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1、第二节 局部望诊,中医学认为，整体的病变可反映于各个局部，局部的病变可影响全身，故局部望诊的意义，可进一步深入，细致地了解病情，补充全身望诊的不足，有利于诊察局部和全身的病变。 局部望诊的内容包括望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤等。,一、望头面： （包括头形、囟门、动态、头发）,（一）望头部： 头为诸阳之会，精明之府，中藏脑髓，故诊察头部之外形、囟门、动态及发的色泽变化情况，可以了解肾、心（脑）的病变和脏腑精气的盛衰。,1头形： （1）小儿头颅均匀增大，颅缝开裂，面部较小，智力低下者，多属先天不足，肾精亏损，水液停聚于脑所致。,解颅（脑积水）,中医临证备要头缝不合中说：“小儿头颅骨缝分裂，
2、前囟扩不能闭合，称为解颅，因先天不足，脑髓不充，常伴头现青筋 ，面色恍白，神情呆滞，甚至颅骨扩大，颈骨细弱不能支持，并内眼珠下垂，白睛异常显露，目光无神”。,（2）小儿头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者，多因肾精不足，颅骨发育不良所致。,（3）小儿前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形者，亦是肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良的表现，可见于佝偻病 、先天性梅毒等患儿。,（4）动态 ：病人头摇不能自主，不论成人或小儿，多为肝风内动之兆，或为老年气血虚衰，脑神失养所致。,2、囟门,囟门是婴幼儿颅骨接合不紧所形成的骨间隙，有前囟、后囟之分。后囟呈三角形，约在出生后24个月时闭合。前囟呈菱形，约在出生后
3、1218个月时闭合，是临床观察的主要部位。,（1）囟门突起：称为囟填。多属实证。为温病火邪上攻，或脑髓有病，或颅内水液停聚所致。但在小儿哭泣时囟门暂时突起为正常。 （2）囟门凹陷：称为囟陷。多属虚证。可见于吐泻伤津、气血不足和先天精气亏虚、脑髓失充的患儿。但6个月以内的婴儿囟门微陷属正常。,（3）囟门迟闭 （解颅）：是肾气不足、发育不良的表现。多见于佝偻病患儿，常兼有“五软” (头软、项软、手足软、肌肉软、口软)、“五迟”(立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟)等症状表现。,3、头发： 头发的生长与肾气和精血的盛衰关系密切，故望发主要可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。正常人发黑稠密润泽，是肾气充盛、精血
4、充足的表现。,（1）发黄干枯，稀疏易落，多属精血不足，可见于大病后和慢性虚损病人。 （2）突然片状脱发，显露圆形或椭圆形光亮头皮，称为斑秃，多为血虚受风所致。,（3）青壮年头发稀疏易落，有眩晕、健忘、腰膝酸软表现者，为肾虚；有头皮发痒、多屑、多脂，表现者为血热化燥所致。 （4）青年白发，伴有肾虚症状者属肾虚，伴有失眠健忘症状者为劳神伤血所致，但亦有因先天禀赋所致者，不属病态。,（5）小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，甚至久不生发，多因先天不足，肾精亏损所致。 （6）小儿发结如穗，枯黄无泽，可见于疳积病。,后头扁平头发作穗,头发直立干枯,（二）望面部：,1、面形异常 （1）面肿 ：面部浮肿多见于水肿病
