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1、ANCA相关性小血管炎的临床诊治,内容概要,ANCA阳性小血管炎的分类及发病情况,ANCA阳性小血管炎的临床表现,ANCA阳性小血管炎的实验室检查,ANCA阳性小血管炎的诊断及治疗,ANCA阳性小血管炎的分类及发病情况,原发性系统性血管炎,以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组疾病 分类 原发性和继发性 原发性血管炎的分类 目前通用1994年Chapel Hill血管炎命名分类 Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192.,系统性血管炎命名分类（Chapel Hill， 1994）,大血管 巨细胞（颞）动脉炎 Takayasu动脉炎 中
2、血管 结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎） Kawasaki 病 小血管 韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis, WG） 变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS） 显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA） 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎 Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192,ANCA相关小血管炎（AASV),韦格纳肉芽肿病（WG）,经典三联征 上呼吸道炎症：鼻炎，鼻窦炎，咽鼓管炎 下呼吸道炎症：肺炎，
3、肺结节，肺空洞 肾炎：FSNGN，新月体性肾炎 其他脏器受累 耳、眼、外周神经、皮肤和前列腺等 病理 肉芽肿性血管炎,(以坏死性小血管炎为中心的肉芽肿),显微镜下型多血管炎（MPA）,肾脏最易受累 FSNGN，新月体性肾炎 肺是肾外最易受累的脏器 小叶性肺炎，肺出血等 肺肾综合征常见 其他脏器受累 头颈部，关节，肌肉，外周神经和皮肤等,变应性肉芽肿性血管炎（CSS）,呼吸道过敏史 血嗜酸性粒细胞增高 系统性血管炎 病理 血管壁及血管壁外肉芽肿形成,节段性纤维素样坏死,ANCA相关小血管炎的认识历史, 国外自1985年以后提高了认识 80年代我国对此类疾病认识不足 未能诊断一例小血管炎引起的肾损
4、害 90年代初北京大学第一医院在国内率先报道了5例ANCA阳性小血管炎引起的肾损害,我国有无小血管炎？是否诊断水平所致？,ANCA相关小血管炎,西方最常见的自身免疫性疾病之一 英国：发病率仅次于类风湿性关节炎 我国：不少见 北大医院1997年-2003年近7年共新诊断500例,辛岗等,中华风湿病杂志 2003;7(1):30-33 in et al,Clin Diagn Lab Immunol. 2004;11(3):559-62 Wang et al. Eperimental Gerontology 2004Sep;39(9):1401-5,我国ANCA相关小血管炎的特点,显微镜下型多血管炎
5、占70-80% 肾受累：100% 肺受累：391/478（82%） 绝大多数误漏诊 病情危重，BVAS积分高,丁艳苓等，北京大学学报，2011；43（2）：222-227 毛俐婵等，中国中西医结合肾病杂志，2010;11(3):206-209 胡伟新等，肾脏病与透析肾移植杂志, 2003;7(1):30-33 in et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004;11(3):559-62 Wang et al. Eperimental Gerontology,2004;Sep;39(9):1401-5,我科ANCA相关性小血管炎诊断病例,发病年龄：平均年龄52.4（14
6、-76）岁 大于50岁34例，小于50岁14例 男女比例：1:1.24 发病地区：杭州16例，衢州6例，金华6例，台州5例，宁波4例，湖州4例，温州3例，嘉兴3例，舟山2例，丽水2例 平均病程：92天（15天-6年）, P-ANCA阳性率为45/48（93.7%），C-ANCA阳性率为3/48（6.3%）； Wegeners granulomatosis 1例 Microscopic polyangiitis 41例 Churg-Strauss syndrome 2例 drug-induced vasculitis 4例,我科48例ANCA阳性小血管炎的特点,ANCA阳性小血管炎的临床表现,A
7、NCA相关小血管炎的临床表现,中老年男性 非特异性症状 发热、乏力、体重下降 多系统受累 肾受累：血尿、蛋白尿和肾功能不全 肾外表现依受累器官而定,ANCA相关性小血管炎肾损害临床表现,临床表现 例数 急性肾衰竭 8 急进性肾小球肾炎或急性肾炎综合征 7 慢性肾衰竭急性加重 14 慢性肾衰竭 8 肾病综合征 5 慢性肾炎综合征 4 隐匿性肾炎综合征 2,肺受累的表现,咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难 胸片 阴影、结节和空洞 易误诊为感染、肿瘤和结核 弥漫性肺泡毛细血管炎 肺大出血可导致窒息 易误诊为感染、肺水肿,头颈部受累的表现,眼 色素膜炎、结膜炎、视网膜炎，球后视神经炎 “红眼病”、畏光流泪、视
