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1、第一篇 总论第三章 监测手段（第一三节撰写：史珍英 审校：苏肇伉 字数：6138）（第四节撰写：黄继红 审校：苏肇伉 字数：5726）第一节 心功能一. 循环系统有创监测动脉插管监测静脉插管监测右房插管监测左房插管监测肺动脉插管监测心排量监测二. 无创监测心率、血压、末梢灌注、尿量和血液酸碱度动脉血清乳酸水平混合静脉氧饱和度和动静脉氧饱和度差近远红外光谱仪二维及多普勒超声心动图部分二氧化碳重吸入法第二节 肺功能临床观察和胸部体格检查胸部X线检查动脉血气分析混合静脉血分压和氧饱和度无创性动脉血氧的监测换气功能监测通气功能监测呼吸力学监测第三节 肾功能尿量血、尿生化指标尿常规检查尿比重或渗透压试验
2、尿酶测定影像学检查第四节 脑功能脑血流监测脑电图监测脑氧饱和度目的原理方法临床意义注意事项第一节 心功能一，循环系统有创监测血管内监测管道插入与经胸心内置管测压，均属有创监测方法。婴幼儿术后置管监测部位包括：体动脉、中心静脉、左心房、右心房、肺动脉，以及导管心输出量测定。1，动脉插管监测经动脉穿刺插管通过测压管与传感器相连，与监护仪连接后显示波形与数字。可连续监测病儿的收缩压、舒张压、平均压和波形。测压传感器定时校零，注意传感器的正确位置(右房水平)。应用淡肝素盐水(每毫升含肝素1个单位)每小时2毫升的速度冲洗动脉管道，管道不允许有气泡或血块。术后4872小时，如血液动力学稳定则拔除动脉测压管
3、。动脉测压管可用于采集血液标本，进行血气分析和电解质、血糖等其他实验室检查。2，静脉插管监测经皮穿刺颈内静脉、股静脉，置入单腔或双腔管，建立中心静脉通道。监测中心静脉压（CVP）及输液给药。CVP部分反映全身有效循环血容量和右心功能。在Fontan术、腔肺吻合术后，实时指导容量补充，了解跨肺压阶差是十分必要的。SVC血氧饱和度，可预测低心排治疗的趋势。3，右房插管监测术毕经右心耳置入右房测压管。右房压反映右心室、三尖瓣功能，部分地反映了有效循环血容量。其监测内容：右心功能不全时右房压间接反映了右室舒张末压力和容量，三尖瓣返流或狭窄时，右房压波形出现高大的V波或异常的a波。术后反应性肺动脉高压，
4、残余分流，心包、胸腔积液、气胸、过度通气等，均使右房压升高。 测定右房和肺动脉血氧饱和度阶差，可判断心室水平是否存在左向右分流，并计算分流量。右房测压管的位置可影响血氧饱和度数值，通过胸部放射线摄片可帮助定位。 利用右房管作心排量测定及其它用途，如应用热稀释法测定心排量时，右房管作为注入室温葡萄糖水或盐水的途经。 右房管在新生儿、小婴儿可作为输液、给药、输血的通路。4左房插管监测术毕经右上肺静脉根部置入左房测压管。左房压能确切反映左心前负荷，对右心梗阻性疾病和左右心室不平衡的病儿，左房压是最直接的有效循环血容量指标。左房压且能直接反映左心室及二尖瓣功能。左房压升高的原因可能为： 左心功能不全；
5、左室舒张末压力增高或左室收缩功能下降。 二尖瓣返流及狭窄。 残余左向右分流。 心律失常；房室起搏不同步。 心包填塞。 容量补充过多过快等。左房压波形有助于了解二尖瓣关闭功能，如呈现异常高大的V波，提示二尖瓣返流，异常a波则反映二尖瓣有狭窄。左房压的监测过程中必须警惕有否气泡、血块滞留于管道中，如遇导管阻塞，应立即关闭测压管，绝不可再冲洗，以防动脉系统栓塞。5肺动脉插管监测 术毕经右心室流出道表面，置入肺动脉测压管。术后持续监测肺动脉压力变化，对肺动脉高压、法洛四联症、大动脉错位纠治术后等疾病十分必要。 肺动脉压力对诊断治疗反应性肺动脉高压和肺高压危象具有重要价值，并且能直接观察使用降低肺动脉压
6、力药物的疗效。 肺动脉氧饱和度反映了肌体氧供与氧耗之间的平衡。术后测定肺动脉氧饱和度可间接评估心功能。如肺动脉氧饱和度80或大于右房氧饱和度5以上，提示心内可能存在左向右分流。但是判断肺动脉氧饱和度时需注意吸氧浓度和各测压管位置，此对判断是否存在残余分流很重要。 测肺动脉一右心室压力阶差。对右室流出道梗阻的病例，术后从肺动脉至右心室拉连续压力曲线，从压力、波形变化了解是否存在残余梗阻。 心排量测定。婴幼儿可选用单腔或双腔带热敏电阻的肺动脉测压导管，监测肺动脉压力的同时测定心排量。带热敏电阻的肺动脉导管置入肺动脉后，末端连接循环监护仪的心排量模块，利用热稀释法行心排量测定，准确了解血流动力学指标
7、，指导强心扩血管药物的应用。此外，尚可通过肺动脉混合血氧饱和度，应用Ficks法计算心排量。 肺动脉测压导管可作为给药途径，特别是降低肺动脉压力的药物如妥拉唑啉、前列腺素E1等直接从肺动脉输入。图心内置管位置示意图6心排量测定心输出量（cardiac output,CO）测定在心脏术后重危病儿的抢救中具有极重要的意义。它反映了肌体循环功能的状态，直接指导临床制定抢救方案与评估预后。婴幼儿术后心输出量测定，目前大多采用的方法是单次、多次或动态的热稀释法，分为间断和连续两种： 带热敏电阻的肺动脉导管。术中放置带热敏电阻的肺动脉导管，依设计时间点间断测定心排量。每次从颈内静脉或右房导管，注射4冷水或
