脑梗塞个案护理.ppt

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1、,个案护理-脑梗死,1,2,3,4,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,医嘱治疗,病史资料,护理问题,疾病知识,5,出院指导,个 案 内 容,脑梗死(cerebral infarction，CI)是缺血性卒中的总称，由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化。 脑梗死康复治疗的时间开展的越早结局越好，3个月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处。,疾 病 相 关 知 识,患 者 基 本 资 料,姓名：竺顺 性别：男 年龄：63岁 主诉：右侧肢体活动不利、言语欠清10天。 诊断 1.脑梗

2、死：右侧偏瘫 构音障碍 2.高血压病 3.型糖尿病 4.冠心病 5.冠脉支架置入术后 入院时间： 2016-08-09,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,相 关 病 史 资 料,高血压病病史20余年，糖尿病病史20余年，心肌梗死病史10余年。,吸烟史30余年，20支/日；饮酒30余年，2两/日；无药物过敏史。,其母亲、弟弟、姐妹均患有高血压病。,2016-7-30无明显诱因下突然出现右侧肢体麻木无力、站立不稳，伴言语含糊不清，当时意识清晰，后病情进展至右侧肢体完全瘫痪。,一 般 资 料,生命体征: T：36.8。C， P:76次/分 R:16次/分, BP:136/77m

3、mHg 饮食：正常 睡眠：5-6小时/天 精神状态：欠佳 大便：1次/2-3天（借助开塞露） 小便：5-6次/天，色淡黄 营养：良好 体重：75千克 Barthel指数评分：35分,离异，育有一女，护工陪护。,焦虑，与人沟通减少。,退休工人，有养老金及医疗保险。,住五楼，无电梯。,患者相 关 资 料,言语：欠清晰。 洼田饮水试验：级 MMSE：30分（学历：高中） 坐位平衡：3级 站立平衡：不能 右肩关节半脱位半横指。 Brunnstrom评分：右上肢-手-下肢：-。 肌张力（改良Ashworth）：小腿三头肌肌群1+级，余肌群无肌张力改变 各主要关节活动范围（PROM)：各关节活动度未及明显

4、异常。 ADL评分（Barthel指数）:35分（得分项：大便控制10分，小便控制10分，进食5分，穿脱衣物5分、转移5分）。 Holden步行功能：0级。 ICF ：70分。,专科检查资料,头颅CT： 两侧基底节区及两侧脑室旁腔梗，右侧基底节区软化灶,器 械 检 查 资料,实验室检查资料,二甲双胍 0.5g/tid 琥珀酸美托洛尔 47.5mg/qd 拜阿司匹林 0.1g/qn 阿托伐他汀 20mg/qd 沙格列汀 5mg/qd 低分子量肝素钠 5000iu iH,药 物 治 疗,一、偏瘫肢体综合训练 1、右上肢被动PNF(肩关节控制)，右下肢主被动PNF(屈髋屈膝) ，核心肌群肌力训练，床

5、上双桥、床上翻身训练。 2、关节被动活动，维持关节活动度训练(右侧肩关节、踝关节)，每日2次。 3、电动直立床训练。 4、Motomed踩车及手摇车训练(有氧训练、等速肌力训练)，以上下肢大肌群小等强度周期性运动为主。 二、日常生活活动能力训练 包括穿衣、修饰、如厕、转移等 三、理疗 神经肌肉电刺激,康 复 治 疗,二级护理 低盐低脂糖尿病饮食 引导式教育 动态血压检测 良肢位摆放 心理疏导 血糖监测,康 复 护 理,康 复 目 标,周目标 立位平衡1级 ADL提高15分（修饰5分，床椅转移10分） 出院目标 室内治疗性步行 立位平衡1级 日常生活基本自理 远期目标 社区功能性步行 日常生活完

6、全自理 长期目标 回归家庭及社会,P1自理能力缺陷-与偏瘫有关 P2躯体移动障碍-与肢体活动受限有关 P3焦虑-与担心疾病预后有关 P4语言及沟通轻度受限-与构音障碍有关 P5肌间静脉血栓-与卧床、血液粘稠有关 P6便秘-生活规律改变有关 P7知识缺乏-知识来源受限有关 P8单侧感觉受限-与偏瘫有关 P9右肩关节半脱位-与偏瘫有关 P10有低血糖的可能-与糖尿病有关 P11有足下垂的可能-与偏瘫有关 P12有受伤的危险-与偏瘫有关 P13有生命体征改变的可能-与疾病有关,康 复护 理 问 题,目标：使患者ADL评分提高35分（入院为35分），改善项目为进食5分，洗澡5分，修饰5分，上厕所5分，

