《内科学》课件肾病综合征

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1、肾病综合征,内科学教研室,定义：,肾小球滤过膜通透性增加, 大量血浆蛋白质从尿中丢失, 引起一系列病理生理改变 临床综合征,临床四大特点,（1）大量蛋白尿（大于3.5g/d）； （2）低蛋白血症（小于30g/L）； （3）高度水肿； （4）高脂血症 其中两项为诊断所必需 简单记忆为“三高一低”,病 因,根据病因分为： 原发性肾病综合征：其诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。 继发性肾病综合征：糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、淀粉样变、肿瘤、药物及感染等皆可引发。,肾病综合征,发病机制与病理,引起本征主要临床病理类型的发病机制未全明了，分述如下 主要病理类型有： 微小病变、系膜增生性、系膜毛细

2、血管性、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化。,病理,微小病变型肾病,病理,光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性 免疫病理：阴性 电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合,微小病变型肾病,电镜观察 左：正常肾小球足突 右：肾小球足突广泛融合,微小病变型肾病,此型约占儿童原发性NS的80%90%，成人原发性NS的20%25% 男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势 约30%40%病例可能在发病后数月内自发缓解 90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达60% 成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低,系膜增生性肾炎,病理,光镜 肾小球系膜细

3、胞和系膜基质弥漫增生 免疫荧光 免疫球蛋白呈块状颗粒样沉积在系膜区和毛细血管壁 IgA 肾病： 以IgA C3 沉积为主 非IgA 肾病：以IgGIgM C3沉积为主 电镜 电子致密物沉积在系膜区和上皮下,系膜增生性肾小球肾炎,临床特征,我国发病率很高, 占原发性NS30； 好发于青少年，男性多于女性； 免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病； 非IgA NS(50%) 血尿(IgA100%,No-IgA70%)； 对治疗的反应取决于病理改变的轻重 。,系膜毛细血管性肾小球肾炎,病理,光 镜 系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到GBM 和内皮细胞之间，形成“双轨征” (tram-tracks)。

4、免疫荧光 IgG /C3呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁 电 镜 内皮下和系膜区可见电子致密物沉积,系膜毛细血管性肾小球肾炎(膜增生性肾炎),临床特征,好发于青壮年，男性多于女性； 30的患者有前驱感染； 约5060%表现为NS； 约30%表现为急性肾炎综合征； 少数表现为无症状性血尿蛋白尿； 100伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿； 5070病例的血清 C3持续降低； 肾功损害、高血压及贫血出现的早； 发病后10年约50的病例进展至CRF。,膜性肾病,光镜 肾小球基底膜增厚 上皮侧免疫复合物形成“钉突样”改变 肾小球内没有明显的细胞增殖 免疫荧光 IgG和C3呈细颗粒状沿GBM沉积 电镜 GB

5、M上皮侧排列整齐的电子致密物,病理,膜性肾病,膜性肾病的临床特征,常见于中老年，男性多于女性； 起病隐匿，很少有前驱感染； 约80表现为NS ，占我国原发性NS的2530； 一般无肉眼血尿，30伴镜下血尿； 早期常无高血压和肾功损害； 极易发生血栓、栓塞性并发症 肾静脉血栓发生率可高达4050； 进展缓慢，510年后逐渐出现肾功损害； 约20-35患者临床表现可自行缓解； 大部分患者经治疗可达临床缓解。,局灶性节段性肾小球硬化,病理,光镜 肾小球成局灶、节段性硬化。 系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。 相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。 免疫荧光 IgM 和 C3 在受累节段呈团块状沉积 电

6、镜 电子致密物积在肾小球硬化区 肾小球上皮细胞足突广泛融合,局灶节段性肾小球硬化,光镜：受累节段的硬化，小管萎缩、间质纤维化。免疫 IgM、C3节段团块沉积。电镜足突广泛融合。,局灶性节段性病变,临床特征,好发于青少年男性 NS 为主要临床表现 血尿(70%) 多伴有高血压和肾功减退 部分病例可由微小病变型转变而来 3050%激素治疗有效,但显效较慢;,小 结,“三高一低”程度与病变程度不成比例 可根据临床特点推断内部病理变化 微小病变和膜性肾病不出现肉眼血尿 微小病变和膜性肾病常伴高凝状态 伴高血压、肾功能损害者疗效差,致病因素,肾小球滤过膜通透性增加,大量蛋白尿,低白蛋白血症,血浆胶体渗透

7、压,血容量,ADH 醛固酮 利钠素 近曲小管吸收钠,钠水潴留,水肿,水分转入间质,蛋白质分解代谢,脂代谢紊乱,高脂血症,NS 病理生理,蛋白尿 (proteinuria),临床表现,(一)主要临床表现 1.常于上呼吸道感染、皮肤感染、劳累或受凉后起病。 2.水肿常为首发症状，呈全身性、体位性、凹陷性水肿。 3.可有厌食、恶心、呕吐、腹泻和腹痛等消化道症状,下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液,感染 血栓、栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱,肾病综合征的并发症,实验室及其他检查,一、24小时尿蛋白定量：大于3.5g/24h. 二、尿常规:有蛋白，可见红细胞 三、尿蛋白电泳 如具有高度选择

