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1、04/23/2009,1,糖尿病降糖药治疗 广德县人民医院内二科 范淑允,糖尿病的发病机理,胰 岛 素 分 泌 减 少,肝 糖 生 成 增 加,肝 脏,高 血 糖 症,葡 萄 糖 摄 取 减 少,肌 肉,胰 腺,糖尿病的治疗策略,口服降糖药物,噻唑烷二酮类,磺酰脲类,-糖苷酶 抑制剂,双胍类,DPP-抑制剂,格列奈类,口服降 糖药物,口服降糖药物的作用部位,磺脲类药物,磺脲类药物的作用机制,刺激胰岛素分泌,不降低肝糖生成,肝脏,血糖控制,不增加葡萄糖摄取,肌肉,胰腺,我院现有品种,优降糖 格列吡嗪 达美康 糖适平 亚莫利,磺脲类药物种类及特点,剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物 (mg
2、) (小时) 时间(小时) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 格列美脲 1 9 16 8 无活性,目前临床已停用,肾脏排泄量不足5,磺脲类药物：数种制剂比较,磺脲类药物的适应症,单纯饮食、运动治疗不满意，有一定胰岛功能者均可使用。 肥胖者用磺脲类要特别注意加强饮食控制。,磺脲类药物的禁忌症,1. 严重
3、肝肾功能不全 2. 合并严重感染、创伤及大手术期间 3. 酮症酸中毒 4. 孕妇 5. 对磺脲过敏,磺脲类药物的不良反应,1. 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻 2. 肝功能损害 3. 皮肤反应：瘙痒、皮疹、斑丘疹 4. 低血糖反应（优降糖、氯磺丙脲）,餐时血糖调节剂,我院现有产品,非磺酰脲类胰岛素促泌剂,（餐时血糖调节剂） 有促进胰岛素分泌的作用，类似磺酰脲类 主要特点：快速促进胰岛素分泌 避免24小时连续刺激胰岛素分泌 低血糖较少，一般不产生夜间低血糖 体重增加不明显,瑞格列奈(诺和龙)的副作用,低血糖 视觉异常，血糖水平的改变可导致暂时性视觉异常，尤其是在治疗开始时。 胃肠道反应，如腹
4、痛、腹泻、恶心、呕吐和便秘。 肝酶系统，个别病例报告用瑞格列奈片治疗期间肝功酶指标升高。 过敏反应，如瘙痒、发红、荨麻疹等。,轻中度肾功能不全时，瑞格列奈无蓄积作用,92% 经粪胆途径排出，无肾毒性作用 欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在 “肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物,双胍类药物,格华止,双胍类药物作用机制,不增加胰岛素分泌,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-In磺脲lin-Dependent(Type2) Diabet
5、es.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,双胍类：二甲双胍,优点 减少肝脏葡萄糖产生 罕见低血糖 安全性高 体重增加少 对血脂有益 减少大血管并发症(UKPDS),缺点 罕见乳酸酸中毒 胃肠道反应达到50% 不耐受达到4% 禁忌症 肾功能损害（Ccr65岁） 缺氧状态(心肺功能不全),应用范围广泛，可用于糖耐量减退的干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选,二甲双胍的服用方法,从小剂量开始服用，每次250mg（格华止半片），日服23次，餐中或餐后马上服（可以避免胃肠道反应） 出现消化道反应，经过一段时间后有可能减轻或消失；
6、按需要逐渐调整剂量，每日以2000mg为度；,胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮类衍生物（格列酮类）,1. 噻格列酮：1982年（日本），降血糖，减肥 2.曲格列酮：1997年FDA批准 2000年3月FDA停用（肝毒性作用） 3.罗格列酮（文迪雅，Avandia）， 1999年FDA批准 4.吡格列酮（艾汀，Actos） 1999年FDA批准,噻唑烷二酮类的作用机制,胰岛素分泌减少,减少肝糖输出,肝 脏,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent
7、 (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,我院现有产品,文迪雅 瑞彤,适应症,经饮食控制和锻炼治疗效果仍不满意的2型糖尿病患者。 本品可单独应用，也可与磺酰脲类或双胍类合用治疗：单用磺酰脲类或双胍类血糖控制不佳的2型糖尿病患者。,不良反应及注意点,贫血 水肿 使用中观察肝功能 女性使用避孕药者，可能避孕失效 严重心衰者忌用 起效较慢，2-3周后血糖开始下降,-葡萄糖苷酶抑制剂,我院现有品种,拜唐苹,碳水化合物吸收,十二指肠,空肠,回肠,没有阿卡波糖 有阿卡波糖,空肠,回肠,空
8、肠,回肠,没有阿卡波糖,有阿卡波糖,碳水化合物吸收,碳水化合物,阿卡波糖降糖机制：延缓碳水化合物的吸收,-葡萄糖苷酶抑制剂,适应症 用于2型糖尿病治疗 也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗 效，改善以上二类药物的效果(UKPDS证明) 对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用-葡萄糖苷酶抑制剂，可改善血糖控制 服药方法 从小剂量开始，缓慢增加剂量； 在就餐时，在吃第一口饭的同时嚼碎服下，如不吃主食则不服药，过早或过迟服药降低效果。,不良反应,腹胀、胀气、腹泻、排气过多 一般不产生低血糖 与磺脲、胰岛素联用产生低血糖时 口服葡萄糖或静注葡萄糖,主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的
