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1、1,抗高血压药物的副作用及处理,龙华医院药剂科 顾希钧教授,2,常用的六大类降压药物,利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),3,利尿剂,通过其利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力。 利尿剂广泛用于心力衰竭和高血压的治疗，并在这些疾病的治疗中发挥着举足轻重的作用。 由于对这一类药物不良反应认识的普及，通过合理的合并用药，大大减少了不良反应的发生。,4,利尿剂-常见的副作用,电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙、低镁） 体位性低血压或血压下降 血尿酸升高、痛风 糖耐量减低 脂质代谢紊乱 氮
2、质血症,5,利尿剂-副作用的处理(1),电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙、低镁） 补充电解质：口服或静脉补钾是最常采用的方法，在补充过程中应注意复查电解质。对其它的电解质并非常规补充。 与保钾利尿剂或ACEI/ARB合用：小剂量的噻嗪类利尿剂（12.525mg）与保钾利尿剂或ACEI/ARB合用时一般可以不要额外补钾，但由于个体差异较大，故在用药早期应注意复查血钾。 体位性低血压或血压下降 常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用ACEI等其他降压药物时，为避免首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂12天
3、后加用ACEI。,6,利尿剂-副作用的处理(2),血尿酸升高、痛风 是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。 糖耐量减低 是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免之，对于剂量不能降低的患者，注意适当减轻体重、增加活动量。,7,利尿剂-副作用的处理(3),5.脂质代谢紊乱 是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。 6.氮质血症 常见于大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用引起循环血容量不足时。在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见，治疗的方法包括适当减
4、少利尿剂剂量，必要时适当扩容。,8,受体阻滞剂,通过对肾上腺素能受体的阻断，抑制交感神经系统对机体的作用。 1受体阻滞可减低心率、心肌收缩力、心脏传导，以及由肾上腺素能介导的肾素释放和脂肪分解。 2受体阻滞可增加支气管阻力，抑制儿茶酚胺介导的糖代谢。 国内用于临床的主要有非选择性的受体阻滞剂如普萘洛尔、卡维地洛；和选择性受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔。,9,受体阻滞剂 -常见的副作用,体位性低血压 支气管痉挛 加重外周循环性疾病 心动过缓、传导阻滞 心力衰竭加重 脂质代谢异常 掩盖低血糖症状 抑郁 乏力、阳痿,10,受体阻滞剂 -副作用的处理(1),体位性低血压 比较常见，尤其在老年
5、患者、剂量比较大时，为避免其发生，应嘱患者在体位变化时动作应缓慢，必要时减少用药剂量。 支气管痉挛 一般来说禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。 对于一些肺部疾病较轻，而同时具有受体阻滞剂治疗强烈适应症（如慢性左心室功能不全、急性心肌梗死）时，可以考虑小剂量试用对1受体选择性较高的药物如比索洛尔，用药后应密切观察患者症状，如无不适，可以进行长期用药。 必须提出的是，这种对1受体的相对高选择性是相对的，在使用剂量较大时，仍然可以表现出对2受体的阻断作用。,11,受体阻滞剂 -副作用的处理(2),加重外周循环性疾病 是药物对2受体阻滞，导致外周血管收缩，在原来患有闭塞性外周血管病的患者，
