2012肝硬化and肝癌课件.ppt

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1、1,2,3,4,5,What?,Why?,How?,肝 硬 化 (Hepatic cirrhosis),南方医院消化科 顾红祥,8,提要,定义 病理生理 临床表现 并发症 实验室及影像学检查 治疗,9,定义,是一种常见的由不同原因引起的,以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病 临床表现 肝功能损害 门脉高压 晚期并发症:消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症,10,肝硬化病因,1.慢性病毒性肝炎 HBV,HCV,HBV+HDV 2. 慢性酒精中毒 3.非酒精性脂肪性肝炎 4.长期胆汁郁积 5.药物和毒物,6. 肝血液循环障碍 7. 遗传代谢性疾病:血色病、肝豆状核

2、变性; 8. 自身免疫性肝炎 9. 血吸虫病 10.隐原性,11,分类,小结节性肝硬化 结节大小相仿,直径一般在35mm 大结节性肝硬化 结节较粗大,且大小不均,直径一般在l3cm 大小结节混合性肝硬化 为上述二型的混合型 再生结节不明显性肝硬化 又称为不完全分隔性肝硬化,12,肝硬化假小叶形成,13,临床表现,临床表现多样 起病隐匿,病情进展缓慢 可潜伏35年或10年以上 少数因短期大片肝坏死,36个月可发展成肝硬化 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期,14,代偿期,症状较轻、缺乏特异性 疲乏无力、食欲减退,腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性,因劳累或伴发病而出现,休息或治疗后可缓解

3、肝轻度肿大,质地坚硬或偏硬,无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大 肝功能检查正常或轻度异常,15,肝功能进一步衰退 1.合成功能:凝血因子、胆固醇、白蛋白、消化酶 2.转化和排泄功能:胆红素 3.灭活与解毒功能:蜘蛛痣 4.肝细胞膜通透性增加:ALT ,失代偿期肝硬化,16,失代偿期主要临床表现,肝功能减退症状 门脉高压表现,17,失代偿期临床表现,全身症状:营养差、消瘦乏力 消化系统症状:厌食,上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等 出血倾向和贫血:鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。 内分泌紊乱 雌激素、雄激素 肾上腺皮质激素 继发性醛固酮和抗利尿激素,肝功能减退症状 门脉高压表现,1

4、8,失代偿期,脾肿大:脾功能亢进 侧枝循环建立和开放 食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V 腹壁静脉曲张:脐V-副脐V、腹壁V 痔静脉扩张:直肠上V-直肠中、下V 腹水:是LC最突出的临床表现,肝功能减退症状 门脉高压表现,19,腹水形成的机制:钠、水的过量潴留,门脉高压:PVP300mmH2O 低白蛋白血症: 30g/L 淋巴液生成增多 继发性醛固酮增多:致肾钠重吸收增多 抗利尿激素增多:致水重吸收增多 有效循环血容量不足,20,肝触诊 早期:表面尚平滑 晚期:表面颗粒状,可触及结节,常无压痛 其他:黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等,体 征,21,并发症,上消化道出血

5、 肝性脑病 感染 肝肾综合征(HRS) 肝肺综合征 电解质和酸碱平衡紊乱,22,上消化道出血 最常见并发症 食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 消化性溃疡 肝性脑病:最严重并发症,最常见的死亡原因 感染 肝硬化患者抵抗力下降,常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等 自发性腹膜炎 致病菌多为革兰阴性杆菌, 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等,23,肝肾综合征(HRS):又称功能性肾衰 特征:自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显病理改变 机理:肾血管收缩,致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 交感神经兴奋性增高,去甲肾分泌增加 肾素-血管紧张素系统活性增强

6、肾PGs合成减少,血栓素(TXA2) 增多 内毒素血症:增加肾血管阻力 白细胞三烯产生增加,引起肾血管收缩,24,肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征 原发性肝癌:多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水,应怀疑 电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒,25,实验室和其他检查,血常规:贫血、血象三少 尿常规:有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿 肝功能试验 免疫学检查:T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体(ANA、AMA、SMA)、病毒血清学标记(+),26,腹水常

7、规:漏出液 SBP:漏出液与渗出液之间 TB:淋巴细胞为主 PHC:血性 影像学检查: X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张 B 超:肝脾大小、形态;门静脉与脾静脉内径;腹水 CT、MRI:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水,27,内镜检查: 胃镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等,对判断出血部位、病因有重要意义,并可行内镜下治疗 肠镜:痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜:观察肝脏的大体形态并取肝组织活检 肝组织活检:确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断,28,诊断标准,病史:肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝脏质地坚硬有结节感 肝功能试

8、验有阳性发现 肝活检有假小叶形成,29,鉴别诊断,肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等 腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血:消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病:低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征:慢性肾炎、肾小管坏死,30,治 疗,无特效治疗 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 治疗原则:应是综合性的,首先针对病因进行治疗,后期主要针对并发症治疗,31,一、一般治疗 休息 饮食: 高热量,高蛋白质,高维生素,易消化软食; 肝功能显著损害或有肝性脑

