异氟醚麻醉手术期的液体动力学研究

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1、上海交通大学 硕士学位论文 异氟醚麻醉手术期的液体动力学研究 姓名：杜园园 申请学位级别：硕士 专业：麻醉学 指导教师：于布为 20081007 上海交通大学医学院硕士论文 I 异氟醚麻醉手术期的液体动力学研究异氟醚麻醉手术期的液体动力学研究 摘摘 要要 背景：背景：在静脉输注液体的动力学研究中，动物实验已证实异氟醚麻 醉可使尿量减少，并显著增加液体在组织间隙的蓄积；但在人体中，异 氟醚麻醉与手术是否会引起组织水肿仍然存在争议。本实验旨在研究异 氟醚麻醉下行妇科手术期间输注乳酸钠林格液的液体动力学特点，并观 察速尿（袢利尿剂）和小剂量多巴胺（肾血管扩张剂）对其不同的影响。 方法：方法：36 例

2、择期行全麻下妇科手术病人，ASA III 级，年龄 2365 岁，随机分为三组：对照组（组 I） 、速尿组（组 II） 、多巴胺组（组 III） ， 每组各 12 例。诱导后使用异氟醚 1.0 MAC 辅以镇痛及肌松药物维持麻 醉。三组病人均在诱导后即刻给予乳酸钠林格液 25ml/kg，在 1h 内匀速 输完。组 II 在输液即刻给予速尿 0.1mg/kg/h 匀速推注 1h，组 III 则给予 多巴胺 2g/kg/min 匀速推注 1h。 记录血液动力学指标、 经胸生物电阻抗、 动脉血气、血电解质、红细胞比容、血红蛋白浓度、血清醛固酮、尿 2- 微球蛋白（2-MG）和尿肌酐（Cr）的基础值及

3、其在整个麻醉手术期的 动态变化。根据血浆稀释度-时间曲线，使用液体动力模型进行中央室靶 容量 V、液体清除速率常数 kr、分布速率常数 kt、液体在体内的半衰期 T1/2和在血管内的半衰期 T1/2 iv的计算。 上海交通大学医学院硕士论文 II 结果：结果：三组患者的基本情况、整个麻醉手术期间的血液动力学、血 气分析、血钠浓度、血清醛固酮浓度等均无组间差异。液体动力学分析 显示：对照组（组 I）的 kr仅为 7.4ml/min，kt/kr、T1/2/T1/2 iv比值高达 14.1 和 15.1，显示其尿液排泄慢、组织水肿的倾向。随补液的进行，组 I 胸 阻抗值逐渐减小、血清醛固酮浓度、尿

4、2-MG/Cr 校正值逐渐增加，尤以 手术开始后明显（P5mmHg， 则提示心脏有进一步接受容量负荷的潜力，其正性预测能力为 95%，负性预测能力 为 93%29。 图 10：机械通气周期中的收缩压变异（SPV）及 up、down Fig 10.The systolic pressure variance and delta up, delta down during the cycle of mechanical ventilations 8.3 脉搏压力变异 （脉搏压力变异 （PPV） ： PPV （%） 100 （PPmaxPPmin） （PPmaxPPmin） 2。在机械通气病人，如果

5、在一个呼吸周期内脉压的变化13%，则提示病人具有 扩容潜力，其正性预测能力为 94%，负性预测能力为 96%。PPV 与心排指数变化的 相关性 CI=1.01PP1.46 （r2=0.85） ，且对于液体治疗的反应性预测较 SPV 更为 可靠30。 8.4 主动脉流量变化（主动脉流量变化（Vpeak） ：在机械通气病人中，如果在一个呼吸周期内主动脉 血流量的变化12%，则提示病人具有扩容潜力，其正性预测能力为 91%，负性预 测能力为 100%31。 上海交通大学医学院硕士论文 61 8.5 每搏量变异度（每搏量变异度（StrokeVolume Variation，SVV） ：正压通气吸气相时

6、，胸内压升 高使体循环回心血量减少，右室前负荷减少，肺循环阻力增加，同时肺循环回心血 量增加导致左室前负荷增加，其 SV 也急性增加，此时肺循环系统空虚，使 SV 延迟 性降低， 出现逆奇脉， 这就是正压通气时 SVV 的产生机制。 SVV= （SVmaxSVmin） SVmean，其正常值10%。根据 Starling 曲线，SVV 增大，说明心脏前负荷处于 陡峭段，拥有进一步的扩容潜力。在左心功能减退32、冠脉搭桥术33、脓毒血症34 等重症病人中都被证实了可以预测容量治疗的反应。用 SVV 作为容量目标治疗的手 段的敏感度和特异性分别为 79%和 93%35。SVV 可通过分析每一个动脉

7、脉搏波形的 曲线下面积或是经食管超声得到，是一个连续、实时、动态的指标，其限制性在于 目前仅适用于机械通气和无心律失常的病人。 8.6 脉氧饱和度变异（脉氧饱和度变异（POP） ：） ：以上功能性参数均为有创性监测，POP 作为一种无 创性监测，研究显示与 PPV 相关良好36（见图 11） ，同样可敏感地反应前负荷的变 化，预测机体对液体治疗的反应性：POP13%，则提示病人有扩容潜力，其敏感 性和特异性分别为 80%和 90%，显示了其潜在的临床价值37。但其局限性在于脉氧 饱和度波形受到交感神经兴奋性、血管张力的影响，不同测定部位的差异、探头的 移动都会影响其准确性。 图 11：PPV