6、可以使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。因此对这类患者，也禁用或慎用。 心动过缓、传导阻滞 为药物对1受体的阻断，对心脏的负性频率和负性传导作用所致。 近年来认为，受体阻滞剂引起心动过缓是药物发挥作用的表现形式，应根据心室率的下降来决定受体阻滞剂的用药剂量。用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在5060次/分是临床上理想的治疗目标。如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停用或减量受体阻滞剂。使用受体阻滞剂后如出现II度或II度以上的房室传导阻滞，应停用或减量受体阻滞剂。,12,受体阻滞剂 -副作用的处理(3),心力衰竭加重 在国内外的治疗指南中，明确提出，对所有没有受体阻滞剂应用禁忌
7、症、心功能II、III级的心力衰竭患者，应常规使用受体阻滞剂。但受体阻滞剂具有潜在的加重心力衰竭症状的作用，主要表现在开始使用受体阻滞剂后的12月之内。 在心力衰竭患者应用受体阻滞剂时应特别注意 ： 充分利尿 开始时用很低的起始剂量，耐受良好，则逐渐增量（通常每2周增加剂量一次）至目标剂量或最大耐受剂量 注意可能发生的不良反应，包括低血压、液体潴留、心力衰竭恶化或心动过缓和心脏阻滞，并根据情况适当调整药物剂量 对症状不稳定或需要住院治疗的心功能IV级患者，不推荐使用受体阻滞剂 对急性左心衰患者，禁用受体阻滞剂,13,受体阻滞剂 -副作用的处理(4),脂质代谢异常 表现为血甘油三酯、胆固醇升高、
8、HDL-C降低。在大剂量长期用药时可发生。 建议选用1选择性或1高选择性的受体阻滞剂，可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代谢紊乱。 必要时可以考虑选用调血脂药物治疗。 掩盖低血糖症状 由于药物的对1受体的阻断作用使心率下降，引起可以掩盖早期的低血糖症状（心悸）。 大量的临床研究证实， 受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效益，远远大于这种副作用所引起的后果。因此，在有明确受体阻滞剂治疗适应证（如冠心病后、心力衰竭）的患者，可常规使用受体阻滞剂。,14,受体阻滞剂 -副作用的处理(5),抑郁 是对神经突触内受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致。 出现明显的症状时，应考虑停药，也可以考虑换用水溶性受体阻滞
9、剂如阿替洛尔。 乏力、阳痿 大剂量长期使用可能发生。 必要时停药。 对具有受体阻滞剂治疗强烈适应证的患者，可以考虑试用另一种受体阻滞剂。,15,受体阻滞剂,通过对肾上腺素能受体的阻断，抑制交感神经系统对机体的作用。主要用于治疗高血压。对心力衰竭和冠心病的疗效没有被证实。 作用于中枢的受体阻滞剂（如可乐宁）由于其副作用较明显目前已经很少使用。 主要作用于外周的受体阻滞剂常用的有哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。,16,受体阻滞剂 -常见的副作用,体位性低血压 心动过速 水钠潴留 一般反应,17,受体阻滞剂 -副作用的处理,体位性低血压 该类药物的主要不良反应，在首次给药时、老年患者更容易发生。 为避
10、免首剂低血压的发生，建议首次给药放在睡觉前，且首剂减半。 在给药过程中，嘱患者在体位变化时动作应慢，必要时减少给药剂量或换用其它种类的降压药物。 心动过速 药物扩血管作用反射性激活交感神经系统所致。 为减轻这种副作用的发生，常和受体阻滞剂合用治疗高血压。 水钠潴留 长期应用可能引起这种不良反应，同时药物的降血压作用减弱。 合用利尿剂可以减轻或避免其发生。 一般反应 包括头晕、头痛、乏力、口干、恶心、便秘、皮疹等，必要时停药。,18,钙离子拮抗剂,抑制细胞外Ca2+的内流，能松弛平滑肌、舒张血管，使血压下降，从而发挥负性肌力作用、负性频率和负性传导作用；心肌缺血时起到保护作用；增加冠脉和脑血管流
11、量；舒张外周血管，解除痉挛。 双氢吡啶类的钙拮抗剂目前在临床上主要用于治疗高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。 非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于抗心律失常（如维拉帕米）、和冠心病心绞痛（如硫氮卓酮）。,19,钙离子拮抗剂 -常见的副作用,体位性低血压 心动过速 头痛、颜面潮红、多尿 便秘 胫前、踝部水肿 心动过缓或传导阻滞 抑制心肌收缩力 皮疹和过敏反应,20,钙离子拮抗剂 -副作用的处理(1),体位性低血压 并非很常见，主要在与其它降血压药物合用时发生，多发生于老年患者。 嘱患者用药后变换体位时速度应慢可以减少这种不良反应的发生，必要时降低药物剂量。 心动过速 药物扩血管反