8、室温的生理盐水或葡萄糖水13ml，每个时间点连续三次心排量读数的均值为此时间点的数据。虽然与经典的Swan-Gaze漂浮导管相比，具有操作简单、创伤小等优点，但其诊断时间窗有限，对小婴儿易造成水负荷过重。此方法对存在三尖瓣返流或心内分流时，其测定结果的正确性有异议。而且热稀释法尚不能反映机体氧输送和氧摄取之间的相互关系。 Swan-Gaze漂浮导管。经股静脉或颈内静脉放置F5-F7的Swan-Gaze漂浮导管，头端气囊充入液体而撑开，随血流飘入右心房、心室、肺动脉至肺小动脉。测定右房、室腔、肺动脉、肺小动脉嵌压（近似左房压），计算肺血管、体循环血管阻力。Swan-Gaze漂浮导管在新生儿、小婴
9、儿中应用有困难，因他们血管纤细，导管在行进途中或退出时易造成血管损伤和导管打结。 脉冲连续心排量测定法（Intravascular pulse contour continous cardiac output，PiCCO）。该方法也采用热稀释技术测定心排量，从中心静脉注射室温或冷盐水，在大动脉内测量温度时间变化曲线，分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量。PiCCO导管连续监测血流动力学指标，优点是：床边经股动脉、绕动脉置管，第一次需注射生理盐水或葡萄糖水定标后，即能持续动态的直观CO、CI、SVO2、SVR、PVR，血管外肺水等，方法简便、实用。 Ficks法。通过测
10、定肺动脉混合血氧饱和度、氧耗量，应用公式计算心排出量：CO=氧耗量(VO2)/动脉血氧（CaO2）混合静脉血氧（CVO2）即CO=VO2/(CaO2-CVO2) 计算出心排量。此方法可用于合并心内分流者，低心排出量病例，由于需要准确测定氧耗量，对术后气道内插管漏气的病例则影响其结果的分析。 其他方法包括：采用微传导性导管（microconductand catheters）记录心室压力容量环可以反映心肌收缩力；锂稀释心排量测定法（lithium dilution cardiac output，LiDCO）等。目前儿领域尚无成熟经验。7撤离经胸心内测压导管的注意点 术后2天病儿血液动力学稳定，在
11、撤离呼吸机前，拔除心内测压导管，拔管的顺序为：左房、肺动脉、右房导管。 拔管之前，病儿无凝血功能障碍和出血倾向，胸腔、纵隔引流管通畅，准备血浆或血球。 病儿保持安静、镇痛，给予安定0.1mg/kg静脉推注，双氯芬酸钠栓12.5mg / 枚 直肠给药（ 0.75 mmol/L/h）提示预后极差。3混合静脉氧饱和度（SvO2）和动静脉氧饱和度差（SaO2 - SvO2） SvO2和SaO2 - SvO2可用于评估心输出量和氧输送量。存在心内分流的病儿，上腔静脉氧饱和度可用于估测SvO2。临床SvO2降低和SaO2 - SvO2升高是体循环血流减少和氧输送不足的敏感指标。有学者推荐术后持续或间断监测
12、上腔静脉氧饱和度，若SvO2小于30%，或SaO2 - SvO2大于40%，提示心输出量明显降低和组织氧输送不足。 氧摄取率 （SaO2S- SvO2）/SaO2 则反映氧输送和氧需求的关系，过度摄取氧提示组织供氧不足，增加无氧代谢危险和乳酸堆积，导致终末器官损害。如氧摄取率超过0.5则示氧输送不足，死亡率增高。有多因素相关分析结果提示：SvO2和血清乳酸水平是预测死亡的独立因素。4近远红外光谱仪(near-infrared spectroscopy， NIRS) NIRS持续测定混合脑组织氧饱和度(ScO2)，可用于评估脑氧输送和消耗之间的平衡。NIRS已用于体外循环的成人和儿童深低温停循环
13、病例，所测得的ScO2值与SvO2存在相关性，因此可作为无创心输出量和脑缺氧的又一项指标。5二维及多普勒超声心动图（2DE）2DE广泛应用于术后心排出量监测。通过测量主动脉瓣环内径大小，应用Doppler超声测定升主动脉血流速度，从而得出心排出量。M 型超声心动图可测定左室缩短分数、射血分数，对评估心室功能很有价值。但是临床如超声窗差，血流动力学不稳定，多种正性肌力药物的应用，均影响多普勒超声的心功能检查。6部分二氧化碳重吸入法（NICO）。此法是在Ficks原理基础上设计完成的，对呼出和部分重吸入气体中的CO2的监测来间接推算CO(RBCO)的方法。 具体公式为：COVCO2/(CvCO2-CaCO2)，其中VCO2为CO2消除率，CaCO2和CvCO2分别为动脉、混合静脉血CO2含量。CaCO2可通过呼气末CO2分压(ETCO2)与CO2解离曲线间接推算，肺内分流量可通过血氧饱和度(SpO2)、吸入氧浓度(FiO2)进行计算。 操作步骤为：在气管导管和呼吸机Y型环路之间加上一个CO2分析仪、三向活瓣和死腔环路。一个测量周期为3分钟，其中60秒分析基础值，然后三向活瓣开放，死腔环路内流入上次呼出的部分气体(大约150200m1)再随吸气重新吸入，持续时间为50秒，所测的数值为重吸入期数值，接着经过70秒恢复到基础状态，基础值与重吸入值的差用于计
