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1、乳腺癌的综合治疗肿瘤二科 顾金生乳腺癌为妇女最常见的恶性肿瘤之一；发病率在世界各地虽有明显差异，但都有上升趋势。在多数发达国家，乳腺癌的发病率居女性常见恶性肿瘤的第二位或首位。我国上海市乳腺癌的发病率1972年为20.1/10万，1988年为28/10万；天津市1981年的发病率18.2/10万，均居女性恶性肿瘤发病率第二位。据最近完成的居民死因抽样调查乳腺癌死亡率从70年代到90年代在城市增加18，但在农村无变化。乳腺癌的发生和月经初潮、绝经年龄、初次生育年龄、哺乳及家族史有关；长期服用雌激素、高脂肪膳食、绝经后妇女体重增加、电离辐射等都会增加发病的危险。一乳腺癌综合治疗的原则乳腺癌的综合治
2、疗已经逐渐在世界各地比较统一，以下程序可供参考：1 0期（Tis N0 M0）1.1 导管内原位癌治疗原则：乳房切除术乳腺保留术（BCS）加术后乳房切线照射： 术前应拍钼靶片排除多发病灶，术后排除浸润癌。 区域淋巴结不照射（因为原位癌区域淋巴结转移的几率约1）； 排除妊娠 不建议行化疗； 内分泌治疗有争议，但大多数学者仍建议术后行内分泌治疗。1.2 小叶原位癌的治疗原则：大致同导管内原位癌，但更要注意对侧重复癌的可能性。2 期 (T1 N0 M0)2.1 根据情况选用保守手术2.2 术后内科处理：肿块1cm或12cm但类型好术后不作处理肿块12cm类型一般，受体+三苯氧胺高危因素化疗因为腋窝淋
3、巴结（）病人的5年生存率为7085，30可能复发，化疗可使复发率降低30，仅有10的病人受益，90的无益。所以T2cm、低SPF、核分裂好、DNA整倍体、无Her-2癌基因过度表达、PS2基因蛋白阳性等低危因素的可不化疗，否则有一项则为高危病人应化疗。一般可以简单的从下表评价。表 乳腺癌患者预后及风险估计：因素低危中高危（有下列因素之一者）肿瘤大小(cm) 1123ER/PR+分化程度年龄35352.3 根据手术方式对待放疗：改良根治术或乳腺切除术后原则上不术后放疗。乳腺保留术应加术后乳房切线照射。3 期 ( T0N1M0、T1N1M0、T2N0M0、T2N1M0、T3N0M0 )3.1 手术
4、：乳腺癌根治术、改良根治术、乳房保留术（肿瘤直径40mm）。3.2 术后内科处理：肿块 2cm绝经前 绝经后受体+ 受体+ 化疗 化疗 三苯氧胺 化疗 三苯氧胺 化疗 三苯氧胺淋巴结（+）病人受体（+）受体（）绝经前绝经后绝经前绝经后化疗 三苯氧胺三苯氧胺 化疗化 疗化疗 三苯氧胺 即使没有淋巴结转移的T1-2患者，如有播散倾向（如：年轻、发展快、分化差、淋巴结/血管有癌栓、癌周细胞反应不佳等）也予术后化疗。3.3 术后放疗 根据术式及淋巴结情况、局部肿块酌情放疗。4 A、B期 (T0N2M0、T1N2M0、T2N2M0、T3N1M0、T3N2M0、T4NaM0、TaN3M0)4.1 术前化疗
5、或放疗4.2 根治术或改良根治术4.3 术后化疗放疗化疗5 期5.1 内科治疗为主，酌情放疗6 特殊情况的处理6.1 局部晚期 根治术术后放疗辅助化疗术前化疗手术放疗化疗6.2 炎性乳癌 术前化疗手术放疗化疗术前放疗手术化疗7 转移性乳腺癌的处理7.1 缓慢发展 受体 内分泌治疗受体 化疗内分泌治疗7.2 进 展 性 受体 化疗内分泌治疗受体 化疗.二乳腺癌的化疗1对乳腺癌有效的药物很多，单药有效率可分为：1. 有效率超过50紫杉醇（Paclitaxel, taxol）阿霉素（ADM）去甲长春花碱（Navelbine, NVB）泰索帝（Docetaxel, taxotere）表阿霉素（EPI）
