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1、心肺复苏术后治疗 （ROSC后） 徐州市中心医院 急诊科 朱军,院外心脏骤停（OHCA）的发生率大概是每10万人中55例，预后很差，出院存活率仅3.9%-7.1%。而最近的一些研究报告指出OHCA出院存活率正在提升，最高超出10%，而且OHCA患者只要出院存活，往往长期预后较好。因此提高OHCA患者的早期生存率至关重要。,集束化治疗（care bundle）： 1、目标体温管理 （ targeted temperature management，TTM） 2、冠脉造影以及血运重建 3、ICU管理 4、心脏骤停后的区域化管理,一、目标体温管理（TTM）,CA后TTM就是应用物理方法把体温快速降到
2、既定目标水平，并维持在恒定温度一段时间后缓慢恢复至基础体温，并且避免体温反弹的过程。,2010年Holzer在报道一例ROSC后仍昏迷患者进行的低温治疗中首次提出了TTM概念。 2013年一项对院外CA患者进行TTM的前瞻性大样本RCT研究发现目标温度33 和 36 两组患者有相似的病死率和180 d神经功能预后。,ILCOR国际复苏联盟有关亚低温治疗的指南更新 Circulation. 2015 Dec 22;132(25):2448-56 Resuscitation. 2016 Jan;98:97-104.,心脏骤停后目标温度管理专家共识J. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(8):
3、1000-1006.,心脏骤停后目标温度管理专家共识J. 中华急诊医学杂志, 2016, 25(8): 1000-1006.,推荐意见 1： ROSC后仍昏迷患者进行TTM，目标温度控制在3236 之间的一个恒定值。,A4：对于实施TTM的患者，我们推荐体温维持在33-36（强推荐；中等证据质量）,推荐意见 2： TTM时低温脑和全身性保护的可能机制包括降低脑代谢、保护血脑屏障、减轻脑水肿、降低脑热稽留、改善脑对缺氧的耐受性、减轻氧化应激、抑制免疫反应和炎症、抗凝效应等多方面。,推荐意见 3： 无论是否为心源性CA(包括初始心律为可除颤心律或不可除颤心律的院外CA以及院内CA)，成人患者ROS
4、C后仍然昏迷(对于指令无反应者)，尽早开始TTM。,TTM的适应人群,Q1：可电击心律是否推荐TTM?,Q2：不可电击心律是否推荐TTM?,Q3：院内心脏骤停是否推荐TTM?,Answers（A1-A3）：YES!,推荐意见 4： TTM没有绝对禁忌证。严重的感染以及感染性休克、难以控制的出血、顽固性休克是TTM的相对禁忌证。,TTM的禁忌证,推荐意见 5.1： TTM的根本是温度控制,国内外常应用于TTM有体表降温和血管内低温温度管理系统。TTM的体表降温方法，如Arctic Sun降温的效果理想，可快速达到和维持恒定的目标温度，缓慢复温。,5 TTM的实施和推荐 5.1 TTM的实施方法,
5、A6：我们建议体表降温或血管内降温技术都可以用于TTM的诱导及维持（条件推荐；低证据质量）,推荐意见 5.2： TTM开始越早越好；但对于院外CA患者ROSC后不推荐常规即刻输冷盐水低温治疗；其他的低温治疗策略和复苏中低温治疗在院外CPR时的应用目前研究尚不充分，证据不多，有待进一步研究证实。,5.2 TTM的开始时间,院前开用TTM的有无推荐？ A5：OHCA患者ROSC之后，不推荐院前静脉使用冰盐水进行降温（强推荐；中等证据质量）。,5.3 降温的目标温度,推荐意见 5.3： 对于CA后进行的TTM，核心温度应控制在3236 之间一个恒定的目标温度。,A4：对于实施TTM的患者，我们推荐体