7、床椅转移15分。 措施： 1.每周评估ADL能力，根据分值，给患者提供相应的康复治疗及生活照顾。 2.24小时专人陪护，保证安全及补偿到位。 3.根据ADL评分改进项目，给予针对性指导，如进食、洗澡、修饰、上厕所、床椅转移等，进行现场实境训练。 4.鼓励患者完成自己能做的生活事情 。 5.床头柜上的用具摆放合理、安全，方便患者自取。 6.下一步计划为行走及上下楼梯的康复训练。 评价：患者ADL评分已达到70分。,P1 自理能力缺陷-与偏瘫有关,目标：实现无辅助翻身、转移。 措施： 1.巡视病房及时给予帮助， 2.留陪护一名，保证患者安全。 3.辅助进行患侧肢体的主动被动训练，每天进行2次，每次

8、20-30分钟。 4.指导床上翻身，体位转移、操作轮椅的技巧。 评价：已实现无辅助翻身、转移。,P2躯体移动障碍-与肢体活动受限有关,目标：患者3日内焦虑症状减轻。 措施： 1.做好入院宣教，帮助患者熟悉病区环境和人员。 2.评估患者的心理状态，家庭、经济情况。 3.必要时给予药物干预。 4.关注患者的睡眠情况，可以药物辅助。 5.做好心理护理，耐心听患者的倾诉，针对相关问题给予患者满意的解释。 6.消除患者的紧张及焦虑的心理，理解和尊重患者，使其积极配合治疗。 7.介绍医院的设备与技术力量，介绍同种病例康复过程与效果，帮助其树立战胜疾病的信心。 8.做好患者家属的工作，重视患者家属的参与。

9、评价：患者情绪稳定，SDS评定正常，停该护理诊断。,P3焦虑-与疾病预后有关,目标：提高交流沟通能力，交流无障碍。 措施： 1.加强口颜面功能训练，如面部、腮部、下颌、唇舌部功能训练，每日练习2次，每次30分钟。 2.每日进行发音训练，每日朗读800-1000字左右的文字。 3.鼓励患者开口讲话，多与人沟通交流。 4.进行呼吸功能训练，每日练习腹式呼吸3次，每次20分钟 评价：患者交流无障碍。,P4语言及沟通轻度受限-与构音障碍有关,目标：患者肌间静脉血栓得到及时有效的观察护理。 措施： 1.注意患肢皮肤颜色、温度、肿胀、足背动脉搏动、下肢周径的变化，如有异常立即报告医生。 2.根据医嘱，在治

10、疗师指导下进行肢体功能锻炼。 3.遵医嘱抗凝药物应用，告知患者用药相关知识。 4.避免下肢静脉注射，每日饮水量不得少于1500ml。 5.定期监测血凝分析及复查下肢血管彩超。 6.指导患者穿相对宽松的衣裤，以免裤袜过紧影响局部血液循环。 7.抬高患肢，促进静脉回流，避免患肢局部按摩热敷。 评价：血栓已稳定，未发生新的栓塞。,P5肌间静脉血栓-与卧床、血液粘稠有关,目标：患者保持每日一次大便。 措施： 1.首先做好饮食护理，合理安排饮食结构，选用富含植物纤维的食物，多饮水，避免粪便干燥。 2.练习腹式呼吸,盆底肌训练，每天2次。 3.指导患者或家属正确的腹部按摩手法，可按结肠走向环形按摩腹部，以

11、促进肠蠕动，有助于大便的排出。 4.锻炼患者养成每日定时排便的习惯。 评价：患者能在每日早餐后排便一次。,P6便秘-活动量减少有关,目标：3日内掌握疾病及康复相关知识。 措施： 1.放发健康教育处方,讲解相关疾病的病因，诱因等。 2.讲解检查、治疗、康复治疗、康复护理的目的和注意事项。 3.教会患者及家属肢体功能训练的方法以及药物的相关知识。 4.告知患者应戒烟戒酒。 评价：患者对目前疾病知识及康复训练方法了解，该护理诊断停止。,P7知识缺乏-知识来源受限有关,目标：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。 措施： 1.告知患者注重患者的保护，保持良肢位，鼓励患侧卧位。 2.告知患者及家属

