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1、新护理文书书写规范,护理部李桃云 2013年12月12日,安徽省新护理文书书写规范,1、入院护理评估单 2、生活自理能力评估单（ADL） 3、围手术期护理记录 4、患者转科交接记录 5、Breden压疮风险评估单 6、Morse跌倒/坠床风险评估单 7、管道滑脱危险因素评估单 8、内科住院患者护理评估单 9、外科住院患者护理评估单 10、危重患者护理记录单 11、输血护理记录单,普通护理文书,安徽省新护理文书书写规范,1、产科入院患者护理评估单 2、产科住院患者护理记录单 3、产程观察护理记录单 4、儿科入院护理评估单 5、儿童压疮风险评估单 6、儿童跌倒/坠床风险评估单 7、新生儿入院患者护
2、理评估单 8、新生儿皮肤风险评估单 9、新生儿24小时监护记录 10、新生儿护理记录 11、ICU、CCU患者护理记录单,专科护理文书,安徽省新护理文书书写规范,1、血液净化中心血液透析记录单 2、PIIC穿刺记录单 3、急诊、危重病人抢救护理单 4、（急诊、危重、一般）病人转运交接单 5、手术护理记录单 6、手术安全核查表 7、医院介入手术护理记录单 8、医院心脏介入手术记录单,特殊科室护理文书,安徽省新护理文书书写规范,1、内科住院病人健康教育评价单 2、外科住院病人健康教育评价单 3、儿科住院病人健康教育评价单 4、产科住院病人健康教育评价单,健康教育评价单,安徽省新护理文书书写规范,1
3、、入院告知书 2、防跌倒/坠床告知书 3、使用约束带告知书 4、疼痛评分 疼痛评分3分，每天评估1次：15:00 疼痛评分4分，每天评估2次：9:00、15:00 疼痛经过医师处理后要在疼痛护理记录单上记录，并及时评价效果在体温图上表示。,其他,一、疼痛的分级评定标准及护理原则,疼痛(pain)是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应(躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩)。 痛觉可作为机体受到伤害的一种警告
4、，引起机体一系列防御性保护反应。但另一方面，疼痛作为报警也有其局限性(如癌症等出现疼痛时，已为时太晚)。而某些长期的剧烈疼痛，对机体已成为一种难以忍受的折磨。因此，镇痛(analgesia)是医务工作者面临的重要任务。,一、疼痛的分级评定标准及护理原则,癌症疼痛系指肿瘤压迫、侵犯有关组织神经所产生的疼痛，为癌症临床常见症状之一。在癌症早期，由于瘤体尚小，一般无转移，因而癌症疼痛的发生率较低；晚期， 病灶较大，不断向附近的组织器官进行浸润性生长，且往往有骨髓等远道转移。 因此，癌症疼痛的发生率大大提高。癌症性疼痛多为持续性疼痛，并随之病灶增大而不断加剧。疼痛大致分为两种：一种为局部性，可定位；另
5、一种则为弥漫型，疼痛部位不清。疼痛的耐受性可因人而异。由于癌症疼痛严重地影响病人休息、睡眠，给病人在精神上和肉体上带采极大痛苦，因此，解除癌症疼痛对改善晚期癌症患者的生存质量、延长生存期都具有十分重要的意义。,二、疼痛的分类,根据发展现状涉及疼痛诊疗项目 1、急性疼痛：软组织及关节急性损伤疼痛，手术后疼痛，产科疼痛，急性带状疱疹疼痛，痛风； 2、慢性疼痛：软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神经源性疼痛； 3、顽固性疼痛：三叉神经痛，疱疹后遗神经痛，椎间盘突出症，顽 固性头痛； 4、癌性疼痛：晚期肿瘤痛，肿瘤转移痛； 5、特殊疼痛类：血栓性脉管炎，顽固性心绞痛，特发性胸腹痛； 6、相
6、关学科疾病：早期视网膜血管栓塞，突发性耳聋，血管痉挛性疾病等。,二、疼痛的分类,疼痛程度 1. 微痛 似痛非痛，常与其它感觉复合出现。如痒、酸麻、沉重、不适感等。 2. 轻痛 疼痛局限，痛反应出现。 3. 甚痛 疼痛较著，疼反应强烈。 4. 剧痛 疼痛难忍，痛反应强烈。 疼痛性质 1. 钝痛、酸痛、胀痛、闷痛。 2. 锐痛、刺痛、切割痛、灼痛、绞痛 疼痛形式 1. 钻顶样痛。 2. 暴裂样痛。 3. 跳动样痛 4. 撕裂样痛。 5. 牵拉样痛。 6. 压扎样痛。,三、癌性疼痛的主要发病原因,（一）肿瘤自身引起疼痛 1、肿瘤浸润骨组织： 原发或继发肿瘤直接浸润骨组织和局部伤害感受器的激活；肿瘤压
