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1、山东大学 硕士学位论文 影响埋藏式心脏起搏器寿命的相关因素的临床分析 姓名：刘平 申请学位级别：硕士 专业：内科学（心血管疾病） 指导教师：王苏加 20030405 原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下， 独立进行研究所取得的成果。除文中己经注明引用的内容外，本论 文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本 文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。 本人完全意识到本声明的法律责任由本人承担。 论文作者签名：i ：! 奎日 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同意 学校保留或向国家有关部门或
2、机构送交论文的复印件和电子版，允 许论文被查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论文的全部 或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他 复制手段保存论文和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名：圭! ! 銎导师签名：磋垒 日期：2 丝立丝 山东大学硕士学位论文 论文一：影晌埋藏式单照心脏超搏器寿余的相关因素憋瞧凑分析 磷究雯竭乎 导委器王熬翔教授 摘要 旦的探讨影响埋藏式心脏起撂器( p a c e m a k e r , P M ) 寿命豹楣关因索，为P M 的合理 应用和设计提供临床依据。 方法耩结栗3 2 7 名患者：隽1 8 2 人，女1
3、4 5 入，年龄5 6 。6 4 1 3 7 3 爹，使硝1 6 弹不嗣品熙的单腔P M ，翔达2 0 0 2 年1 0 是1 躁鼹察终点时，电浊糕竭5 3 人， 占1 6 + 2 ；P M 仍在使用中2 1 9 人，占6 7 ；失访1 5 人，占4 6 ；因合并矮它疾病死 亡l l 入，占3 4 ：提前手术2 9 入，占8 9 杈在P M 电池耗竭前夔换P M ，其中包括 9 人要求提薅更换P M 占2 8 ) 。巍挺兹手寒兹骧困孛囊袋感染7 铡，占2 1 ； 囊袋出血2 例，占0 6 1 ；电极缺陷或脱位8 例，2 4 ；P M 故障2 例，占0 6 1 ；慢 性阐值增高l 例，占O 3
4、1 。平均的P M 使用寿命为9 9 2 7 月。据各起搏参数 鹳不蠲揍琵送行分组，经纂因素缝诗分辑显承：患者蘩毯心率、电池容量，起撼逛压 、起搏频率、阻抗、阈假、脉宽和感知电流对P M 的寿命均有影响( P 1 5 A h ；起搏电压分为3 组： 4 V ； 山东大学硕士学位论文 起搏心率分为2 组：( 7 0 次，分，1 7 0 次分；阻抗分为3 组： 7 0 0 Q ：阈值分为3 组： 1 V ：脉宽分为3 组： 7 O m m o l L ) ， 低氧血症，低钙血症，代谢性酸中毒和代谢性碱中毒等I ”1 可提高起搏阈值，但C O ， 分压对起搏阈值影响不大。严重的电解质失衡可使起搏脱失
5、。 ( 六) 某些药物的影响：有些抗心律失常药物通过改变心脏电生理特征而影响起搏 阈值。特点是作用弱，持续时间短，主要影响急性起搏阈值。普鲁卡因酰胺在中 毒水平可致起搏阈值改变，但在治疗浓度水平对起搏闽值无影响m 1 。有称奎尼丁 和维拉帕米可提高起搏阈值，但未见有关报道。氟卡胺和普罗帕酮米提高起搏阈 值2 0 0 t 9 1 , 9 2 1 。降低起搏闽值的药物有：糖皮质激素、肾上腺素、异丙肾上腺素、 麻黄素等，己被大量的临床实践所证实。 ( 七) 医疗并发症：K i n d e r m a n n 等m 1 称除了电池耗尽外，终止P M 功能的两个事件 为：病人死亡和由于医疗并发症或技术缺