12、防止烫伤的相关知识，防止在洗脚及洗澡时发生烫伤。 3.告知患者及家属患侧肢体保护的相关知识，告知在乘坐轮椅及体位转移时肢体的保护措施。 4.每日予肢体被动运动2次，每次20分钟，促进感觉恢复。 评价：患者右侧肢体感觉较前恢复，无烫伤及皮肤破损。,P8单侧感觉受限-与偏瘫有关,目标：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减轻。 措施： 1.告知患者注重肩部的保护，保持良肢位。 2.下床活动时佩戴肩臂保护带。 3.每日做肩关节全范围被动运动2次，每次20分钟。 4.每日主动练习Bobath握手肩部上举动作2次，每次30下。 5.所有练习活动均已不引起疼痛为原则。 评价：患者右肩部半脱位未继续加重，较前减

13、轻。,P9右肩关节半脱位-与偏瘫有关,目标：血糖得到及时监测，避免发生低血糖。 措施： 1.讲解低血糖的症状与处理措施。 2.糖尿病饮食指导:严格控制每日总热量的摄取，合理搭配三大营养素，充足的食物纤维素摄入，保持有规律的饮食时间，定时定量进食，生活习惯规律化。 3.督促患者按时准确服药，观察用药后的反应。 4.遵医嘱定期监测血糖，并做好记录。 5.按时巡视病房，听取患者主诉，发现低血糖的症状体征及时汇报处理。 评价：患者住院期间未发生低血糖症状。,P10有低血糖的可能-与糖尿病有关,目标：住院期间无足下垂发生。 措施： 1.做好体位摆放，帮助保持患者良肢位，每日评估。 2.配合治疗师做好康复

14、治疗训练，双下肢被动训练，手法训练，电刺激等。 3.每日辅助进行踝关节的背伸跖屈运动2次，每次20分钟。 4.用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，必要时足部使用防止足下垂的矫形器。 评价：患者无足下垂的发生。,P11有足下垂的可能-与偏瘫有关,目标：患者住院期间无受伤及跌倒发生。 措施： 1发放防跌倒专科处方1份，根据病人运动状况进行动态防跌倒宣教。 2Q2H巡视病房，观察跌倒防范措施落实情况。 3向家属宣教跌倒危害性及相关防范内容，防止跌倒坠床的发生。 4 .家属24小时陪护。 评价：患者住院期间未发生伤害及跌倒。,P12有受伤的危险-与偏瘫有关,目标：住院期间患者的生命体征得到有效的监测和治

15、疗。 措施： 1. 保证合理的休息与睡眠，避免情绪激动,给予低盐低脂粗纤维饮食，保持大便通畅，避免用力屏气动作。 2.观察患者神志、瞳孔、体温、呼吸、脉搏、血压变化，肢体活动感觉情况，注意有无高血压危象，脑出血等并发症表现，做好记录。 3.主动被动活动肢体时注意循序渐进，避免运动量过大。 4.严格遵医嘱服药，服药后平卧半小时到一小时，变换体位时动作要缓慢，渐进式起床，预防体位性低血压的发生。 5.宣教药物的作用与副作用，提高患者服药依从性。 评价：患者住院期间未发生生命体征改变。,P13有生命体征改变的可能-与疾病有关,病 情 发 展比对,入院时 站立平衡：不能 Brunnstrom评分： 右

16、上肢-手-下肢：- ADL评分:35分 ICF ：70分,出院时 站立平衡：1级 Brunnstrom评分： 右上肢-手-下肢：- ADL评分:70分 ICF ：80分,1.饮食指导：低盐低脂糖尿病饮食。 2.康复训练：持之以恒，循序渐进。 3.安全指导：避免跌倒、烫伤。 4.服药指导：遵医嘱服药。 5.作息规律，劳逸结合。 6.情绪稳定，避免激动。 7.避免便秘，保持大便通畅。,出 院 指 导,参考文献,1.严友凤，冯灵，王颖莉运动性失语康复护理的进展.护士进修，2014 2.孔艳蕾，良肢位摆放在脑卒中偏瘫患者早期康复护理中得应用.中国实用医药.2015 3.唐玉平，庞春，脑卒中后肩关节半脱位康复治疗及护理研究进展.中华现代护理杂志.2012 4.林润，