9、碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻.个别患者出现黄疸,-葡萄糖苷酶抑制引起不良反应的原因,糖,十二指肠,空肠,回肠,大肠,排气、腹部鼓胀、腹泻,时 间,血 糖,-葡萄糖苷酶抑制剂的禁忌症,18岁以下儿童； 患肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等； 肾功能减退，血清肌酐2.0mg/dl； 肝硬化； 营养不良、缺铁性贫血； 妊娠、哺乳。,DPP-抑制剂,DPP-抑制剂的作用机制,餐前及 餐后葡萄糖水平,肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高,可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用,活性肠促胰岛激素 GLP-1和GIP释放,摄食,胰高血糖素 (GLP-1
10、), 肝糖生成,胃肠道,DPP-4 酶,失活的 GLP-1,X,DPP-4 inhibitor,胰岛素 (GLP-1& GIP), 葡萄糖依赖性的, 葡萄糖依赖性的,胰腺,失活的 GIP,Beta cells Alpha cells, 外周组织对葡萄的摄取,现有药物品种,DPP-4抑制剂小结,在2型糖尿病的多重作用 胰岛素释放具有血糖依耐性 减少肝糖生成 提高外周组织葡萄糖利用 饱腹感 细胞的保护/再生/恢复 适应症 配合饮食控制和运动，改善2型糖尿病患者的血糖控制 不良反应 主要为胃肠道反应，FDA警告胰腺炎风险；可能出现超敏反应；肝酶升高；上呼吸道感染；鼻咽炎 不增加体重 低血糖发生率少,
11、服用口服降糖药的注意事项,注意预防低血糖，及时发现和处理低血糖 告知病人口服降糖药是非根治性的，需要与饮食、运动等相配 口服降糖药不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素治疗 不能相信广告和江湖游医的偏方，一定要依照医务专业人士的指导或处方而服用药物,胰岛素降糖治疗,适应症,1型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病） 2型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）以下情况： 口服降糖药疗效不佳者 口服降糖药有明显不良反应或禁忌使用者 伴有眼、心血管、肝、肾病变者 合并感染、创伤、手术、妊娠的病人,胰岛素治疗的适应症 胰岛素治疗的种类 胰岛素的注射 胰岛素治疗方案,胰岛素分类,动物胰岛素：主要是猪和牛胰岛素 生物合成人胰岛
12、素： 中效胰岛素：中性低精蛋白锌胰岛素 （诺和灵N） 短效胰岛素：中性可溶性人胰岛素 （诺和灵R） 预混胰岛素：中效+短效胰岛素 （诺和灵30R、甘舒林30R，优思林50R）,胰岛素分类,生物合成人胰岛素类似物： 24小时基础胰岛素：甘精胰岛素（来得时） 地特胰岛素（诺和平） 超短效胰岛素：门冬胰岛素（诺和锐） 预混胰岛素：双相门冬胰岛素（诺和锐30）,各类胰岛素作用时间,起效时间 药效持续时间 短效胰岛素 0.5-1hr 6-8hr 其中诺和锐 10-20min 3-5hr 中效胰岛素 1-1.5hr 18-24hr 长效胰岛素 4-6hr 24-36hr 其中来得时 1-2hr 24hr
13、混合胰岛素 30min内 18-24hr,中性胰岛素注射液,药物的效用时间（小时） 0 2 4 6 8 10 12,中性胰岛素注射液 可用于：皮下注射 静脉注射 无色澄清溶液,起始作用时间：0.5-1小时 最大作用时间：2-4小时 作用持续时间：5-7小时,人胰岛素的局限性,不能模仿进餐后胰岛素的快速分泌模式。餐前30分钟注射胰岛素依从性差。 皮下注射胰岛素后，血浆胰岛素的浓度在45-120分钟达到峰值，因此需要餐前30分钟注射。但是有超过3/4的患者无法在餐前30分钟注射胰岛素，导致病人在两餐间可能发生低血糖。,速效胰岛素类似物诺和锐,迅速解离，起效时间10-20分钟，达峰时间40分钟。 显
14、著降低严重夜间低血糖事件的发生率。 餐时注射，提供更灵活的生活方式。,诺和锐 餐前立即注射，灵活方便,餐前立即注射提供了灵活的就餐时间，提高患者生活质量,睡前使用长效胰岛素类似物 甘精胰岛素（来得时）,长效胰岛素类似物甘精胰岛素,甘精胰岛素理想的基础胰岛素,平稳，无峰值 夜间低血糖少，空腹血糖控制好 作用时间24小时，每天只需注射1次 血糖控制稳定，“个体间”和“个体内”变异很小 澄清溶液，无需再次混匀，注射方便,不良反应,低血糖反应 过敏反应 胰岛素水肿 屈光不正，视物模糊 胰岛素抵抗 局部反应 体重增加,笔芯,使用中的笔芯在室温（ 25C)以下可保存四星期 使用中的诺和笔 ，不可放入冰箱,胰岛素的携带,避免阳光直射 避免用干冰 避免长时间震荡 需准备备用的胰岛素 乘飞机是不能将胰岛素放在托运行李中，要随身携带,糖尿病的胰岛素的治疗,胰岛素治疗的适应症 胰岛素治疗的种类 胰岛素的注射 胰岛素治疗方案,注射胰岛素有哪些工具？,胰岛素注射器,胰岛素注射笔,胰岛素高压注射器,胰岛素泵,糖尿病胰岛素的治疗,胰岛素治疗的适应症 胰岛素治疗的种类 胰岛素的注射 胰岛素治疗方案,胰岛素治疗方案 补充（联合）治疗,继续口服降糖药物，原药物剂量不变 从早餐前或者睡前中、长效胰岛素（诺和灵N) 为了维持良好的血糖控制（空腹血糖7.0mmol/L)。所需胰岛素日剂量大于3