9、病先兆时,限制或禁食蛋白质 腹水时应少盐或无盐; 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物,禁用损害肝脏的药物 支持治疗: 维持水、电解质平衡 应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆,32,二、药物治疗 目前无有效逆转肝硬化的药物 维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等,33,三、腹水治疗 1.限制钠、水的摄入:低盐饮食;水:1000mld左右,显著低钠血症,500ml/日以内 2.利尿剂: 主要使用螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿)联合应用,比例100mg :40mg 最大剂量:400mg/d :160mg/d 原则:小剂量开始,防止低钾及并发症 体重下降0.5kg/天,34,3.放腹水和输注白蛋白

10、适应证:大量腹水,需放液减压,同时输注白蛋白 40g/次 4.提高血浆胶体渗透压:定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆,白蛋白 5.腹水浓缩回输: 是治疗难治性腹水的较好办法 5千1万ml500ml回输 禁忌证:感染性或癌性腹水 不良反应和并发症:发热、感染、电解质紊乱等,35,6.腹腔-颈静脉引流 难治性腹水:经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转 TIPS:经颈静脉肝内门体分流术(trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt) 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水 易诱发肝性脑病,36,放射介入治疗,-经颈静脉肝内门体分

11、流(TIPS),食管静脉曲张TIPS治疗,其价值如同外科分流术。,37,抽腹水,38,腹腔颈静脉引流,39,四、门脉高压症的治疗 1.药物治疗:血管收缩药 血管扩张药 联合用药 2.介入治疗:经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 (PTO) 脾栓塞术 TIPSS,40,3.内镜治疗:硬化疗法 套扎 组织粘合剂注射 4.手术治疗:根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑 目的:降低门脉压力,消除脾功能亢进 方法:分流术、断流术、脾切除术 禁忌证:黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者,41,1.上消化道出血: 禁食、静卧、重症监护 补充血容

12、量、纠正休克 止血治疗: a.药物止血:垂体后叶素及其衍生物特利加压素,生长抑素,凝血酶,奥美拉唑 b.三腔二囊管压迫止血 c.介入 d.内镜:硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物 手术治疗,五、并发症的治疗,42,2.自发性腹膜炎: 早期、足量、联合应用抗生素,疗程足够长(2周以上) 腹腔局部用药,放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗 3.肝性脑病,43,4.肝肾综合征:目前无有效治疗 去除诱因:迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因 严格控制输液量,纠正水、电解质和酸碱失衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输,在扩容基础上应用利尿剂 特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防,避免强烈利尿、单纯大量放腹水

13、及服用损害肾功能的药物等 扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君,44,45,46,并发症治疗上消化道出血,47,并发症治疗上消化道出血,48,门脉高压出血的内镜治疗,内镜下硬化剂注射治疗 内镜下食道静脉曲张套扎治疗 内镜下组织胶注射治疗 其他 如钛夹等,内镜下食道静脉曲张套扎治疗 (esophagual varial ligation, EVL),内镜治疗之一,50,套扎治疗(EVL)原理机械压迫止血,51,透明帽,负压吸引,套扎,套扎治疗(EVL)原理,52,EVL,53,静脉曲张出血 -EVL,54,EVL,55,EVL,56,EVL,57,胃底静脉曲张出血,58,套 扎,内镜下硬化剂注射治疗

14、,内镜治疗之二,60,常用的硬化剂有: 5%鱼肝油酸钠、 0.1%乙氧硬化醇等。 多采用静脉内、大量、快速注射。 注药后应留针数十秒至一分钟。,61,硬化-EIS,静脉曲张上消化道出血,内镜下组织胶注射治疗,内镜治疗之三,63,内镜下组织胶注射治疗,材料: -氰丙烯酸烷基酯(国产) N-butyl-2-cyanoacrylate(进口,histoacryl) 三明治夹心法:碘油组织胶碘油混合液-碘油 并发症:异位栓塞(包括肺、脾甚至胰腺栓塞),64,组织粘合剂 注射,65,组织粘合剂 注射,66,67,救命稻草,肝移植术 可提高患者的存活率,国内肝移植现状:,移植数量逐年增加,现进入平台期 第

15、一阶段(19771983) 57例 第二阶段(19931997) 260例 第三阶段(1998至今) 8000例 2006年全年例数已超过3000例,国内肝移植现状:,肝移植效果逐年改善 良性肝病 1年存活85% 5年存活75% 最长存活13年,70,成人活体超右半肝移植,71,预 后,72,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好 Child-pugh:A级最好, C级最差 死亡原因:肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征,73,复习思考题,1. 引起肝硬化的常见病因有哪些? 2.肝硬化的常见并发症有哪些? 3. 肝硬化的诊断依据,应与哪些疾病相鉴别?,肝性脑病 (He

16、patic encephalopathy,HE),75,定 义,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷(hepatic coma) 。,发病机制,氨中毒学说 -氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说,77,临床分期,I期(前驱期)轻度性格改变和行为失常,扑翼样震颤,EGG多数正常 II(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,定向力和理解力均减退,对时、地、人的概念混乱,不能完成简单的计算和智力构图,言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错,精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性,扑翼样震颤存在,EGG有特征性改变 III期(昏睡期)昏睡和精神错乱为主,大部份时间呈昏睡状态,但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体

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