7、迫周围血管、软组织和神经组织；骨组织被破坏释放前列腺素。80%的原发骨肿瘤有明显疼痛。骨转移可分为局部骨转移或弥散性骨转移，疼痛的特点为持续性胀痛、刺痛或刀割样痛等。如果压迫脊髓则是神经痛，临床治疗上区分伤害感受痛和神经痛非常重要，因后者用强效镇痛药也只能部分缓解。,三、癌性疼痛的主要发病原因,（一）肿瘤自身引起疼痛 2、肿瘤侵犯内脏： 肿瘤浸润内脏痛觉敏感的软组织、浆膜或包膜等；肿瘤浸润内脏血管会导致血管痉挛、闭塞；由于肿瘤压迫、阻塞导致内脏器官的坏死，其特点为持续加重的胀痛或绞痛，通常呈弥散性。,三、癌性疼痛的主要发病原因,（一）肿瘤自身引起疼痛 3、肿瘤侵犯神经系统： 由于肿瘤生长、压迫
8、、浸润所引起的外周神经、神经根、脊髓或中枢神经系统损伤影响血液循环导致。疼痛大多为持续性烧灼样或针刺样疼痛，常伴有相应神经区域的感觉异常或运动障碍。约95%患者脊髓受侵由于转移至脊椎或脊髓的原发或继发肿瘤引起脊髓受压导致脊髓压迫症。早期可表现为神经根痛或感觉障碍，还可见于腰椎间盘突出、脊椎结核、颈椎病等。,三、癌性疼痛的主要发病原因,（二）、肿瘤诊断和治疗引起的疼痛 1、肿瘤诊断引起的疼痛： 肿瘤在治疗诊断过程中也会引起一定程度的疼痛，如血标本的采集、腰穿、骨穿、血管造影、组织活检等。这种疼痛对肿瘤病人来说并不具有特异性，原因明确。 2、肿瘤治疗引起的疼痛： 临床表明几乎所有的抗肿瘤治疗都可引
9、起疼痛。主要包括四个方面：手术治疗、放化疗和生物治疗。肿瘤治疗可引起疼痛综合征，常表现为急性疼痛，由于的神经损伤和肌肉结构,三、癌性疼痛的主要发病原因,（二）、肿瘤诊断和治疗引起的疼痛 的改变导致手术后疼痛的持续存在或原有疼痛的加重称术后疼痛综合征，对术后疼痛综合征若不积极处理，会发展为病变部位肌肉萎缩、功能障碍，影响患者的生存质量；由于放疗损伤神经、脊髓、导致臂丛、腰丛、骶丛纤维化、微循环障碍及脊髓的脱髓鞘病变或局部坏死导致放疗后疼痛；进行性神经损害也多伴有疼痛，造成感觉和运动神经障碍，并可出现传入神经阻滞性疼痛。,三、癌性疼痛的主要发病原因,（三）、非肿瘤病症的合并症 若肿瘤患者伴有骨质疏
10、松、骨质增生、腰椎间盘脱出、风湿、类风湿和糖尿病的神经炎等并发症，应与原发肿瘤或转移癌所致的疼痛相鉴别,三、癌性疼痛的主要发病原因,（四）、精神与心理因素 慢性疼痛往往使病人对所患疾病产生恐惧、忧虑、抑郁的不良情绪，另外如经济问题及失去社会地位等，都可成为病人痛苦的原因，这种状态持续存在，在一定程度上成为强烈的致痛因素，从而使癌痛加剧。在治疗时，应考虑到心理、精神因素进行综合治疗。可见心理、精神因素及社会因素对疼痛的影响不容忽视。,四、癌痛的评估,癌症疼痛的评估是癌症疼痛控制的关键。疼痛的评估应常规括病史、疼痛的性质、部位及分布范围，是持续性还是间歇性、以及疼痛加剧或缓解的有关因素，身体及心理
11、状况和其他伴随症状，如运动无力、感觉障碍、活动能力及脏器功能失调等。 （一）根据主诉疼痛层度分级法： 0度：无痛 I度（轻度）1-3分：可耐受，不影响睡眠，可正常生活。 II度（中度）4-6分：疼痛明显，睡眠受干扰，需用一般性止痛、镇静、安眠药。 III度（重度）7-10分：疼痛剧烈，伴自主神经功能紊乱，严重影响睡眠，需用麻醉性药物。临床上不应该让患者疼到如此程度。,四、癌痛的评估,（一）根据主诉疼痛层度分级法： 0度：无痛 I度（轻度）1-3分：可耐受，不影响睡眠，可正常生活。 II度（中度）4-6分：疼痛明显，睡眠受干扰，需用一般性止痛、镇静、安眠药。 III度（重度）7-10分：疼痛剧烈
12、，伴自主神经功能紊乱，严重影响睡眠，需用麻醉性药物。临床上不应该让患者疼到如此程度。,疼痛的测量,四、癌痛的评估,0: 完全无疼痛感。 1: 偶尔感到疼痛,不影响日常生活。 2: 有疼痛感,但能轻微活动,如散步。 3: 有疼痛感,不能长时间活动。 4: 有疼痛感,除上厕所外不能活动。 5: 疼痛剧烈无法自由活动。,四、癌痛的评估,2.疼痛的性质,锐痛痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短。如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛、触电样痛等。 钝痛痛觉和痛反应均比较轻，疼痛持续时间较长。如胀痛、酸痛、隐痛、闷痛等。,四、癌痛的评估,3. 经过：周期性、间歇性、阵发性、进行性、持续性、持续性
