产后出血评估与液体复苏

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1、产后出血的评估及液体复苏,产后出血定义的共识,产后出血量难发估计，临床估计的量比实际出血量低30-50%。 出血量做为诊断产后出血的唯一标准尚有争议。,我国产后出血失血量严重低估,国外文献报道，全球产后出血发生率为10.8% 国内产后出血发生率仅为1.6%6.4%,产后出血量的最初评估,出血量评估方法,出血量评估方法,目测,精准测量,面积法,容积法,比色法,休克法,称重法,测Hct-Hb法,产后出血量的评估方法,主要用于阴道分娩过程中 通过产后接血容器放入量杯直接测量出血量,使用方法 顺产产后，于断脐带后于产妇臂部下方接血,准确性 若血液中混有羊水时，该方法的测量则不准确,容积法,1、容积法测

2、产后出血量,小 圆碗 350ml,大圆碗 500ml,小弯碗 350ml 大弯碗 400l 小杯子 60ml,容积法测产后出血量,垂直容积法（Brasss-v型袋）,新型的容积测量法 待羊水流尽后，将塑料单置于产妇臂部 底端带有刻度的漏斗型收集袋收集阴道出血 数值可以直接读取 塑料产品价格较低廉临床推广具有一定可行性,产后出血量的评估法,2、 称重法 胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g） 失血量ml= 1.05(血液比重1.05g/ml 适用范围： 该方法主要适用于产后显性出血的患者，通过计算产垫的重量变化来评估产后出血量,产后出血量的评估法,3、目测法 目测法比客观测定少48%

3、 （失血量越多目测法的准确性越低） 研究共纳入151名妇幼保健服务人员（护士、助产士、产妇、主治医师、医学生、平均8年工作经验），评估了六幅图像的出血量（例如，海绵、chux垫、围垫、产包）。在学习视觉辅助评估培训前后，参加者记录每一幅图像的出血量。,产后出血量的评估法,4、 面积法,实施方法,先予以10ml的血液将敷料侵染，计算纱布的侵染面积，再根据生产时及产后的纱布或是敷料的侵染面积，计算产后出血量,产后出血量的评估方法,面积法,局限性,产后出血量的评估方法,适用范围,休克指数法评估产后出血方便快捷，可以迅速粗略估计出血量，尤其适用于未作失血量收集产妇、转诊产妇和隐匿性产后出血的产妇出血量

4、的估计。,5、休克指数：脉博法/收缩法（mmHg）,产后出血致休克的程度,休克指数：脉博法/收缩法（mmHg） 代偿 轻度 中度 重度 休克指数 0.5-1 1 1.5 2 失血量ml 500-1000 1000-1500 1500-2000 2000-3000 占% 10-20% 20-30% 30-40% 40-60% 轻度下降 明显下降 极度下降 收缩压变化 无 80-100mmHg 70-80 mmHg 50-70 mmHg 心悸 乏力 无力 晕厥 临床表现 头晕、 出冷汗 少尿 无尿 心率加快 心率加速 呼吸困难 心率/分 100 100 120 150 尿量 30 20-30 5-

5、10 无尿,评估时应用休克指数法的局限性,在子痫前期的患者中，因为收缩压会增高可能产生错误的休克指数 有部分患者在产后30min内输血或补液治疗， 因此临床上在对输液复苏后的患者需谨慎评估休克指数的价值，它并不能够反映真实的出血量； 个别患者对于产后出血有极强的耐受力，并不出现心率及收缩压的改变,产后出血量的评估方法,6、血红蛋白、红细胞压积测定,临床的实际评估,分娩时,分娩后,大量出血,外院转来,手术,术后,阴道分娩,剖宫产,目测法+容积法,称重法+面积法,目测法+容积法+称重法+休克指数法,称重法加休克指数法,称重法+面积法,目测法+容积法,产后出血的处理原则,评估,决策,行动,产后出血导

6、致死亡的医源性因素,对产科出血不常见原因重视不够 失血量的严重估计不足 未能及时准确识别产科出血的原因,处理不恰当 ，不及时：合理补液至关重要,液体复苏,液体复苏,液体复苏的概念 为什么要进行液体复苏 如何进行液体复苏 液体复苏的终点,液体复苏的概念,液体治疗液体复苏 液体复苏是临床治疗的基本技术 液体复苏的目的,迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 减少多脏器功能不全综合征（MODS）,为什么要进行液体复苏,低血容量和脏器灌注不足是导致ICU患者脏器功能衰竭的首要原因,为什么要进行液体复苏,指导液体复苏基础理论 人体失血后早

7、期病理生理改变： 自身输液：组织间液体进入血液循环、保证循环血容量，维持人体生命体征 自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环、保证心脑灌注，维持生命体征 休克代偿期，产妇生命体征（心率、血压及呼吸）可能是平稳的，尿量正常,液体复苏主要目标：良好的组织灌注,大量证据表明：适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局,其中适当和足够的血容量必不可少 适当的前负荷水平是维持心排量的基础，应尽快恢复最佳的容量负荷。复苏时应该注重早期、快速和适量，一旦循环稳定，应保持容量负荷的最低状态，尽可能减少液体治疗的副作用。,如何选择液体复苏的液体,保证血液动力学的稳定！是抢救得以成功的关键 所选用的液体需