6、温维持在33-36（强推荐；中等证据质量）,5.4 目标温度的持续时间,推荐意见 5.4： 目标温度的持续时间应至少24 h。,A7：我们建议目TTM应该维持至少24h（条件推荐；极低证据质量）,5.5 复温,推荐意见 5.5： 复温速度应该控制在每小时0.250.5 ，复温以后也应该把核心体温控制在37.5 以下，至少维持到复苏后72 h。,A8：完成初始范畴的TTM后，我们建议继续24h以上的TTM以预防发热（37.5）（条件推荐；极低证据质量）,5.6 TTM的分期及操作注意事项 推荐意见 5.6： 关注TTM诱导期、维持期、复温期各时间段目标控制管理的方法，可能出现并发症的风险等。 T
7、TM诱导期：应尽可能快地将核心温度降至目标温度(3236 之间的一个恒定温度)。这个时期的管理最重要，需要防治低血容量、电解质紊乱和高血糖；不断调整机械通气参数以及镇静药、胰岛素及血管活性药的剂量。 TTM维持期：控制核心温度不波动或轻微波动(最大幅度0.20.5)，至少24 h以上。该期发生不良反应的风险降低，重点应预防长期并发症，如院内感染和褥疮。 TTM复温期：复温应缓慢并可控(速度0.250.5 /h)。快速复温可导致TTM的保护性效应部分、甚至全部丧失，还能恶化损伤机制。复温后也应严格控制体温，避免发热，核心体温应控制在37.5 以下，至少维持到ROSC后72 h。,6 TTM的常见
8、不良反应和并发症,寒颤：低温可引起寒颤，增加氧耗和代谢率，从而增加心肌耗氧量。镇静药、麻醉药、镁、肌松剂等药物可减轻或消除寒颤。皮肤保暖也是一种减轻寒颤的辅助方法。 代谢率、血气、葡萄糖和电解质：低温降低代谢率，从而使氧耗及CO2产量减少，所以机械通气参数需经常调整。低温使血红蛋白-氧解离曲线左移，降低组织对氧的利用能力，导致代谢性酸中毒。血气分析值是温度依赖性，如果血样在分析之前被加温到37 ，那么低温患者的血氧分压和血二氧化碳分压将被高估，而pH值被低估。为了检测精确，血样应在患者实际体温下分析，床旁即时测量可满足这样的要求。 低温也能降低胰岛素敏感性及胰腺分泌胰岛素的量，导致高血糖，故需
9、监测血糖并予强化胰岛素治疗。TTM复温阶段由于胰岛素的敏感性恢复，易出现低血糖。低温可引起电解质向细胞内转移，并引起肾小管功能障碍，导致肾脏对电解质的分泌增加，引起低镁血症、低钾血症和磷酸盐的丢失；复温阶段要警惕高血钾。,循环系统：对于镇静且血容量正常的患者，低温可以降低心率并增加心肌收缩力，而心肌舒张功能轻度降低，外周血管阻力增加和心脏后负荷加重，多数患者血压会保持稳定或轻度增加。心动过缓不需要常规处理。心排血量可随心率下降而降低，但代谢率降低通常等于或超过心排血量的降低，结果是机体的能量供求关系保持不变或改善。低温能通过增加静脉回流、激活心房利尿钠肽、降低抗利尿激素和肾脏的抗利尿激素受体水
10、平以及肾小管功能障碍而引起“冷利尿”，导致低血容量。所以进行TTM时应监测患者的出入量，维持液体平衡。 凝血障碍：低温能引起轻度的凝血功能障碍。轻度低温(35 )不影响凝血，即使存在出血高风险也能安全使用。体温35 时可引起血小板功能障碍，血小板计数轻度降低；体温33 时凝血酶和纤溶酶原激活物抑制剂的合成及动力学也可能受影响。,药物清除：大多数酶介导反应的速度都是温度依赖性的，低温降低这些反应的速度，使许多常用药物的清除率降低，同时也影响了药物的效能。低温治疗的患者应充分考虑温度对药物代谢的影响，特别是血管活性药物、镇静和止痛药物。 感染的风险：低温抑制白细胞迁移和吞噬，同时也使促炎因子合成减
11、少，从而抑制炎症反应。实际上这是低温保护性机制之一，但缺点是增加感染的风险。另外，低温引起的胰岛素抵抗和高血糖增加感染的风险；低温引起的皮下血管收缩也可增加伤口感染和褥疮感染的风险。然而，低温治疗期间感染的一些常见迹象(发热、C-反应蛋白和白细胞计数增加)可缺如或被抑制。故应严密监控患者感染的临床表现及合理应用抗生素防治感染。,推荐意见 6： TTM时可能出现的上述不良反应和并发症均是可控的；在进行TTM时应对患者进行严密监护和积极的对症处理，尽可能避免或减少并发症和不良反应的发生。,二、冠脉造影以及血运重建,OHCA患者ST段抬高性心肌梗死时冠脉造影的作用是什么？ A9：对于STEMI的OH
