外科病人的液体治疗概要

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1、外科病人的液体治疗,一、液体与营养的补充,体液的特点,体液的主要成分 水 电解质 体液分布 细胞内液 细胞外液 体液与性别的关系 男性 女性,体液的特点,体液与胖瘦的关系 肌肉 脂肪 体液与年龄的关系 新生儿 小儿 成人,外科病人的体液代谢 概述,细胞内液 男性40% 女性35% 细胞外液 男女均20% 功能性细胞外液：与血管 血浆5% 内液交换 组织间液15% 无功能性细胞外液,体液的电解质 细胞外液 阳离子：Na+ 阴离子：CL-、HCO3-和蛋白质 细胞内液 阳离子：K+、Mg2+ 阴离子：HPO4-和蛋白质,细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为290-310 mmol/L,

2、体液平衡及渗透压的维持,体液及渗透压的调节: 神经一内分泌系统调节 渗透压：下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统 血容量：肾素一醛固酮系统,酸碱平衡的维持,正常动脉血PH值 酸碱平衡的调节 血液中的缓冲系统 肺呼吸调节 肾的调节,水电解质酸碱平衡在外科的重要性,对外科常见引起内环境稳定的疾病保持高度警惕 任何水、电解质、酸碱平衡失调均可以导致病人病情恶化 内环境的稳定是外科病人手术成功的基础 术后维持水电解质酸碱平衡对病人康复至关重要 临床发生水电解质酸碱平衡失调表现形式多样 伴内科疾病的外科病人发生水电解质平衡失调使病情更为复杂,外科补液-正常值,正常生理需要量 2000-2500ml 饮水 1

3、000-1500 排尿1000-1500 食物700 皮肤500 内生水300 呼吸400 粪便100,外科补液-正常值,消化液分泌量 8200ml 电解质 唾液 1500 胃液 2500 氯、钠 小肠液 3000 钠、氯 胰液 700 碳酸盐 胆汁 500 钠、氯,如何补液,量 正常生理需要量 已经丧失量（第一天补一半） 正在丧失量,如何补液,补液原则 ： 先快后慢 先盐后糖 先晶后胶（晶胶比为2-31） 纠酸补钙 见尿补钾,如何补液,成分 抗生素 三大要素：蛋白、脂肪、糖 维生素：水溶性、脂溶性 微量元素：镁、钙、磷 电解质：钾、钠 抑酸药物 胰岛素 其他：碱性药、降压药、平喘药、,外科补

4、液,危重症与外科补液：降低死亡率 目标： 纠正水电紊乱、酸碱失衡 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能； 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力 从而影响疾病的发展与转归,原则 维持机体水、电解质平衡为第一需要 早期以纠酸、稳定循环为主。 营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响病人的预后,能量补充原则 不同疾病、不同状态、不同时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。 应激早期，合并有SIRS的急性重症病人，能量供给在2025 kcal/kg/day，“允许性”低热卡喂养 目的在于：避免

5、营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。,能量补充原则 对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加 目标喂养可达3035 kcal/kgday，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。,肠外营养支持（PN） PN适应症 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,肠外营养支持（PN） PN禁忌症 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。,补液中的主要营养素及其应用原则

6、碳水化合物（葡萄糖）非蛋白质热量（NPC）的主要部分 是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量100g 输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险,补液中的主要营养素及其应用原则 碳水化合物（葡萄糖）非蛋白质热量（NPC）的主要部分 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060 葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50 联合强化胰岛素治疗控制血糖水平,补液中的主要营养素及其应用原则 脂肪乳剂 P

7、N支持的重要营养物质和能量来源 提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成 脂肪可供给较高的非蛋白质热量 其中亚油酸（6PUFA，必需脂肪酸）和亚麻酸（3FA）,补液中的主要营养素及其应用原则 脂肪乳剂 长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT） LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。 成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的4050，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。,补液中的主要营养素及其应用原则 脂肪乳剂 成年病人脂肪乳剂的用量一般可占

8、非蛋白质热量（NPC）的4050，11.5gkg.d 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。,补液中的主要营养素及其应用原则 氨基酸/蛋白质 静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。 蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.21.5 g/kgday 热氮比为150100kcal:1gN BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病,补液中的主要营养素及其应用原则 水、电解质的补充 应注意监测血电解质 每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷,补液中的