8、要具有良好的容量效力！,胶体,血液,晶体,液体的选泽,万汶(羟乙基淀粉130 /0.4氯化钠注射液),液体种类,晶体,胶体,血及血制品,生理盐水,林格氏液,天然胶体,人工胶体,全血经细胞,血浆,白蛋白,明胶,右旋糖酐,万汶,液体的选泽,液体复苏 5%葡萄糖液500l，其扩容效果仅36ml 500ml生理盐水扩容效果可达107ml 1、易产处高血糖和水肿 2、 液体复苏已很少应用 3、 生产过程中需加进盐酸，成品PH多为3左右 4、过多使用容易酸中毒 1、适用于扩容 2、生理盐水稍高，一般为45,葡萄糖液,电解质溶液,如何选择液体复苏的液体-晶液,7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙 晶

9、体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 只有一次性血流动学稳定 组织水肿，毛细血管灌注不良 增加血管外肺水肿 降低组织氧合 扩容时，须输注3到4倍的液体才能满足血管内容量 大量输入降低血浆胶体渗透压,优点,缺点,液体的选择,生理盐水 乳酸林格氏液（平衡液） 复方电解质注射液（勃脉力） （每1000ml含氯化钠5.26g，葡萄糖酸钠5.02g，醋酸钠3.68g，氯化钾0.37g，氯化镁0.30g。）,电解质溶液的发展,液体的选择,生理盐水 便宜，使用方便，应用广泛； 等渗，含氯高，大量输高氯性代谢性酸中毒 一般用1000ml左右 乳酸林格氏

10、液（平衡液） 电解质组成接近生理，含有少量乳酸。 乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注 导致乳酸堆积，影响血乳酸不平,液体的选择,复方电解质注射液（勃脉力） 优点 等张PH值为7.4，Cl-和Na+浓度接近血浆 K离子和Mg离子浓度接近细胞外液 它不含乳酸,避免乳酸酸中毒 不额外升高血糖 不加重肝脏负担 缺点：价格比常用的生理盐水和平衡液高4倍,如何选择液体复苏的液体-胶体,正常情况下HES仅可以保存留在血管内 如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的,如何选择液体复苏的液体-胶体,维持正常血容量和血流动力学稳定 维持血浆胶体渗透压 保证组织细胞氧供（胶体+红细胞） 组织水肿少 过敏、价格比

11、较昂贵（天然胶体） 24小时内不宜超过1000ml-1500ml！,胶体复苏,胶质液体不会改善存活率 与类晶液体相比，使用胶质液体与死亡率增加4%有关，且价格昂贵，继续使用这类液体应受到质疑，大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响 扩充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量，反使血液粘滞，微循环加重，加重肾脏负担,胶体复苏,胶体 1、明胶类 优点：在血管内保留24小时 缺点：可能有过敏性反应，比晶体无明确优点 2、 各种血浆蛋白溶液：白蛋白 优点：符合生理需要，在血管中可起作用达12H 缺点：昂贵，比晶体无明显优势 3、羟基淀粉万汶： 优点：在血管中起作用达12-24h 缺点

12、：可致凝血功能障碍,有效的血管内容量 组织灌注 细胞内供氧 小结：干湿联合，循环稳定，干湿互补，防止水肿,晶,胶,血液复苏,成分输血二十、 四十、 八十原则 举例：70kg的产妇，总的血容量5000ml 失血量1000ml、2000ml、4000ml,20%,40%,80%,失血量超过血容量的20即输注红细胞,失血量超过血容量的40即输注新鲜冰冻血浆,失血量超过血容量的80即输注血小板,输血！输多少！,将患者的血容量标准化估计为5000ml,可以推导-急性失血时红细胞输入量公式 举例：失血1500，等于2.5U，失血2000，等于5U 举例：失血3000ml，等于红细胞悬液10U,血浆500m

13、l,(失血量1000ml) （失血量1000ml） 红细胞悬液的输入U= 200ml 200ml,(失血量40) （失血量2000ml ） 冰冻血浆输入ml= 2 2,输血！输多少！,即每输入来自4000ml全血的20u红细胞，输入1个治疗量血小板 冷沉淀的输入通常在失血量接近150血容量，或者红细胞悬液的输入量接近150血容量时，冲击式输入1个治疗量的冷沉淀。 即每输入来自6000ml全血的30u红细胞悬液，输入1治疗量沉淀，相当于10u冷沉淀,红细胞输入U 输入血小板的治疗量= 20,红细胞输入U 冷沉淀治疗量= 30,输血！输多少！,中国紧急输血方案(acute transfusion protocol of china,ATPC) 中国急性失血救治的ATPC,液体复苏的终点,液体复苏的终点,快速输液后20-30分钟评估 两个100 两个30,收缩压90-100mmHg,p90-100/分,尿量30ml/h,HCT 30%,神志正常,液体复苏的终点,6小时内使病人的以下指标达标 CVP（中心静压）8-12mmHg MAP(平均动脉压) 65mmHg 尿量0.5ml/kg/hr Svc02（中心静脉氧饱和度）70 Sa02（动脉血氧饱和度）93 HCT（红细胞压积）30,感谢聆听！,