5、，常是全身水肿的一部分。,兼见面白，发病缓慢者属阴水，多由脾肾阳衰，水湿泛溢所致； 眼睑颜面先肿，发病较速者为阳水，多由外感风邪、肺失宣降所致； 兼见面唇青紫、心悸气促、不能平卧者，多属心肾阳衰，血行瘀阻，水气凌心所致。,头面丹毒,满月脸,形象：面如满月，白里透红，肩背肥厚，如水牛背 主病：肾上腺皮质激素副作用。 病例：类风湿病，脾虚湿热内蕴,（2）腮肿： 一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，按之有柔韧感或压痛者，常为痄腮。为外感温毒之邪所致，多见于儿童，属传染病。若颧下颌上耳前发红肿起，伴有寒热、疼痛者，属发颐。为阳明热毒上攻所致,腮肿,形象：两腮漫肿，由耳下至颈，颈部粗胀，口角生疮，
6、面色通红，两目炯炯有神 主病：热毒炽盛 病例：淋巴肉瘤,痄腮,（3）口眼歪斜 ： 又称口眼喎斜。单见一侧口眼歪斜而无半身瘫痪，患侧面肌弛缓，额纹消失，眼不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，向健侧歪斜者，为风邪中络。若口角歪斜兼半身不遂者，则为中风病，为肝阳上亢，风痰阻闭经络所致。,（4）特殊面容 ： “苦笑貌”，即由于面肌痉挛所呈现的痉笑面容，多见于新生儿脐风、破伤风等病人。 “狮面“，即面部出现凸凹不平的结节，可见于麻风病人。,二、望五官,（一）望目 原理：目为肝窍、心之使、上系于脑，又五脏六腑之精气皆上注于目，故主病关系诸脏而以肝心为主。 意义：目为“见微知著”的典型部位。目光（眼神）为望神的
7、主要指标,附：五轮学说,瞳人（骨之精）属肾，为“水轮” 黑眼（筋之精）属肝，为“风轮” 眦络（血之精）属心，为“血轮” 白睛（气之精）属肺，为“气轮” 眼睑（肉之精）属脾，为“肉轮” 眼科专病有特殊意义,1、目神： 眼睛黑白分明，精采内含，神光充沛，有眵有泪，视物清晰，是眼有神，虽病易治。 反之白睛暗浊，黑眼色滞，失却精彩，浮光暴露，无眵无泪，视物模糊，是眼无神，病属难治。,目光有神,形象：目光炯炯有神，面色萎黄，舌光红无苔 主病：气阴两伤 病例：心肌梗塞康复期,2、目色： 目眦赤痛为心火。 白睛赤为肺火，或外感风热， 黄为湿热内盛的黄疸。 珠肿为肝火。 眼胞皮红湿烂，是脾火。 全目赤肿，是肝
8、经风热。 目眥淡白的是血亏， 目胞上下鲜明的，是痰饮病。 目胞色暗晦，多属肾虚，痰饮、长期失眠。,白睛淡黄,形象：两目淡黄，左外皆充血，面色蜡黄，唇淡舌白 主病：脾虚，气血双亏 病例：溶血性贫血,睛白,形象：两目圆睁，白睛色白，惊愕面容。 主病：肺气上逆,目睛微赤,形象：目光呆滞，白睛微赤，虚胖腮红 主病：心肝虚火上炎，肝脾蕴热 病例：虹膜睫状体炎,目色赤,形象：白睛色赤，左目尤甚，羞明流泪，目痛干涩，两腮赤红 主病：肝经风热，心肝火旺 病例：高血压病，急性结膜炎,目赤主火热实证,目黄（白睛发黄）黄疸主症,目色青,形象：两目有神，黑白睛分明，白睛色青，上睑赤，颧赤鼻青，舌红苔黄，两侧有青紫，肝