12、射性激活交感神经系统所致。 必要时可与受体阻滞剂合用以减少其发生，但应该注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。 头痛、颜面潮红、多尿 药物的扩血管作用所致。 随用药时间的延长症状可以减轻或消失，如症状明显或患者不能耐受，可以换用另一类的降血压药物。 便秘 药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致，是钙拮抗剂比较常见的副作用。 可同时使用中药缓泻药物以减轻症状，必要时换用其它药物。,21,钙离子拮抗剂 -副作用的处理(2),胫前、踝部水肿 常见副作用。与利尿剂合用时可以减轻或消除水肿症状。 心动过缓或传导阻滞 多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。常在与受体阻滞
13、剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生。 一旦出现应停药或减少用药剂量。 对存在窦房结、房室结病变的患者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂。 抑制心肌收缩力 多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。由于钙拮抗剂用于治疗心力衰竭的疗效不肯定，故目前普遍认为对心力衰竭患者，不推荐使用任何钙拮抗剂，除非患者存在难以控制的高血压。 皮疹和过敏反应 发生率很低，出现后应停药。,22,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,ACEI降低将血管紧张素I转化为血管紧张素II的酶的活性，进而降低升压物质血管紧张素II的含量，以及血和尿中醛固酮浓度，从而扩张血管、减小周围血管阻力而降低血压。在心衰患者中减轻前、后负荷，减轻
14、左心室重构。 目前广泛用于高血压、心肌梗死、心力衰竭治疗的一类药物 。 这类药物包括卡托普利、依那普利、西拉普利、苯那普利、培垛普利、雷米普利等。,23,ACEI -常见的副作用,咳嗽 肾功能减退、蛋白尿 高钾血症 低血压 肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱 皮疹、血管神经性水肿,24,ACEI -副作用的处理(1),咳嗽 是最常见的不良反应，其发生率为1030%不等，与给药剂量无关，随用药时间的延长症状也不呈缓解趋势。症状可以相当严重而影响患者的正常生活，部分患者因此不能耐受。为无痰干咳，夜间为重，常影响患者睡眠。 在减少用药剂量并给予止咳药物后，一部分患者能继续耐受治疗；症状严重的患者需要停药
15、或换用ARB等其他降压药。 肾功能减退、蛋白尿 由于ACEI主要扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球的滤过压，可以使肾小球滤过率呈不同程度的降低，从而出现程度不等的血肌酐升高现象，在存在基础肾功能不全或心力衰竭患者更易发生。 为避免或减轻用药后血肌酐升高，临床上常采用小剂量起始，密切观察用药后的血肌酐变化，用药后血肌酐升高超过基础状态的50%或绝对值超过2.5mg/dl，应考虑停药。 一般认为在血肌酐水平大于3mg/dl时应避免使用ACEI。 ACEI使用早期可以出现一过性蛋白尿，一般不影响治疗，随着用药时间的延长，蛋白尿的排泄可以减少或消失。事实上，ACEI对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，
16、可以显著减少尿微量白蛋白的排泄量。,25,ACEI -副作用的处理(2),高钾血症 是用药后抑制醛固酮的释放所致。在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发生。 在服用ACEI的患者，同时口服补钾应非常慎重，并减少补钾的剂量，密切观察血钾的变化，在调整ACEI剂量时尤其如此。 低血压 首剂低血压是这类药物常见的不良反应，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易发生。 为避免首剂低血压的发生，推荐采用小剂量起始（如卡托普利3.1256.25mg），在同时使用利尿剂的患者，加用ACEI前暂停或减少利尿剂的应用。,26,ACEI -副作用的处理(3),肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱 可能出现一过性转氨酶升高，一般不影响治疗。 少数患者用药后出现腹泻而不能坚持服药，可以试用另一种ACEI或者停药。 皮疹、血管神经性水肿 为药物的过敏反应，一旦出现应立即停药。罕见引起喉头水肿窒息的报道。,27,血管紧张素II受体阻滞剂(ARB),通过对血管紧张素II at1受