8、和 POP 的相关性 36 Fig 11. The correlation between the variance in pulse pressure and pulse oximetry plethysmography. 上海交通大学医学院硕士论文 62 9 结语结语 尽管中心静脉压 CVP、 肺动脉楔压 PAWP 分别代表代表右心/左心前负荷的观点 已深入人心，但近年来不少文献开始质疑这些以压力为指导的血液动力学参数与容 量之间的关系：容量与压力的关系并非线性而是呈曲线的关系38（见图 12） 。与之相 较，每搏量（SV） 、右室舒张末期容量（RVEDV） 、胸内血容量（ITBV） 、血

9、管外肺 水（EVLW）等容量性指标、组织灌注指标 pHi 和 PgapCO2、SPV、PPV 和 SVV 等功 能性血液动力学指标能更真实地反映循环血量状态，较 CVP/PAWP 能更好地反映机 体对液体冲击治疗的反应。 图12： CVP/PAOP对液体冲击治疗的反应性: 点A: 低血容量下行液体冲击治疗，压力指标不变 甚至降低；点B：血管内顺应性已饱和时，液体冲击治疗可使压力性指标较快上升38。 Fig 12. The response of central venous pressure (CVP)/pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) to

10、 a fluid challenge: No change in CVP/PAOP, or a decrease in pressure, after fluid challenge suggests covert hypovolemia (Point A). A sustained increase suggests that the limits of intravascular compliance have been reached and that fluid challenges should be discontinued (Point B). 综上所述的各种容量监测新技术，不少

11、已在我国的麻醉科、重症监护室、急诊 抢救室展开临床应用。与肺动脉导管技术（PAC）相比，这些技术的最大优势在于微 创性，但这并不代表这些技术可以取代 PAC，PAC 在危重病人的压力、容量及混合 静脉血氧饱和度监测的准确性方面仍有着无可替代的优势。这些技术之间亦各具其 优越性和局限性，不能一概而论其孰优孰劣：PiCCO、LiDCD、APCO 技术都须建立 在一条动脉通路上，受到脉搏波的干扰；经食管超声和胃张力计在清醒病人中的不 适感而局限了其使用；胸阻抗和 CO2重复吸入法虽为无创性监测，但前者的准确性 受到质疑，后者的监测周期则较长；可见，这些技术仍远谈不上“理想” ，准确、实 上海交通大学

12、医学院硕士论文 63 时、无创应是容量监测技术今后的发展方向。 临床上“干” “湿”之争已持续数十年，双方似乎都有其有利的证据。近年来提 出的目标指导性液体治疗 （goal-directed intravascular fluid administration） 指的是以维 持有效循环血量从而保证组织灌注和细胞氧合为目标，采用那些易于监测、实时、 准确的容量监测指标指导输液，已被证实可减少术后并发症并缩短住院时间39。图 13 中，曲线 A 显示的是输液量与围手术期并发症的关系，线 B 为“干” 、 “湿”分割 线，线 C 为目标指导性液体治疗与否的分割线，可见过“干”或过“湿”均会增加 并发

13、症的发生，而目标指导性的液体治疗正处于曲线 A 的波谷中 40。既不“干” 、 也不“湿” ，根据病人的综合情况，选用合适的容量监测手段，进行个体化的目标指 导性液体治疗，而不是单纯地输入人为划定的“干”或“湿”的固定液体量，从而 有效改善病人的预后，这就是临床容量监测的存在价值和研究意义。 图 13：输液量与围手术期死亡风险率的关系 39 Fig 13. The relationship between the fluid load and the perioperative morbidity risk. 上海交通大学医学院硕士论文 64 图 1 ：PULSION PiCCO2系统动脉导管

14、及监测仪 Fig 1. The arterial catheter and the monitor of PULSION PiCCO2 System 图 2：LiDCOrapid 系统 Fig 2. LiDCDrapid System 图 3：FloTrac 传感器和 VigileoTM监测仪 Fig 3.The FloTrac sensor and the VigileoTM monitor 图 4：CardioQ 食道多普勒超声 血流动力学监护仪 Fig 4. CardioQ transeophageal echographic doppler hemodynamics monitor 图

15、 5： （a）超声探头置入位置； （b）血液流速 图像，横轴为时间，纵轴为流速。 Fig 5. (a) Position of probe. (b) Figure of blood flow rate 上海交通大学医学院硕士论文 65 （a） （b） （c） （d） 图 6：不同机体状态下的容量监测参数和血液流速图： （a）正常血容量； （b）低血容量； （c）低血容量给予 200ml 的液体冲击治疗； （d）低血容量给予 600ml 的液体冲击治疗。 Fig 6.Volume parameters and blood flow rate: (a)normovolemia.(b) hypovo

16、lemia. (c) fluid challenge of 200ml in hypovolemia.(d) fluid challenge of 600ml in hypovolemia 图 7： NICO 呼吸回路及监测仪 Fig 7. The respiratory circuit and the monitor of NICO. 上海交通大学医学院硕士论文 66 图 8：CardioDynamics BioZ阻抗法血流动力学连续监护系统及其监视屏 Fig 8. CardioDynamics BioZ impedance system and its monitor 图 9：Datex-Ohmeda TonocapTM 胃张力计 Fig 9. Datex-Ohmeda TonocapTM tonometry 参考文献参考文献 1 Tomicic V, Graf J, Echevarria G et al: Intrathoracic blo