9、嘤线。,3、目形： 目窠肿：目窠微肿，如新卧起之状，面有水气色泽，是水肿病初起之证。 脾虚与脾热也有上下眼睑肿的，脾热的肿势急而色红，脾虚的肿势缓而宽软无力。,目窠肿,形象：上下睑肿右目尤甚，面红色沉，虚浮胖肿，舌暗红苔灰 主病：脾肾两虚，湿热内蕴 病例：肺心病，心功能不全。,目窠内陷：目精下陷窠内，是五脏六腑精气已衰，病属难治。,目窠内陷,形象：目窠凹陷，目暗晴迷，面色暗晦，天庭黧黑 主病：脏腑精气衰竭 病例：胃癌术后复发转移,眼生翳膜： 翳生于黑睛，膜生于白睛，皆属外障眼病。多由六淫邪毒外侵，或内有食滞、痰火、湿热等，或七情郁结，脏气虚损，或由外伤所致。 外观正常，或瞳仁变色变形，出现视力
10、障碍者，皆为内障眼病。多由七情内伤，气血双亏，或肝肾不足，阴虚火旺，或外邪引动积热而发。 总之外障多实，内障多虚。, 眼睛突起： 眼睛突起而喘的，是肺胀。颈肿眼突是瘿肿。单眼突出，多属恶候。,目睛突起,形象：因目睛突起，不愿睁眼，虽双目紧闭，亦可见眼珠高突，面红色深暗，颈部有瘿瘤， 主病：肝气郁结，肝火旺盛 病例：甲亢，突眼性甲状腺肿,胬肉攀眼： 目眥赤脉胬肉，横布白睛，渐侵黑睛，故名胬肉攀睛。多由心肺二经风热壅盛，经络瘀滞，或脾胃湿热蕴蒸，血滞于络或由肾阴暗耗，心火上炎所致。,针眼、眼丹： 胞睑边缘，起核如麦粒，红肿较轻，曰针眼；若红肿较重，胞睑漫肿，曰眼丹。,下睑红肿，眼丹,形象：下睑红肿
11、，右睑为甚，痛痒难忍，双目紧闭，舌苔白腐，中黄干裂 主病：热毒内蕴，毒火上攻 病例：急性胆囊炎并发睑缘炎,睑眩赤烂,形象：睑缘赤烂，睫毛脱落，两颧暗红，舌色偏紫 主病：脾胃湿热，心血瘀阻 病例：风湿性心脏病，心功能不全已好转，原发沙眼合并睑缘炎,眼周青痣,形象：主色面白，隐隐微红，明润不夭，眼眶周围有青痣数处，左颧有瘢痕。 主病：肝郁血瘀 病例：眩晕。肝郁气滞，血滞于络（面部血管瘤术后）,4、目态： （1） 瞳孔缩小：多属肝胆火炽所致；亦可见于中毒，如川乌、草乌、毒蕈、有机磷农药中毒等。 （2） 瞳孔散大：可见于肾精耗竭的病人，属病危，两侧瞳孔完全散大则是临床死亡的指征之一。如一侧瞳孔逐渐散大
12、，可见于中风或颅脑外伤病人，亦属危候。此外亦可见于五风内障(青光眼)病人。,（3）瞪目直视：即病人两眼固定前视、神志昏迷，为脏腑精气将绝，属病危。 （4）戴眼反折：即病人两目上视，不能转动，项强抽搐，角弓反张。为太阳经绝证，亦属病危。,（5）横目斜视：多属肝风内动。因足厥阴肝经系于目系，肝风内动牵引目系故可见横目斜视。,（6）昏睡露睛：多属脾胃虚衰。可见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。为脾虚清阳不升，气血不足，胞睑失养，启闭失司所致。,（7）胞睑下垂：又称睑废。双睑下垂者，多为先天不足、脾肾亏虚；单睑下垂者，多因脾气虚衰或外伤所致。,虚证少神,形象：目光呆滞，眼睑下垂，面色淡黄，沉微而散，头发作穗