13、伴阵发性加剧。 4.敏感性： 1）皮肤： 对疼痛最敏感，皮肤痛发生迅速，呈尖锐性刺痛，定位明确，可伴有烧灼感； 2）肌肉、肌腱、筋膜、关节等深部组织对疼痛的敏感性次之，定位较准确，疼痛剧烈而持久，常伴压痛； 3）内脏器官对疼痛的敏感性较弱，缓慢而持久，可为钝痛、胀痛、绞痛等，定位不明确，常伴有牵涉痛，且伴有恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状。,四、癌痛的评估,将持续时间在半年以内的疼痛称为急性疼痛:常发生突然，疼痛剧烈，持续时间以数分钟，数小时，数天多见，经处理后疼痛很快消除或缓解。 持续时间在半年以上者称为慢性疼痛:起病缓慢，病程长，具有持续性顽固性和反复发作的特点。,5.急性和慢性疼痛：,
14、四、癌痛的评估,6.剧烈疼痛时病人可有下列表现： 面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等； 常采取强迫体位； 睡眠和休息受影响； 胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐； 常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应； 血压升高，呼吸和心率增快，面色苍白，严重者可致休克。,四、癌痛的评估,癌症止痛药物主要分三大类,（1）非阿片类：非甾体类抗炎药：包括水杨酸类药物（阿司匹林）和非水杨酸类药物（布洛芬）；扑热息痛。 （2）阿片类：弱阿片类：以可待因为代表，还有右旋丙氧酚和羟考酮；强阿片类：以吗啡为代表，常用的有口服吗啡普通片和控释片，以及丁丙诺菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。 （3）辅助药：抗惊厥药：酰胺
15、咪嗪、丙戊酸等；抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪等；抗焦虑药：苯二氮杂卓类、安定、酚噻嗪类等；皮质类固醇类。,五、癌痛的止痛治疗,五、癌痛的止痛治疗,1 直接用药：近年来由于皮肤生理研究和制药技术的发展，皮肤与粘膜已经作为给药的新途径。芬太尼贴敷止痛可达72 h。虽使用方便，但价格昂贵。肌肉注射或皮下给药，静脉用药。 2.病人控制的止痛(简称PCA)：它可提供麻醉剂的剂量、剂量增减范围和估计2次剂量的间隔最短时间，以及提供一个稳定的注药间隔周期。能更好地取得疼痛控制效果，减少麻醉剂用量，减少副作用。但其缺点是必须有一定设备，且价格昂贵。并可引起药物外渗、静脉炎及感染等。目前已研制出了不仅可防止病人用
16、药过量，还可通过电脑程序控制持续输液中的止痛药浓度，以维持稳定的止痛效果，防止病人出现剧痛。,五、癌痛的止痛治疗,3麻醉技术控制癌痛：通过导管或泵，连续或间断将药物输入硬膜外或鞘内。此法避免了口服给药和其他方法给药的副作用，同时还减少了辅助药物的应用。 4神经外科技术控制癌痛：手术治疗的目的是在周围神经与中枢神经之间某一点切断产生疼痛的途径。,疗效的评价,完全缓解（）：治疗后完全无痛。 部分缓解（）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。 轻度缓解（）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。 无 效（）：与治疗前比较无减轻。,五、癌痛的止痛治疗,六、癌症疼痛的护理原则,（一）、控制疼痛 1、由于部分患者知识的缺乏，不能确切的表达疼痛，因此护理人员首先应鼓励患者会表达疼痛的部位和强弱、疼痛的性质（持续性、间歇性、局限性、弥漫性、刺痛、灼痛、锐痛、钝痛等）以及疼痛的经过、造成疼痛加重和减轻的因素。 2、教会患者会叙述疼痛等级、性质、规律，
