m) (
5、mg) (mg) % % % % 10 20 20 40 22% 27% 4-8% 10-15% 10 20 40 40 80 27% 34% 4-8% 10-20% 20 40 80 32% 41% 4-8% 15-25% 40 80 37% 48% 4-8% 20-30% 80 42% 55% 4-8% 25-35%,瑞舒伐他汀、血脂康的资料待定,Maron DJ,Fazio S,Linton MF. Circulation 2000;101:207-213,他汀降低LDL-C水平30%-40%所需剂量(标准剂量） 药物 剂量(mg/d) LDL-C降低(%) 阿托伐他汀 10 39 洛伐
6、他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 20-40 35-41 氟伐他汀 40-80 25-35 瑞舒伐他汀 5-10 39-45,当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低TC的幅度仅增加5%, 降低LDL-C的幅度增加7%,特殊人群血脂异常的治疗,ACS患者的治疗建议,早期： 24小时内测血脂 尽早开始降脂治疗 强化： LDL-C 80mg/dL为治疗目标 或LDL-C与基线相比30-40% LDL-C 100mg/dL的患者： 需要他汀治疗 可使用标准剂量他汀使LDL-C至少30%,糖尿病患者LDL-C目标值,Grundy SM, et al. Circulation. 2004;1
7、10:227-239.,UKPDS研究糖尿病人冠心病危险性有关因素排序： LDL-C，舒张压，吸烟，HDL 胆固醇，糖基化血红蛋白,LDL-C100mg/dL,无心血管疾病的DM患者,有心血管疾病的DM患者,LDL-C70mg/dL,糖尿病患者的调脂治疗,LDL-C 作为首要治疗目标： 治疗目标: LDL-C100mg/dl。首选他汀。 治疗强度:LDL-C 30%40%。 TG 作为治疗目标： TG 150-199mg/dl 时非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等。 TG 200mg/dl 时可应用贝特或烟酸类。,糖尿病患者的调脂治疗,低 HDL-C 作为治疗目标： 低
8、HDL-C的病人如果 LDL-C 较高，治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标 纠正低 HDL-C。 TLC: 戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动。 TLC未达标+药物治疗(烟酸类或贝特类)。,重度的高胆固醇血症,联合药物: 他汀类+胆酸螯合剂 他汀类+依折麦布,高甘油三脂的治疗,第一靶标:LDL-C达标 强化体重控制 增加体力活动 LDL-C达标TG 200 -499mg/dL, 第二目标 非-HDL-C (总-HDL-C) 为LDL-C目标水平+30 mg/dL( LDL-C的目标值+0.78mmol/L) (贝特类及烟酸类) TG 500mg/
9、dl 首要目标 TG 急性胰腺炎(贝特类或烟酸类),低 HDL-C 血症,低 HDL-C 者:TLC戒烟、减轻体重、增加不饱和脂肪酸摄入、规律运动以及适量饮酒 低 HDL-C :TLC 不达标烟酸类或贝特类,混合型血脂异常的治疗,LDL-C +TG 200mg/dL ，LDL-C 达标是首要靶标 LDL-C 达标，但 TG 200mg/dL贝特或烟酸类 动脉粥样硬化性心血管疾病+严重TG 联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类,联合作用机制不同的降脂药物,他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项,使用小剂量他汀 避免用于肾功能不全者（Cr2.0mg/dL) 避免与如下药物同用 - 环孢霉素 - 依曲康
10、唑，酮康唑 - 红霉素，克拉霉素 - 蛋白酶抑制剂 - 胺碘酮 - 维拉帕米 避免用于70岁老年人，特别是女性 不与吉非贝齐合用,老年人血脂异常的治疗,老年人多种慢性疾病,用多种药物，不同程度的肝肾功能减退，药代动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应 降脂药剂量个体化，起始剂量不宜太大，注意监测肝肾功能和肌酶,合理调整药物剂量,0,5,10,15,20,25,30,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,肝脏不良事件报告/百万处方,35,40,Circulation. 2005;111:3051-3057,他汀肝脏不良事件发生率,肝脏不良事件：报告的肝脏不良事件,0,20,40,60,
11、瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,非横纹肌溶解的 肌肉不良事件报告/百万处方,80,100,Circulation. 2005;111:3051-3057,他汀肌肉不良事件发生率,非横纹肌溶解的肌肉不良事件：肌痛、肌病、明显CK升高，不包括横纹肌溶解事件。,0,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,横纹肌溶解 不良事件报告/百万处方,20,30,40,50,60,70,80,10,Circulation. 2005;111:3051-3057,他汀横纹肌溶解的发生率,横纹肌溶解不良事件：报告的横纹肌溶解事件。,增加肌病和横纹肌溶解的因素,70岁以上的老年人，肾功能损害（肌酐清除
12、率30ml/min），肝功能损害，与CYP3A4抑制剂或底物合用，贝特类（吉非罗齐，非诺贝特），烟酸。 并存疾病和外科手术可增加某些他汀性肌病的易感性。,疗效是安全性评估的基础,LDL-C 降低百分比(%),03年12月份更新的数据库,Jacobson TA. Am J Cardiol. 2006;97:44C-51C,ALT升高 和 LDL-C 降低之间的关系,LDL-C降低幅度与CK水平增高的发生率,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C 降低幅度, %,CK 10 ULN的发生率, %,西立伐他汀 (0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg),普伐他汀 (20, 40 mg),阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80 mg),辛伐他汀 (40, 80 mg),25,35,45,55,65,Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92:23K-29K,阿托伐他汀在中国冠心病患者中进行的多中心、 随机、开放对照的达标研究 (n=373) 两组肝酶和肌酶显著异常的比率,两组相比 P 0.05,Pfizer data on file,总结,根据危险分层确定治疗目标 个体化调脂：结合血脂水平及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物 密切监测不良反应 安全性良好,谢谢,
