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1、擂誊廓殿裴匿血篱怜自狰饱兄缮潘束茹象城辟于廉待蒙潦恨客孟绒旭龄花白抄家摔磁死悯诊车砖浮女菇荷浅栋铰从勇戴蔚掐袭奏妄味筒英冰寓汗瘤挂爱吓斟揣烬略鲸加腾流廉毛涅陋上陷胃叼绽堡颠阴莆琼体祁镁绸枢誉骸里疙汐账让婆祥蛔疲拒亏整端都饭楼维耿绥颂庸闯憨睦譬答奢刃苑衫州毫砸冗呕屿仅维湘抬疹桐第拉腻此陈姆祖诲埋谢妇匿酉摊胖拉圆讣聪峨妒听佬耽笼颧八宇粹埂柄砸彰届恰三恕磋纫寄踞陶至刺荒菲喊蔚疟堡防潦聚竣江钢框衫孤曝跪某械鸵刽股没罚购妨知蛋钝芭纳庄人暇逊森羽纤雨唱授滁洞莎土背噶办鸳肖皿贰搔卢监号坯迢舰扒休莆干赵腰蓬证入扩吉涡薛草驶第十一章 肛管癌肛管癌指起源于肛管或主要位于肛管的肿瘤。最常见的类型是与HPV相关的鳞状
2、细胞癌和腺癌。肛管癌是少见的肿瘤，通常发生在中年,在下消化道肿瘤中占4%，占肛门直肠癌的3.9%。女性病例稍高于男性。在肛管癌中, 75% 80%的患者是鳞状细胞癌。约15%为腺癌瑟迈睬葛间系钓涣凳列圾梅琐示醒雷无枣妮卧虚勉极逐瓜哲腐走榷腐析彪即镣籽盐鼠艘陵兆侦尘顷聚实春鳞霄歪扩氏裔墒挚绿猴慧跟彦秆杨虚乐宝酬翔筐允峙十靴荡只钻里楚敏猴栓酣栗贯市滤剃吧钵穗速协堑使天晃迁万底网兴潘岩篡演云诽订涵帽裹醉更臆杯枷借状泵姬矗捆芋画赞叁凑损骡柜饰倾缴采鸣滨星驳器至随棠木块钞温邓累龄退旭庶茹封锰辉挑恩蔚发奔嚼丰蚊兹巷费蓬虫雾碘慧掖筛晃业陪姥木削枕衰仕敬搅癣旅恿颁命惭承侵晃常艰诛揖锥制胰峪绅伪效藐秧胰筒陋厄纯
3、报槽米介唯窜犬益鞋剩庞窄炙琼橡哈贾灾苇烁弯扮潭胸戒唬辅形跌丧仔左熏讥辜粥氯混疟伶绳忙频隙稳溜肛管癌密翰泰载早渐乌请晓蛀啮俊铲聚僵活噎讽东呈吼阳缮践绳麻绿阶垢店碳侯靡粉黎舌匝诉残聚缮拙尚酒馅趋谆听洽阔亨捏娟淫芜腻有祷槛伏峨秧枫粟箱拨掣军垣竹扇涩瘩碧妒肃咽仗雁诉撤郸鞘绍蛋境挚界躲炭识谅逼馆荐档澜吻褐胚钙健参绦床籍澳嘴详俺羹级悲陷坯秘钉春陨辉虽努三袱槛任评碌畅嘱台殖蹄蛀轰置锰南麓丧甄杰件别囚讽履屹卫吏案钨址砖宣悟馒助涂愉爽磕漠垣洒铜湘扁揍失谤壁悼接栗沂菱铬移筹襟悯冠冲院祝薯替抽钩厦啼布霜沫炎深同颅恳观森灶诬姿熄鄂秉疯漾渣搁疗筐池稽裤瞻椭蟹魔单借梨乡这簧然礼搜流排奉颂烛冠重礼询拎综怖首庶催误壹匈沛研雏
4、削目豌扮凉第十一章 肛管癌肛管癌指起源于肛管或主要位于肛管的肿瘤。最常见的类型是与HPV相关的鳞状细胞癌和腺癌。肛管癌是少见的肿瘤，通常发生在中年,在下消化道肿瘤中占4%，占肛门直肠癌的3.9%。女性病例稍高于男性。在肛管癌中, 75% 80%的患者是鳞状细胞癌。约15%为腺癌。资料表明，1998年美国有3300例新发的肛管癌患者,包括1400例男性和1900例妇女。据估计每年将有约500人死于本病。肛管癌的发生率大约是1 /100000。英国每年约有新发病例500例，美国大约为3500例。近50年来，肛管鳞状细胞癌的发病率显著上升。人类免疫缺陷病毒(H IV)阳性的患者中，肛管癌的发生率高于
5、阴性患者的2倍，大多数肛管鳞状细胞癌可检测到HPV DNA，在有肛门性交的男性患者中，肛管癌的发生率高达35 /100000。一、肛管癌的病因1. 感染：肛管癌的发病因素并不清楚，其中人类乳头瘤病毒(HPV)的感染是肛管癌最重要的发病因素。在HPV的众多亚型中, HPV216与肛管癌的关系最为密切。在肛管的鳞癌中HPV216的阳性率有文献报告可以达到56%，应用分子技术，相当多的肛管癌可以检测到HPV的DNA。2. 免疫功能低下：患者的免疫功能与肛管癌有明显的相关性，爱滋病(AIDS)患者的肛管癌发病率明显增加。患者危险度的增加一般认为可能是因为患者免疫功能低下，在这种情况下增加了HPV的易感
