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1、分类号 密 级 单位代码：1 0 1 1 4 学 号：2 0 0 9 3 0 8 6 7 应用脉冲组织多普勒探讨原发性高血压与胰岛素 抵抗对右心室舒张功能的影响 研 究 生：崔趁兰一 指导教师：墼逝滢噬一 申请学位门类级别： 医堂亟一 专业 名 称：舅丝埋篓竺箍塑墼色一 研究 方 向：逝蝗弦噩墅缒虹_ 一 所在 学 院： 医堂量篮盔一 2 0 1 2 年5 月3R 学位论文独创性声明 本人声明，所呈交的学位论文系在导师张全斌教授指导下本文独立完成的研究成果。 文中任何引用他人的成果，均己做出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意义上已 属于他人的任何形式的研究成果，也不包含本人己用于其他学位
2、申请的论文或成果。与我 一同工作南同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。 本文如违反上述声明，愿意承担以下责任和后果： 1 、交回学校授予的学位证书； 2 、学校可在相关媒体上对作者本人的行为进行通报； 3 、本文按照学校规定的方式，对因不当取得学位给学校造成的名誉损害，进行公开道 歉。 4 、本人负责因论文成果不实产生的法律纠纷。 论文作者签名：蜂 日期：! 生年上月上日 学位论文版权使用授权书 本人完全了解山西医科大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家 有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权山西医科 大学可以将本学位
3、论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印 或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。 本人离校后发表或使用学位论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时，署名单位 仍然为山西医科大学。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名： 指导教师签名： 日期：卫年月上日 E l 期：2 111 年I 二月二日 ( 本声明的版权归山西医科大学所有，未经许可，任何单位及任何个人不得擅自使用) 山西医科大学硕士学位论文 目录 中文摘要2 英文摘要4 前言7刚看， 正文9 资料与方法9 结果11 讨论I 2 0 结论2 4 参考文献2 5 综述2 8 个人简历3 3 致谢3 4 山西
4、医科大学硕士学位论文 应用脉冲组织多普勒探讨原发性高血压与胰岛素 抵抗对右心室舒张功能的影响 摘要 目的： 高血压病是临床上的一种常见疾病，可分为原发性高血压( e s s e n t i a lh y p e r t e n s i o n ， E H ) 和继发性高血压( s e c o n d a r yh y p e r t e n s i o n ，S H ) 两种，是引起心脑血管事件的重要 原因之一。高血压和胰岛素抵抗( i n s u l i nr e s i s i t a n c e ，I R ) 是代谢综合征的重要组成部 分，本研究目的在于应用脉冲组织多普勒成像( p u
5、l s e d w a v e t is s u e d o p p l e r i m a g i n g ，P W T D I ) 初步探讨原发性高血压与胰岛素抵抗对右心室舒张功能的影响。 方法： 于2 0 1 1 年3 月至2 0 1 2 年1 月太钢总医院体检中心及内科门诊收集1 3 4 例研究对象，平均 年龄4 8 2 4 6 1 6 岁，其中男6 8 例，女6 6 例。按照2 2 析因设计方法，影响因素为胰岛素 抵抗因素和高血压因素，研究对象分为四组，其中健康志愿者3 5 f f 0 ，单纯胰岛素抵抗者3 1 例，原发性高血压不伴胰岛素抵抗患者3 6 例，原发性高血压伴胰岛素抵抗患