6、陷提前更换P M ，如皮肤坏死和皮袋感染。 感染( 包括心内膜炎) 是永久性P M 术后病人最常见的并发症，发生率0 7 1 9 1 9 3 - 9 6 1 。 安装P M 患者经组织病理检查5 4 有临床感染的证据，仅4 6 无临床感染的证据 1 9 7 。原因为( 1 ) 无菌操作不严。( 2 ) 压迫皮肤坏死。( 3 ) 反复更换P M 。( 4 ) 免 疫缺陷。( 5 ) 长期使用免疫抑制剂。如何减低感染率成为摆在我们面前富有挑战 性的课题。手术过程引起的并发症也可导致P M “夭折”，须二次手术【9 8 1 ，如大量 无法吸收的囊袋血肿或渗液，P M 电极引起的心脏穿孔或重新定位P
7、M 等。在本研 究中，囊袋感染7 例，占整个P M 总数的2 1 ( 八) P M 和电极导线缺陷：如P M 频率奔放，导线老化断裂。各种原因的电极功 能不良都可导致P M 短寿，进行二次手术I ”1 。原发性电极功能不良有外绝缘层断裂， 双极电极内绝缘层断裂，电极导线断裂或电极移位。P M 早期电极失败是由于设计 问题，而多数的电极因材料缺陷而失败是和时间相关的呻I 。在本研究中，电极脱 位和电极缺陷的总发生率为2 4 。 ( 九) 患者年龄：起搏闽值随患者年龄增加而增大m I 。提示起搏闽值和心肌阻抗 的增高与老年心肌纤维化有关。但本研究发现患者的年龄对P M 寿命的影响尚无统 计学意义(
8、 P O 0 5 ) 。 ( 十) 外晃环境对P M 的影响： 1 电磁场：( 1 ) P M 对高频电磁环境( 如汽车点火系统，电源开关及射频电流等) 有很强的屏蔽作用，一般很难受到干扰，但如太近则可致频率奔放。C h i n 报道0 2 1 1 7 山东大学硕士学位论文 射频电流可致P M 频率奔放或使P M 转为抗干扰形式。( 2 ) 幅度较大并靠近P M 安 装部位的音频电磁波( 如音箱的功率放大器，大功率的电话等) 对P M 的程控电路 会产生影响。由于P M 各部分电路采取了节电措施，频繁的干扰会影响节电效果， 加速P M 耗电。( 3 ) 模拟式移动电话很少或不对P M 发生干扰
9、，而几乎所有研究均 证实数字式移动电话对P M 有潜在的影响1 1 0 3 1 ”1 但一般认为只要移动电话不放在P M 同侧的口袋里或用P M 同侧的耳朵通话，移动电话不会对P M 产生影响( 4 ) 尽管 M R J 很少损坏P M ，但也有人认为M R I 能致P M 永久性损坏，一般应禁忌做M R J 检查“。 2 低频震动：P M 的生物感受器对低频震动敏感，主要指各种机械震动( 如电钻、 牙科涡轮钻、按摩器、颠簸的交通工具等) 。 3 射线辐射：大功率的辐射会严重影响起搏器的电路和工作状态，但一般剂量不 会。正常情况下，诊断用x 线设备一般不会影响P M ，但用于治疗的高能量X 线
10、 可产生强大的电磁辐射损坏p M 1 0 7 , 1 0 8 ) 。用于治疗肿瘤的离子射线可直接损坏起搏 器脉冲发生器的半导体电路。 4 经人体的电流：触电、电击、电针刺等可致P M 感知和起搏异常。电凝是报道最 多的P M 干扰源。双极电凝的电流只经过两镊间的组织电阻，不向身体远处扩散， 如离P M l 5 C m 以上，一般不会致P M 功能障碍【”“”。而单极电极则不同，其电 流经过P M 和心脏可致P M 损坏“】。P M 内部都有除颤保护电路，最大承受4 0 0 J 能量的电击。但经胸壁的电压很高( 3 5 K V ) ，电极板放在P M 上，会因强大电流 损坏P M 电路，同时也可
11、致P M 感知功能障碍2 1 ”】。经皮电神经刺激术( T E N S ) 对P M 无影响【1 1 4 I 。 5 声学设备、电热设备和体外压力或暴力等：由碎石机发出的电磁冲击波及机械压 力可能影响P M 功能n 1 ”，一般说来，碎石机对大多数起搏患者是安全的。T o f f 等I “6 1 认为具有被动固定电极、频率适应功能、抗心动过速、除颤等功能的P G 易受航空 飞行的影响。 在本研究中，我们嘱所有安装了P M 的患者尽量避免接触上述环境，这在一定 程度上有助于保护P M 和延长P M 使用寿命。 1 8 山东人学硕士学位论文 结论 一、感知电流、起搏电压和闽值是影响单腔P M 寿命