9、主要营养素及其应用原则 微营养素的补充（维生素与微量元素） 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分 创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。,不同危重症的代谢特点与补液原则 Sepsis和MODS病人的特点 感染、高热的失水量 处于高代谢状态，且代谢途径异常：对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大 当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时,不同危重症的代谢特点与补液原则 Sepsis和MODS病人的营养支持 严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮

10、比可进一步降低至80130Kcal: 1gN 严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂 补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能,不同危重症的代谢特点与补液原则 颅脑创伤病人的特点 颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至16天后所有病人才能耐受足量肠内营养。,不同危重症的代谢特点与补液原则 急性肾功能衰竭代谢变化及补液 明确急性肾功能衰竭的病因 营养支持不应该受到肾功能异常的限制 但对于未接受肾脏替代治疗的ARF病人，应注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比

11、例失衡 接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的液体及营养素,不同危重症的代谢特点与补液原则 肝功能不全病人的补液 注意维生素，特别是VitK1的供给 合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例 合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。,不同危重症的代谢特点与补液原则 急性重症胰腺炎病人的补液 发病初始，大量补液，纠正水电紊乱、酸碱失衡 注意肾前性肾功能不全 特别注意低钾、低钙、代谢性酸中毒 重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养 重症急性胰腺炎病人应增

12、加谷氨酰胺补充,不同危重症的代谢特点与补液原则 心功能不全病人的补液 在尽量减少总量的基础上，输液速度控制在30-40滴/分 注意CVP监测，严防心衰 控制钠盐的液体量 心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方 适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能,重症病人胰岛素抵抗的相关问题 重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150mg/dl，并应避免低血糖发生,重症病人胰岛素抵抗的相关问题 重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生 重症病人的营养支持中，葡萄糖常

13、作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,体液代谢失调临床处理原则,1、充分掌握病史，详细检查病人体征 了解是否存在可能导致水、电解质及酸碱平衡失调的原发病 有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征 2、即刻的实验室检查 血尿常规，肝肾功能血糖等 电解质检查 动脉血气分析 血、尿渗透压测定 3、综合病史及上述资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型及程度,体液代谢失调临床处理原则,4、积极治疗原发病的同时，优先处理 积极恢复病人血容量，保证循环状态良好 缺氧状态应

14、予以积极纠正 严重的酸中毒或碱中毒的纠正 重度高钾血症的治疗,脱水早期，应该先用低热卡，主要是先盐后糖，因为糖利尿，盐是等渗； 不能过早用脂肪乳和氨基酸；通过渗透剃度加重细胞和组织脱水，造成休克；同时使血液黏度增高；易引起灌注不足和血栓形成。 纠酸一定补钙。,制定补液计划 目的：首先补充有效循环血容量，然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常 补液的量、途径、速度、和溶液种类根据丢失的量、速度、种类决定。 （补液量？补什么？怎么补？）,补 液,1、补液量 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容： 已丢失量：估计病人入院前可能丢失水的累积量； 继续丢失量：估计病人继续丢失

15、的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量。 高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)。 气管切开呼气散失的液体量(200ml左右)。 大汗丢失的液体量。 每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。,已丢失量计算方法有四种 男性，原体重60Kg，失水后烦躁、头昏，心率加快，血清钠152mmol/L（正常142mmol/L）。现体重57.5Kg，估计失水多少？ 1.依据失水程度 中度脱水，失水相当于体重4%-6%，即2400-3600ml。 2.依据体重减少量 与原体重的比较，该患者体重下降2.5Kg，故失水2500ml。,3.依据血钠浓度，计算方法有三，适用与高

16、渗性失水 丢失量正常体液总量现有体液总量 正常体液总量原体重60% 现有体液总量正常血清钠/实测血清钠正常体液总量 丢失量60 0.6 142 /15260 0.6 2.4Kg （2400ml） 丢失量（实测血清钠正常血清钠）现体重0.6 正常血清钠 （152 142） 57.5 0.6 142 2.43 Kg （2430ml） 丢失量现体重K（实测血清钠正常血清钠） K 4 ，女K 3 57.5 4（152 142） 2300ml 4.按血细胞比容 适用于低渗性失水 补液量（ml）,体重（Kg）200,正常血细胞比容：男性：0.48 女性：0.42,2、（补液种类）补什么？ 根据病人的具体情况选用： 晶体液(