6、者3 2 例，分别 测定静息血压、空腹血糖、空腹胰岛素、身高、体重，计算胰岛素抵抗指数及体重指数， 并经校正的心尖四腔心切面( 常规心尖四腔切面经过校正使右心室及三尖瓣瓣环外侧壁充 分显示即为校正的心尖四腔心切面) 应用脉冲组织多普勒技术分别测定三尖瓣瓣环外侧壁 舒张早期最大运动速度( E m ) 、舒张晚期最大运动速度( A m ) 、等容舒张时间( I V R T ) ，经校 正的心尖四腔心切面应用脉冲多普勒记录舒张期三尖瓣口的血流频谱，测量右心室舒张早 期血流峰值E 峰并计算E m A m 、E E m 比值。 结果： 1 一般资料：原发性高血压伴胰岛素抵抗组、原发性高血压不伴胰岛素抵抗
7、组、单 纯胰岛素抵抗者组，健康志愿者四组之间性别、年龄、体重指数、心率差异均无统计学意 义( P 均 O 0 5 ) 。 2 各项指标情况：1 ) E m 指标：胰岛素抵抗因素与高血压因素两因素问的交互效应无 统计学意义( F = O 2 1 3 ，P = O 6 4 5 ) 。2 ) A m 指标：胰岛素抵抗因素的主效应无统计学意义 ( F = O 2 3 7 ，P = O 6 2 7 ) ；胰岛素抵抗因素与高血压因素两因素问的交互效应无统计学意义 ( F - 2 1 1 1 ，P = O 1 4 9 ) 。3 ) E m A m 指标：胰岛素抵抗因素与原发性高血压因素两因素问 的交互效应无
8、统计学意义( F = 2 8 9 4 ，P = O 0 9 1 ) 。4 ) I V R T 指标：胰岛素抵抗因素与高血 压因素两因素间的交互效应有统计学意义，原发性高血压伴胰岛素抵抗组I V R T 值高于其他 三组( F = 5 2 2 3 4 ，P 2 5 为胰岛素抵抗【3 1 1 。本研究所采用的胰岛素抵抗诊断标准是 根据贾伟平等对中国人群胰岛素抵抗状况的研究结果所确定的H O M A I R 指数2 8 做为 胰岛素抵抗的诊断标准1 2 引。 2 0 山西医科大学硕士学位论文 2 原发性高血压与胰岛素抵抗对右心室舒张功能的影响 本研究中，反映原发性高血压与胰岛素抵抗对右心室舒张功能交
9、互效应的E m 、A m 、 E r a A m 、E 、E E m 指标的主效应都无统计学意义，说明尚不能认为原发性高血压与胰岛素 抵抗对右心室舒张功能产生交互效应。但是，反映原发性高血压与胰岛素抵抗对右心室舒 张功能交互效应的I V R T 指标的主效应有统计学意义，说明本原发性高血压与胰岛素抵抗 对右心室舒张功能产生交互效应，使得I V R T 延长。I V R T 延长可能是由于原发性高血压与 胰岛素抵抗对右心室舒张功能损害的协同作用，也可能是由于I V R T 易于受前负荷以及心 律的影响所致，测量误差所致也不能除外，I V R T 延长的具体原因仍需进一步研究证实。 胰岛素抵抗因素
10、对E m 、E m A m 、I V R T 、E 、E E m 指标的主效应都有统计学意义，说明胰 岛素抵抗可单独影响右心室舒张功能，是影响右心室舒张功能的独立危险因素。胰岛素抵 抗对E m 指标的主效应都有统计学意义，但是对A m 指标的主效应无统计学意义，说明在 本研究中可发现胰岛素抵抗可以影响右心室舒张早期心肌的主动松弛功能，而对舒张晚期 右心房的主动收缩无明显影响。高血压因素对E m 、A m 、E m A m 、I V R T 、E 、E E m 指标 的主效应都有统计学意义，说明原发性高血压也可以引起右心室舒张功能损害，与以往的 研究结果相一致 3 2 , 3 3 1 。 原发性