12、的重要因素，其中感知电 流对P M 寿命的影响最大：起搏电压和阈值对P M 寿命的影响较大 - 、患者基础心率、电池容量、起搏频率、阻抗和脉宽对单腔P M 使用寿命也 有不同程度的影响。 三，患者年龄、诊断和基础心率对单腔P M 使用寿命无明显影响。 四，如何降低内部电流损耗和减小起搏电压，闽值等起搏参数是我们延长P M 寿命的重要课题。 本研究的创新点 一、在国内首次详细和系统地阐明了有关起搏参数和因素对P M 寿命的影响。 二、在国内首次明确了感知电流、起搏电压和阂值是影响单腔P M 寿命的重要 因素。 三、在国内首次证实了感知电流对P M 寿命的影响最大，起搏电压和阈值对P M 寿命的影
13、响较大。 本研究不足之处 一、由于随访观察时间所限，统计资料的截尾值偏多，可能对P M 寿命值的计 算有影响。 二、有些患者的失访可能对统计结果有影响。 9 山东大学硕士学位论文 图l 图2 图1 ：各单腔P M 使用情况的百分比图 S u r v i v a lF u n c t i o n 图2 5 3 台电池耗竭的单腔P M 的K a p l a n - - m e i e r 生存曲线 山东大学硕士学位论文 图3 S u r v i v a lF u n c t i o n 图3 除使用中的9 3 台P M ( 电池耗竭、提前手术、死亡) K a p l a n - - m e i e
14、 r 生存曲线 图4 ：不同年龄分组的生存曲线 j g 3 o S u r v i v a lF u n c t i o n 时间 山东大学硕士学位论文 图5 ：不同起搏频率分组的生存曲线： S u r v i v a lF u n c t i o n 图6 ：不同阻抗分组的生存曲线： S u r v i v a lF u n c t i o n H H h 3 C , O 昌 3 o 图7 不同感知电流分组的生存曲线 S u r v i v a lF u n c tiO i l 时间 50 0 d0 0 3 0 0 20 0 l _ 0 0 表2 ，C o x 回归分析评价以上不同的起搏参数
15、对P M 寿命的影响的贡献率大小。 - 2L o gO v m n f x m ) C h a r eF r o mP 忙v i 口惦S k 口 S t e pU k e J i h o o dC h h s a u a r ed rS i a C h F m u a r ed fls 妇 1 - 4 3 S 2 5 92 5 9 5 110 0 02 9 Q 2 81O o o 扣 4 2 6 $ 3 24 3 5 2 320 0 08 7 2 71 0 0 3 3 0 4 1 4 7 3 55 5 4 4 73O 1 1 7 9 7 10 0 1 l a 感知电流2 b 起搏电压3 c 阈
16、值 统计参数分组P M 植入数P M 寿命( 月) 组阃P 值总P 值 2 4 山东大学硕士学位论文 表3 ：不同感知电流分组： T h iSs u b f i l eC O l l t a i n s ： C o D m p a r is o no f $ u r v i v a le S u r v i r a lV a ri a b l e 时 g r o u p e db y G 1 O v e r a l le O m l ) a r i s o i l G r o u p l a b e l 1 2 3 4 5 P a ir w is ec o m p a r i s o n ( 3 r o u p l a b el 1 2 P a i r w is ec o m p a r is o i l G r o u p 1 a b e l 1 3 P a i r w is ec o m