13、主病：脾气虚弱；气血双亏 病例：睑废。脾气虚弱（重症肌无力）,（二）望耳：（自学）,近代耳诊的实践证明，耳廓上有全身的脏器及肢体等特定的反应点，充分说明了耳廓与脏腑不仅在生理上有着特定的联系，而且在病理上也是息息相关的，对指导诊断与治疗，有着特殊的意义。灵枢口问篇说“耳者，宗脉之所聚也”。可见，诊耳可以了解全身的病变，但主要是诊察肾与少阳经的病变。,（1）色泽 正常人耳廓色泽红润，是气血充足的表现。 耳轮淡白，多属气血亏虚。 耳轮红肿，多为肝胆湿热或热毒上攻。 耳轮青黑，可见于阴寒内盛或有剧痛的病人 耳轮干枯焦黑，多属肾精亏耗，精不上荣，为病重，可见于温病晚期耗伤肾阴及下消等病人。 小儿耳背有
14、红络、耳根发凉，多为出麻疹的先兆。,（2）形态 正常人耳廓厚大，是肾气充足的表现。 耳廓瘦小而薄，是先天亏损，肾气不足。 耳轮干枯萎缩，多为肾精耗竭，属病危。 皮肤甲错，可见于血瘀日久的病人。,（3）耳内变化： 耳内流脓水者曰“脓耳”，多属肝胆湿热熏蒸所致。,望诊遵经中说：“夫耳形之诊，当以厚而大者为形盛，薄而小者为形亏。肿起者为邪气实，消减者，正气虚，润泽则吉，枯槁则凶。”,（三）望鼻（自学）,鼻居面中央，有“明堂”之称，属脾，足阳明胃经起于鼻外侧上行至鼻根部，向下沿鼻外侧进入齿上龈，故望鼻可诊察脾胃的病变，判断胃气的盛衰。 鼻为肺窍，助肺而行呼吸，可见肺之病变可从鼻之异常变化中显露出来。,
15、1色泽与形态： 鼻端微黄明润，是胃气未衰或胃气来复之象。 鼻翼煽动，多属肺热或哮喘病等。,鼻柱黑斑,形象：主色面白，鼻柱多处大小不等黑斑，左鼻翼旁有黑色素痣，舌淡紫苔白腻 主病：脾肺气虚，痰湿瘀阻 病例：冠心病，心功能不全,鼻头赤,形象：鼻头色赤，面色恍白，口唇暗红 主病：脾肺蕴热 病例：支气管哮喘,准头红黄,形象：准头红黄，面赤有疮疖，两目微黄无神 主病：湿热内蕴，脾肺有火 病例：发热待查,鼻头青黑,形象：鼻头青，有黑点，面色苍白 主病：肝目侮土，肝胃不和，脾阳不振，脘腹疼痛 病例：慢性乙型肝炎,鼻黄色浊,形象：鼻柱黄浊，准头明润，面黄色浊，唇舌暗红，舌苔薄白 主病：肝胆湿热，气滞血瘀 病例
16、：功能性子宫出血，子宫肌瘤,鼻黄,形象：鼻柱色黄，准头明润，舌红苔白腻 主病：湿热内蕴，脾胃湿热 病例：急性无黄疸型肝炎（甲肝）,2鼻内病变： 鼻塞流清涕外感风寒。 鼻塞流浊涕外感风热。 鼻塞流腥臭脓涕鼻渊。 鼻内出血“鼻衄”，多属肺胃蕴热。,鼻尖带棕色或黑色，多是脾、胰病变，色红者多是心病（血循环不佳），肿胀者，多为心脏扩大，板硬者，多是动脉硬化，胆固醇高，心脏脂肪累积过多，弯曲者，父母有遗传病。鼻有肿块，多有胰、肾病变 摘自健康文摘报1998年6月7日2版,（四）望口与唇（自学）,脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经脉又环绕口唇，故观察口与唇可了解脾胃的病变，临床应注意其形色和动态变化。,1色泽： 唇色淡白血虚证，失血证。 唇色深红实热证。 唇色青紫血瘀证。 （心气心阳虚衰、严重呼吸困难）,唇色深红,唇色淡白,唇腮赤 （内热烦躁神情，内伤发热面容）,形象：皱眉迷眼，抓耳挠腮，一副烦躁神情。面色沉浊润泽，口唇两腮发红，山根青黑 主病：内伤饮食发热；湿热内蕴；脾肺热盛；欲动肝风 病例：偏瘫。肺胃热盛，