8、性，即主要成分是白蛋白，大分子量血浆蛋白如IgG、C3量很少，IgG的肾清除率/转铁蛋白的肾清除率01者，病理类型常为微小病变。,尿液经过加热，左侧试管无蛋白，而右侧蛋白尿病人的尿液加热后出现蛋白沉淀。,实验室及其他检查,四、肝肾功能及血脂 五、纤溶系统 纤维蛋白原常升高，纤维蛋白溶酶原和抗凝血酶III可下降。 六、免疫球蛋白和补体 血补体水平可正常或下降。免疫球蛋白下降。有时可检出循环免疫复合物。 七、经皮肾穿刺,诊 断,诊断标准：三高一低 （1）上述的尿蛋白、低蛋白血症(低白蛋白血症)是诊断本征的必备条件; （2）高脂血症、浮肿并非诊断本征的必备条件;,诊断步骤,确诊NS,病因分类 确定病

9、理类型,三高一低,排除继发 确诊原发,肾穿刺活检,肾病综合征,判定有无并发症,鉴别诊断,主要鉴别原发性与继发性肾小球疾病。 1、小儿应着重除外遗传性、感染性疾病及过敏性紫癜等所致的继发性肾病综合征; 2、中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性肾病综合征； 3、老年应着重考虑代谢性疾病及肿瘤等引起的继发性肾病综合征。,鉴别诊断,过敏性紫癜肾炎(Allergic Purpura) 狼疮性肾炎(Lupus Nephritis) 乙肝病毒（HBV）相关性肾炎 糖尿病肾病( Diabetic Nephropathy) 肾淀粉样变性(Amyloidosis) 骨髓瘤性肾病( Multiple

10、 Myeloma),1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断 2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断 3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原,【治疗】,一般治疗 对症治疗 主要治疗-抑制免疫与炎症反应 中医药治疗（雷公藤多甙） 并发症防治,一般治疗,休息 优质蛋白饮食（0.81.0g/Kg.d）； 保证足够的热量（3050Kcal/Kg.d)； 低盐饮食（3gd）； 多食含多聚不饱和脂肪酸

11、及富含可溶性纤维的饮食。,对症治疗,利尿消肿 噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪） 潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯） 袢利尿药（呋塞米、布美他尼） 滲透性利尿药（低右、706代血浆） 提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白） 减少蛋白尿 ACEI（卡托普利、贝那普利） ARB（氯沙坦、缬沙坦） CCB（氨氯地平、硝苯地平）,主要治疗抑制免疫与炎症反应,糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙） 细胞毒药物（环磷酰胺、氮芥、盐酸氮芥） 环孢素 麦考酚吗乙酯（骁悉）,糖皮质激素的治疗原则,起始足量 (1.0mg/Kg/d，812w) 缓慢减量 (每12周减原剂量的10%) 长期维持 (以最小有效剂量10mg/d维持半年）,激素疗

12、效的评价,激素敏感型 (指用药812周内缓解) 激素依赖型 (指激素减到一定程度即复发) 激素抵抗型 (指激素治疗1216周无效),长期应用激素的副作用,感染 药物性糖尿 医源性库兴症 骨质疏松 股骨头坏死,细胞毒药物的应用,用于激素依赖型或激素抵抗型 一般不作为首选或单独用药 100mg/d 分次口服或200mg隔日静注； 累积剂量为68g； 不良反应主要为： 骨髓抑制 中毒性肝损伤 性腺抑制（尤其男性） 出血性膀胱炎 胃肠道反应 脱发,免疫抑制剂,CsA 用于难治性NS、抑制T辅助细胞 主要副作用 肝肾毒性 MMF 抑制T、B淋巴细胞嘌呤代谢 用于难治性NS，副作用小,肾病综合征的抗凝治疗

13、,血浆白蛋白低于20gL 即应开始抗凝治疗； 肝素或低分子肝素华法令或香豆素类药物； 维持凝血时间凝血酶原时间于正常的一倍； 抗凝的同时可辅以抗血小板药物； 发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗； 抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。,急性肾衰竭 袢利尿药:对袢利尿药仍有效者应子以较大剂量利尿以冲刷阻塞的肾小管管型; 血液透析:利尿无效，并己达到透析指征应予血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿; 原发病治疗:因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗; 碱化尿液可口服碳酸氢钠磷化尿液，以减少管型形成,蛋白质及脂肪代谢紊乱 中药黄芪(30一6og煎服)可促进肝白

14、蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。 降脂药物可如洛伐他汀()paamatin)等;或降甘油三酯为主的如非诺贝特“enofi-brats)等。NS缓解后高脂血症可自然缓解，则无需再继续药物治疗。,其他 1、免疫增强 刺激T细胞功能，加强免疫调节。常用制剂:左旋咪挫，或用卡介菌多糖核酸等。黄芪注射液在增强免疫功能的同时具有利尿作用。 2、免疫球蛋白 其机制可能是与肾小球内的免疫复合物结合，而改变其晶格状态，从而促进其溶解;或封闭巨噬细胞和B细胞的Fc受体，从而抑制B细胞合成抗体等有关。常用1gG。,预 后,取决于病理类型：微小病变型和轻度系膜增生预后好；膜性肾病发展较慢；系膜毛细血管型、局灶节段硬化及重度系膜增生型预后差。 临床因素：年龄50岁、大量蛋白尿、高血压、高血脂、合并肾小管和间质病变、治疗反应差等则预后不良。 并发症的影响：反复存在则预后不良,