6、2. 有效率在2050%PDDMMCVCRVDSCTX5-FUMITTSPAIFOMTXTHPVLB3. 有效率在20左右CBPBCNUDTICGEMCPT-11Vp-16更生霉素阿糖胞苷羟基脲六甲密胺安丫啶6-巯基嘌呤伊达比星美法伦美诺立尔2常用的化疗方案：方案药物剂量和用法一线治疗：CMFCTX 600mg/m2MTX 40mg/m25-FU 600 mg/m2iv d1iv d1ivdrip d1 每三周重复一次CAFCTX 500 mg/m2ADM 50 mg/m25-FU 500 mg/m2iv d1iv d1ivdrip d1,8 每三周重复一次FAP5-FU 500 mg/m2A
7、DM 40 mg/m2DDP 80 mg/m2Iv d1,8iv d1iv d1 每三周重复一次二线治疗：EPVp-16 120 mg/m2DDP 60 mg/m2ivdrip d1,2,3ivdrip d1 每三周重复一次NPNVB 35 mg/ m2DDP 80 mg/ m2或 35 mg/ m2iv d1,8ivdrip d1,2,3 每三周重复一次TA紫杉醇 135 mg/ m2或 泰索帝70 mg/ m2ADM45 mg/ m2ivdrip d1iv d1 每三周重复一次3 术后辅助化疗的原则3.1 化疗时间要早，尽量在术后周内进行。3.2 必需用成熟的化疗方案。联合用药。3.3 争
8、取达到足够的剂量强度。3.4 用药时限：一般6周期4 目前乳腺癌治疗的现状辅助化疗已经20多年，乳癌患者10年甚至更长的时间仍有复发的可能。目前认为判断术后联合化疗和三苯氧胺治疗的10年无病生存率或生存率均有提高，但均没有提高10。总的看来，绝经前、年轻的要以化疗为主；绝经后的以内分泌治疗为主。前者适于腋窝淋巴结（+）3个的病人，3个要加强化疗强度（先用4个周期ADM，后用8个周期CMF，5年生存率要比交替用药好）。认为术后6周期已足亦。无必需定期巩固治疗。内分泌治疗：受体阳性的可用TAM治疗，但TAM仅是抑制癌细胞，不能杀死，故认为要终生服用。5 乳癌术后辅助化疗尚不能定论的问题淋巴结（）者
9、：怎样从生物学角度，选出可以化疗者。淋巴结（ +）者：怎样在辅助化疗中联合用药，提高剂量强度。635岁的乳腺癌，预后要比其它年龄组差，故术后要常规辅助化疗。三内分泌治疗1 内分泌治疗的地位NCCN1999版乳腺癌治疗规范确定了内分泌治疗的地位，在各种具体治疗方法中，内分泌治疗在期到期乳腺癌治疗中都有重要地位。1.1 内分泌治疗是非浸润性乳腺癌最重要的治疗手段之一。原位癌本身虽不会对生命构成直接威胁，但它的存在会显著提高浸润性乳腺癌的发病危险。因此原位癌治疗的主要目的就是防止浸润癌的形成。NSABP P-1乳腺癌三苯氧胺预防实验和NSABP B-24三苯氧胺治疗导管原位癌实验是规模最大和最具权威