12、CA患者，如果心导管室以及相关设备可以快速获得，我们推荐立即行冠脉造影，并行直接经皮冠状动脉介入治疗(PrimaryPCI) （强推荐；中等证据质量） A10：对于STEMI的OHCA患者，如果心导管室以及相关设备无法及时获得行PPCI，在没有纤溶治疗的禁忌症前提下，我们推荐使用纤溶治疗（强推荐；低证据质量）,OHCA患者无STEMI时冠脉造影的作用是什么？ A11：对于继续进行持续复苏措施的患者，我们不推荐使用纤溶药物作为急性或辅助干预措施（强推荐；中等证据质量） A12：OHCA没有ST段抬高的患者，如果高度怀疑因为急性冠脉事件造成潜在的缺血性病变，同时没有严重基础疾病以及血管造影的禁忌症
13、，我们建议冠脉造影，做或者不做PCI（条件推荐；中等证据质量）,关于OHCA存活患者冠脉病灶的预测方面 A13：对于OHCA患者，为便于指导冠脉造影的使用及其时机，我们推荐应该考虑急性冠脉病灶所致的那些急性缺血性病因的可能性（强推荐；极低证据质量）（即危险因素，包括糖尿病、既往冠脉病史、ROSC后ST段压低等） A14：在急性期，不要使用肌钙蛋白用于预测是否存在急性冠脉病灶，也不要用于指导紧急冠脉造影的实施（强推荐；低证据质量）,TTM联合冠脉造影是否可以联合应用？ A15：对于ROSC后昏迷的患者，如果TTM以及血管造影都有必要，我们建议可以联合实施（条件推荐；低级证据质量）,三、ICU管理
14、,A16：我们建议在低温诱导、维持以及复温过程中应该进行连续性体温监测。但是目前尚无足够的证据建议最好放置于哪一部位或使用何种监测手段（条件推荐；极低证据质量）,A17：我们建议对于OHCA接受TTM的患者使用有效的镇静评分工具用于滴定麻醉以及镇静的药物剂量，目标是患者尽量舒适，尽量降低焦虑以及谵妄的发生率，并缩短呼吸机使用时间（条件推荐；极低证据质量）,A18：对于在接受TTM的患者，应该执行渐进性的方法预防和治疗寒颤：包括开始时使用皮肤加温（覆盖热循环空气毯），对乙酰氨基酚，或静脉补充镁；如果持续性寒颤，在使用神经肌肉阻滞剂之前，应该先尝试使用阿片类药物，丙泊酚或者右美托咪定（条件推荐；极
15、低证据质量）,要达到怎样的氧合水平？ A19：对于OHCA患者，我们建议通过氧疗维持氧分压在60-200mmHg之间（条件推荐；低证据质量）,机械通气者PaCO2要达到怎样的目标？ A20：对于OHCA，需要机械通气的患者，我们建议应该保持PaCO2在正常范围（条件推荐；低证据质量）,测乳酸频率？ A21：我们建议在OHCA后的至少24h，每4-6h测量一次血清乳酸的水平（条件推荐；低证据质量）,平均动脉压目标是多少？ A22：我们建议，对于OHCA患者，平均动脉压至少维持在65mmHg以上，通过静脉补液，使用血管活性药物或者正性肌力药物（条件推荐；低证据质量）,CVP监测与目标 A23：对于
16、血流动力学不稳的OHCA患者，我们建议监测CVP，但是这里没有一个特定最低值推荐指导治疗（条件推荐；极低证据质量）,血色素目标是多少？ A24：我们建议OHCA患者必要时输注红细胞，目标是血色素80g/L及以上（条件推荐；极低证据质量）,预防性使用抗心律失常药 A25：对于反复发作的VF/VT，非持续发作的VT或心室异位节律，我们建议住院早期预防性使用抗心律失常的药物（条件推荐；极低证据质量）,四、多学科支撑 A27：我们推荐主管OHCA患者的临床医生应该确保及时获得合适的ROSC后病人的专科会诊，包括心内，24/7PCI，心外，电生理，神内，ICU相关科室的会诊工作（强推荐；低证据质量）,推荐意见 1. 对于初始心脏节律为室速/室颤的昏迷患者，目标温度32-34、持续24h的治疗性低温很可能改善患者的存活率和神经功能，建议应用（I级证据，A级推荐） 2. 对于初始心脏节律为室速/室颤或无脉性电活动/心脏停博的昏迷患者，进行目标性体温管理（36维持24h，8h内复温至37，再控制