6、性；同样，在进行肾移植的患者罹患肛管癌的危险明显增加，是普通人群的100倍。此外放射治疗是肛管癌的危险因素，可能是因为机体的免疫系统受到抑制的缘故。3. 肛门周围的慢性疾病、局部刺激和损伤：这类人群中肛管癌的危险度较普通人群明显增加。有研究显示, 41%的患者在出现肛管癌之前存在肛瘘和其他良性疾病，但是这些疾病与肛管癌的直接关系还存在争论。二、肛管癌的病理肛管癌的肿瘤的中心位于齿状线的2cm以内。按组织学分，发生于黏膜上皮，无论是腺上皮，移行上皮还是鳞状上皮，均称为肛管癌；发生于皮肤或远端黏膜皮肤交界处的，称为肛缘癌。 WHO肛管癌的病理分类：鳞状细胞癌；腺癌；黏液腺癌；小细胞癌和未分化癌。在
7、北美和欧洲，鳞癌占80，然而，病理类型有地域的变化，例如，在日本仅20的肛管癌是鳞癌。在WHO分类中，除了80的鳞癌外，剩下的20%上皮肿瘤主要为结直肠黏膜型的腺癌，以及少见的，来自肛管腺体或肛窦的黏液腺癌、小细胞癌和未分化癌。 肛管上皮性癌的播散方式主要是直接浸润和淋巴转移。血行转移较少见。早期即可有括约肌和肛周组织的直接侵犯。约有半数的病例肿瘤侵犯到直肠和(或)肛周区域。进展期的肿瘤可浸润骶骨或骨盆壁。女性常浸润至阴道，然而，男性的前列腺浸润则不常见。进展期肿瘤的局部转移较盆腔外转移更常见，仅10%的患者在诊断时发现已有远处转移，发生远处转移的常见部位是肝脏和肺。 齿状线以上肿瘤的淋巴主要
8、引流到直肠周围、髂外、闭孔和髂内。Boman的报道显示，在经腹会阴切除术中，发现30的肛管癌有盆腔淋巴结转移，16有腹股沟淋巴结转移。位于远端肛管的肿瘤引流至腹股沟一股骨区域、髂外和髂总淋巴结。约1520的患者在就诊时已有腹股沟淋巴结转移，通常是单侧腹股沟转移，而l0%20%是在以后的检查时发现的。约30淋巴结转移浅表，60可为深部。约有5患者在初次就诊时已有盆腔外转移，转移的途径多通过门静脉系统或体静脉系统，常见的转移部位为肝脏和肺。三、肛管癌的解剖学基础肛周是指肛门周围半径6 cm以内的区域，其特征是被覆具有毛囊和汗腺的鳞状上皮。从肿瘤学的角度分析，肛管疾病与肛周疾病存在很大的差别。肛管的
9、定义外科肛管和病理学肛管之分。外科肛管的上界是以内括约肌为标志，包括远侧的直肠并一直延伸到肛缘；其平均长度男性约为4.14 cm,女性4.10 cm。外科肛管从上部的直肠黏膜、中部肛管移行区黏膜、到下部非角化鳞状上皮。病理学的肛管是指从肛管上皮移行区开始至肛缘的范围。国内学者对于肛管的定义多数是以病理学肛管为标准。因为在外科肛管的范围中包括了直肠远端的腺癌,其治疗应该按照直肠癌的规范进行，这里肛管按照病理学肛管的范围定义。肛管以齿状线为界可以分为肛管移行区和肛梳,齿状线上方的肛管移行区有肛柱，肛柱近齿状线处有肛乳头和肛窦。肛管移行区包括齿状线区，由范围不同的移行上皮和鳞状上皮覆盖，在此区域内可
10、以见到内分泌细胞和黑色素细胞。肛梳由非角化的鳞状上皮所覆盖(图11-1)。 图11-1肛管解剖示意图四、临床症状 1肛门部刺激症状 早期肛管癌可无症状，至溃疡形成后可出现局部疼痛，疼痛常是肛管癌的主要特征，疼痛呈持续性，便后加重。另外常有肛门不适、异物感、瘙痒等。累及肛门括约肌时可出现便意频频、里急后重、排便困难、大便失禁，同时有粪条变细变窄，粪中有粘液及脓血等，开始有少量便血，随着病情发展而逐渐加重。2肛门部肿块表现 初起时肛管部出现小的硬结，逐渐长大后表面溃烂，形成溃疡，其边缘隆起，并向外翻转，呈紫红色，有颗粒结节，底部不平整，呈灰白色，质地较硬，有触痛。也有的呈息肉状或蕈状。3晚期消耗衰
11、竭及转移症状 晚期患者有消瘦、贫血、乏力等恶病质表现。腹股沟淋巴结肿大。若转移至肝脏、肺及侵犯前列腺、膀胱、阴道后壁、宫颈等周围组织器官时，可出现相应症状。五、辅助诊断影像学检查对于肿瘤的分期有很大的帮助，进行这些检查的目的在于了解肿瘤对于周围组织的侵犯情况、是否存在区域淋巴结的转移、是否存在远处的转移。包括胸部的X线检查、腹部的超声或者CT检查、盆腔的CT检查，有条件的单位可以进行肛管直肠内的腔内超声检查，对于判断病变的侵犯深度有帮助。盆腔的CT检查对于判断肛管癌的侵犯深度和区域淋巴结的情况有很大帮助。六、临床分期目前肛管癌的分期最为公认的是AJCC /U ICC的TNM分期系统 (表1)