10、性的2项研究。，前者证实，小叶原位癌患者口服5年三苯氧胺后其发生浸润性乳腺癌的危险较应用安慰剂者下降了56；后者证实，导管原位癌患者经局部切除加放疗进行局部处理后口服5年三苯氧胺较安慰剂可以降低50患侧乳腺浸润癌危险，同时也将对侧乳腺癌总发病危险降低50。1.2 内分泌治疗在非转移性乳腺癌辅助治疗中具有不亚于化疗的价值。浸润性乳腺癌常被视为全身性疾病。大量研究证明，相当多患者的血液或骨髓内都有无法为常规临床手段所检测出的亚临床转移灶（或称为微小转移灶）。目前针对临床或亚临床转移灶的全身治疗已经成为乳腺癌治疗的核心。1.2.1 EBCTCG最近的一次分析认为，辅助化疗总体上可以平均降低24的年复
11、发危险和15的年死亡危险。随着年龄增加，化疗价值逐渐下降，其中40岁以下者效果最为显著，可以降低37的复发危险和27的死亡危险。60岁以上者死亡率降低不再显著。在雌激素受体阴性者的疗效优于同龄受体阳性者，但年龄的影响更为显著，50岁以下受体阴性者复发和死亡危险分别可以降低40和35，而5069岁受体阳性者仅可以分别降低18和9。1.2.2 在雌激素受体阳性者术后辅助应用5年三苯氧胺的价值十分显著，总体可以分别降低47的复发危险和26的死亡危险。40岁以下妇女复发和死亡危险可以分别下降54和52，不亚于其它任何年龄组，包括70岁以上组（复发和死亡危险分别下降54和34）。因此在规范应用5年三苯氧
12、胺的前提下，年龄已经不再是影响疗效的因素了，不同的只是短期（12月）服用三苯氧胺在50岁以下组基本是无效的，而老年患者却可以有一定疗效。另外，不管腋窝淋巴结有无转移，三苯氧胺的疗效都同样显著。1.2.3 术后辅助化疗结束后再应用5年三苯氧胺较之单独应用一种方法又可以进一步降低一定的复发和死亡危险，尤其较单独应用化疗获益更多：50岁以下组联合应用化疗和三苯氧胺治疗，较单用化疗可分别进一步降低40和39的复发和死亡危险，较单用TAM进一步降低25和21的复发和死亡危险。50岁以上组较单用化疗进一步降低54和49 复发和死亡危险，较单用三苯氧胺进一步降低19和11的复发和死亡危险。由此可见，三苯氧胺
13、在各年龄组雌激素受体阳性乳腺癌术后辅助治疗中都不逊于化疗的价值，而且强调要用足5年。另外2项10年的随机对照研究证实，TAM可以降低保留乳房治疗后的局部复发，三苯氧胺分别可以使局部复发率从14.7降低到4.3和从12到3。1.3 内分泌治疗在转移性乳腺癌治疗中有着更重要的价值。由于转移性乳腺癌基本是不可治愈的，而且近20年来其中位生存期总体上没有改善，说明大幅度延长其生存时间是很难实现的。所以目前主张转移性乳腺癌的治疗应当以解除痛苦为第一目标。1.3.1 内分泌治疗自身的毒副作用相对较小，不至于因为治疗而显著降低患者的生存质量。1.3.2 内分泌治疗的疗效维持时间较长，故一旦有效便可以相对长期
14、地维持较高的生活质量。1.3.3 治疗后只到达病灶稳定，也可以取得与病灶缩小相似的生存期，这与化疗是不同的。1.3.4 目前治疗手段已经相当多样，而且目前没有发现内分泌治疗会象化疗一样有多药耐药现象，甚至在同一大类内分泌药物之间（如甾体类和非甾体类芳香化酶抑制剂之间）也没有完全的交叉耐药现象。因此内分泌治疗的选择余地也是相当大的。1.3.5 新近开发的一些内分泌治疗药物较既往药物不仅毒性低，而且还可以较为可观的延长生存期。1.3.6 目前没有证据说明化疗和内分泌治疗和用可以提高疗效。而且可能会出现毒性相加，疗效相互干扰。现在已经有人持不同观点。1.3.7 内分泌治疗和化疗的选择。在症状严重和进展迅速的肿瘤中，化