8、力下降和眼球突出 耳 渗出性中耳炎：耳鸣，听力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（脓） 鼻 鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大 脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻 咽喉 咽鼓管炎，声门下狭窄 耳痛，呼吸困难，声音嘶哑,，M/31，”WG”12年,鼻窦中大量 软组织填充,，M/31，“WG”12年，“声门下狭窄”,声门下气管内纤维组织形成，气道狭窄,眼受累表现为“红眼病”,其他脏器受累,外周神经系统（70%） 多发性单神经炎 感觉过敏、迟钝 关节肌肉痛 皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑 消化道-食道炎，溃疡，出血 前列腺炎，睾丸炎,ANCA阳性小血管炎的实验室检查,实验室检查,一般指标 ESR多大
9、于100mm/h，CRP（+） Hb低，WBC和PLT高 C3正常，球蛋白升高，RF可阳性 特异性指标-ANCA 诊断，指导治疗，判断复发,抗中性粒细胞胞浆抗体 （Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA),1982年由Davies首先报道 1985年van der Woude：WG-cANCA 1986年Savage COS ：MPA-pANCA 1988年Falk RJ：FSNGNpANCA 重要的ANCA靶抗原 MPO 1988 PR3 1989 BPI 1995,ANCA检测方法,IIF法 cANCA-WG pANCA-MPA 抗原特异性
10、ELISA法 抗PR3抗体-WG 抗MPO抗体-MPA,已知的ANCA靶抗原,ANCA检测应注意的问题,不应单独应用IIF法检测ANCA pANCA特异性差，还可见于炎症性肠病，SLE，类风湿性关节炎，自身免疫性肝炎和部分感染性疾病 上述非原发性小血管炎病变的靶抗原多不是MPO 粗抗原ELISA 以中性粒细胞胞浆成分为抗原 抗原特异性ELISA 以纯化的蛋白为靶抗原,C-ANCA/抗PR3抗体的临床意义 （欧洲14个中心的评估报告）, C-ANCA和抗PR3抗体同时阳性用于诊断WG的敏感性为73%，特异性达99%,Hagen et al. Kidney Int 1998;53:743,P-AN
11、CA/抗MPO抗体的临床意义 （欧洲14个中心的评估报告）,P-ANCA和抗MPO抗体同时阳性用于诊断MPA和iRPGN的敏感性分别为67%和82%，特异性达99%,Hagen et al. Kidney Int 1998;53:743,小血管炎肾损害病理检查,免疫病理和电镜微量或阴性 光镜 肾小球 节段性毛细血管袢纤维素样坏死 新月体性肾炎 多新旧不等 肾小动脉 10%-50%可有肾小球外小动脉纤维素样坏死，部分可有中等动脉受累 肾间质-小管 炎症，偶件肉芽肿样病变 偶见髓质小管周围炎,局灶节段纤维素样坏死,肉芽肿形成,肾脏小动脉纤维素样坏死,中等动脉纤维素样坏死（肾脏弓状动脉和小叶间动脉）
12、,小管间质炎,新月体形成,我科ANCA相关性小血管炎肾活检结果,节段性毛细血管袢纤维素样坏死 3例 新月体性肾炎（ 50%新月体） 7例 局灶新月体性肾炎（ 50%新月体） 6例 增生硬化性肾炎 5例 硬化性肾炎 4例 伴肾小球外小动脉炎 7例 肾间质-小管炎 6例 肉芽肿样病变 1例,ANCA阳性小血管炎的诊断及误诊,临床应怀疑ANCA相关小血管炎,中老年，较重的全身炎症反应 发热、乏力、体重下降 多系统受累 肺、肾、关节肌肉、皮肤 眼、耳、鼻、神经系统 肺肾综合征 久治不愈的肺部炎症,影像学表现为：斑片状阴影、网格状改变、磨玻璃样改变及团块状影 与出血、肾功能下降不平行的贫血、WBC和血小
13、板高 活检有小血管炎 pANCA/抗MPO抗体或cANCA/抗PR3抗体同时阳性,确诊手段,Zycinska K,et al. J Physiol Phamacol, 2008,59(6):833-838,临床误诊情况,年轻的发病人群 肾损害临床表现为隐匿性肾炎综合征或病史较长的慢性肾病 双肾萎缩的终末期肾病 肺部表现为感染性病变，且痰菌培养阳性 肺部表现为结节、肿块等病变 不够重视多系统、多器官表现 没有建立敏感加特异的监测方法 ANCA阴性的小血管炎,ANCA阴性小血管炎,ANCA对MPA，WG和CSS的敏感性仅50%-90% 病理检查可见：小血管炎，小血管的纤维素样坏死 治疗同ANCA阳
14、性小血管炎,其它ANCA阳性疾病,继发性小血管炎 SLE 药物诱发的小血管炎 长期接触硅元素物质 慢性肺部炎症性疾病 炎症性肠病 其他感染性疾病,SLE-ANCA,SLE患者不仅有ANA，也有ANCA，而且 其ANCA靶抗原不同于原发性小血管炎,Zhao et al. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2821-2824. 赵明辉等 中华内科杂志 1998；37：829-832 罗婷等 中华皮肤科杂志 1999；32：20-21,21/95（22%）为单纯IIF-ANCA阳性 抗原特异性ELISA法 59/95（62.1%）抗组蛋白酶G抗体阳性 8/95（8.4%
15、）抗乳铁蛋白抗体阳性 仅1例抗BPI抗体阳性 无1例识别MPO、PR3和弹力蛋白酶,药物引起的ANCA阳性血管炎,常见药物 丙基硫氧嘧啶（PTU） 肼苯哒嗪 普鲁卡因酰胺 其它:米诺环素，青霉胺 临床表现类似系统性小血管炎,Lane SE,et al. Arthritis Rheum, 2003,48(3):814-823,PTU引起的ANCA阳性血管炎 （北京大学肾脏病研究所）,截止02年诊断9例 6例有血管炎表现 急进性肾炎 肺出血、肺间质纤维化 皮疹 肌肉关节痛 其它,徐旭东等 中华内科杂志 2002; 41(6):404-407,1.PTU 引起的 ANCA为B细胞的多克隆活化，滴度高 2.停用 PTU或应用免疫抑制治疗可达到临床缓解，ANCA滴度下降，但可长期不能阴转,慢性肺部炎症性疾病,BPI-ANCA阳