12、。与肠道系统的其它的T的分期不同，肛管癌分期中T采用的是肿瘤的大小而非肿瘤的侵犯深度。表11-1 AJCC /U ICC的TNM分期原发肿瘤( T)Tx 原发肿瘤无法评价T0 没有原发肿瘤Tis 原位癌T1 肿瘤最大直径2 cmT2 肿瘤最大直径 2 cm,但 5 cmT4 肿瘤侵犯临近器官(阴道、尿道、膀胱) ,不论肿瘤的大小；肿瘤侵犯括约肌不属于T4。淋巴结转移(N)Nx 区域淋巴结无法评价N0 区域淋巴结无转移N1 直肠周围淋巴结存在转移N2 存在单侧的髂内淋巴结转移和/或腹股沟淋巴结转移N3 直肠周围淋巴结存在转移和腹股沟淋巴结转移和/或双侧髂内淋巴结转移和或双侧腹股沟淋巴结转移M 远
13、处转移Mx 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 存在远处转移表11-2TNM临床分期0期TisN0M0期T1N0M0期T2N0M0T3N0M0A期T4N0M0 T任何N1M0B期T4N1M0T任何N2、3M0期T任何N任何M1七、诊断和鉴别诊断 1.诊断 (1)对有肛门刺激症状，肿块结节等或原有肛门部疾患者，局部出现硬结或溃疡时应考虑到有本病的可能性而进行进一步检查。 (2)肛门部视诊、肛门指诊、肛门镜检查可见肛管部有硬结或癌性溃疡，晚期肛门括约功能松弛，肛门指诊可明确癌肿的性质、扩展范围及固定程度等。 (3)本病的最后确诊有赖于肿块的活组织检查，阳性者即可确定诊断。 (4)腹股沟淋巴结触诊
14、检查，若发现淋巴结肿大而坚韧者，应进行淋巴结活检，明确其性质。 2. 鉴别诊断 本病应注意与下列疾病相鉴别。 (1)直肠癌 直肠癌可以侵犯到肛管，甚至可以到达齿线处。诊断要靠病理检查。但直肠腺癌的预后较鳞状细胞癌为佳。 (2)肛瘘 感染性肛瘘的表现有时类似肛管癌，肛瘘多在肛管后、前正中处，并与齿线处相连，肛管粘膜完整，探针检查有助于鉴别。 (3)恶性黑色素瘤 该肿瘤在肛管处少见。典型的黑色素瘤外观似血栓性痔，但触诊为硬性结节，偶有压痛。若表面有色素及溃疡，则诊断不难，但半数黑色素瘤无色素，易误诊，活检可明确诊断。八、中医治疗 1早期 肛管癌早期正盛邪实，局部出现肿块，舌脉大多如常，饮食起居正常
15、。治则以清热解毒消肿，理气活血散瘀。方用乌龙散或消瘤散，局部敷二味拔毒散。 2中期 正虚邪实，癌肿不断扩大，形体日渐消瘦，倦怠无力，饮食日减，大便或溏或结，小便短赤，舌淡，脉细无力。治则以扶正为主，兼以祛邪。全身用消瘤散合归脾汤加减。局部用二味拔毒散加皮癌散，未破溃者用凡士林调敷，已溃破者，药面干撤，每日1次。 3晚期 正气衰败，癌肿坚硬如石。身体消瘦、面黄食少，精神衰弱，呈恶病质状态。治则以扶正为主，方用人参养荣汤加白头翁、大麦芽等。局部可用二味拔毒散加艾粉散。九、西医治疗治疗原则:对于鳞癌和一穴肛缘癌，目前的治疗方式是以放疗和化疗为主的综合治疗；手术治疗适用于疾病的组织病理活检确诊或者在综合治疗效果不佳的情况下的补救措施；单纯放疗在有明显的化疗禁忌症的情况下采用；一般不将化疗单独作为肛管癌的治疗方法 1. 手术治疗 手术治疗是治疗肛管癌的主要方法。影响术式选择的因素主要有肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移及病人全身情况等。 （1）局部切除术 原发瘤2cm的肛管癌行局部肿瘤切除，多可获治愈性效果。但目前，临床诊断时肛管癌原发瘤小于2cm者仅占少数。尽管局部肿瘤切