11、高血压引起右心室舒张功能损害的原因尚不明确，可能有以下几点1 3 4 J ：的左心 室结构和功能发生改变时，通过共用的室间隔及心包等解剖学结构，可以直接将左心室的 压力和容量变化传递到右心室，影响右心室的顺应性和几何形态，从而影响右心室舒张功 能；原发性高血压患者右心室肥厚可能是右心室舒张功能的减退的原因之一；右心室心肌 纤维化导致右心室舒张迟缓；原发性高血压患者体液因素作用于肺部血管，引起右心室压 力负荷增加，对右心室舒张功能的改变起间接性的作用。高血压可以伴有全身或局部的体 液因素改变，! z H ) L 茶酚胺类和血管紧张素等，可影响到右心室的舒张功能 3 S , 3 6 1 。 胰岛素
12、抵抗也是影响右室舒张功能的重要因素。胰岛素对糖、蛋自质、脂肪代谢都起 重要作用【37 1 。胰岛素抵抗患者胰岛素所作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性降低，正常剂 量的胰岛素所产生的生物学效应低于正常生物学效应。机体可通过增加胰岛D 细胞的胰岛 素分泌量在一定程度上代偿机体组织细胞对胰岛素敏感性的下降，从而维持正常的血糖。 胰岛素抵抗常与高胰岛素血症并存。但高胰岛素血症含义与胰岛素抵抗并非完全一致。因 为血胰岛素水平不仅仅与胰岛素抵抗的程度有关外，还取决于胰岛D 细胞的分泌功能和胰 岛素代谢清除率1 3 8 , 3 9 。右心室的主动松弛、室壁的顺应性以及心肌的僵硬度是决定右心室 的舒张功能三个主
13、要因素，这些因素的改变可以导致右心室的舒张功能降低。胰岛素抵抗 可使患者心肌细胞能量代谢障碍，也可使微血管内皮增生微循环障碍，从而影响心肌能量 供应，而心脏舒张是一个耗能过程，因而可使心肌舒张功能障碍1 4 0 l 。胰岛素抵抗可使患者 心室壁逐渐增厚，它可通过作用于胰岛素受体和胰岛素样生长因子一l 受体而引起心肌细 胞增生。胰岛素抵抗可使患者心肌细胞内高钙以及交感神经张力增高，心肌细胞增生。胰 山西医科大学硕士学位论文 岛素抵抗可造成微循环受损、外周循环的阻力增高，是引起心肌肥厚心室重构的另一因素 【4 。胰岛素抵抗可使患者心肌间质胶原纤维合成增加，引起心肌僵硬度增加，而且非胶原 性糖蛋白和
14、蛋白聚糖等细胞外基质成分也在细胞间质聚积，并且可以抑制心肌细胞的蛋白 水解，也使心肌僵硬度增加，胰岛素可以促进去甲肾上腺素生成，可直接作用于心肌细胞 4 2 - 4 4 o 3 脉冲组织多普勒技术评价右心室舒张功能 目前，右心室舒张功能的检测方法主要有心导管检查、超声心动图法及磁共振显象等 方法。心导管测定右心室舒缓时间常数( T ) 仍是评估右心室舒张功能的金标准。但其为有 创检查，且有辐射损伤；而磁共振显象操作和分析复杂，价格昂贵，部分病人因携带起搏 器和金属支架等原因使其临床推广应用受到一定限制；超声心动图是无创性评价心功能的 主要方法之一【4 5 ，4 6 】脉冲组织多普勒技术是近年来
15、发展起来的超声心动图新技术，已经广泛 应用于心室舒张功能的研究。 本研究采用脉冲组织多普勒技术评价右心室舒张功能，选取的是三尖瓣瓣环外侧壁处 舒张早期最大运动速度、舒张晚期最大运动速度、等容舒张时问以及E m A m L ：值作为评价 指标，并应用脉冲多普勒记录舒张期三尖瓣口的血流频谱，测量右心室舒张早期血流峰值 E 峰E E m L E 值作为评价右心室舒张功能的指标。该方法的准确性和可靠性已经被许多研究 所认可，而且该评价方法也是美国超声心动图协会2 0 1 0 年针对右心功能评价颁布的新指南 的推荐方法之一【4 7 - 5 0 1 。该方法在常规二维超声基础上增加了客观的定量技术，在二维显像 不理想时仍能获得准确的组织多普勒图像，且检查具有可重复性。与传统的三尖瓣口血流 多普勒法相比较，脉冲组织多普勒技术有明显的优势，它可以定量分析心肌收缩和舒张运 动速度，相对地不受前负荷状态等流体力学的影响。三尖瓣口血流多普
