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1、下肢静脉曲张病人护理教学查房郴州市第一人民医院甲外科 刘凤时间：2011年4月13日8：009：00地点：甲外科病房查房病人：甲外科20床.周特祥主题：下肢静脉曲张病人的护理参加人员：主查人：刘凤责任护士：曹艳兰记录人：胡雅刘凤：大家好！我们今天进行的是护理教学查房，被查房的病人是20床周特祥爷爷，他患的是下肢静脉曲张疾病。查房的目的是学习巩固下肢静脉曲张疾病的护理知识，让大家更加熟练掌握下肢静脉曲张疾病的护理措施，同时也学习下肢静脉曲张的护理新知识。首先我想请哪位来回答静脉曲张分为几种？怎么区别？治疗有什么不同？黄雯：;静脉曲张分为单纯性静脉曲张和继发性静脉曲张，怎么区别和治疗不完全了解。刘
2、凤：没关系，因为我们平常接触的大多是单纯性的静脉曲张，对继发性静脉曲张的治疗原理了解的不多，所以今天我就跟讲讲它们的治疗和区别，待会做体查时请大家注意患者下肢水肿的情况。单纯性下肢静脉曲张深静脉无病理改变，仅为隐静脉瓣膜关闭不全，使血液总静脉倒流入大隐静脉，逐步破坏大隐静脉中各个瓣膜，引起浅静脉曲张;继发性静脉曲张因下肢深静脉血栓形成赌赛管腔，在后遗症期间浅静脉代偿扩张，或者在血栓再通过的过程中，破坏隐静脉和交通静脉中的瓣膜，使深静脉血液倒流入浅静脉内，造成浅静脉曲张。在临床上也根据此观点采用屈氏和潘氏实验，来鉴别单纯性和继发性大隐静脉曲张，治疗我们在下步讲。名称：屈氏试验、屈氏试验 区别：屈
3、氏试验：检查大隐静脉瓣膜功能 屈氏试验：检查交通静脉瓣膜功能德试验 试验方法: 患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿上1/3处扎一根橡皮止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，30秒钟，松解止血带，密切观察大隐静脉曲张的充盈情况：松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与
4、深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常。潘氏试验-简介潘氏试验，又称Pandy试验，是指脑脊液中的蛋白测定，也称球蛋白定性试验，其原因是脑脊液在病变时，蛋白有不同程度的增加，多为球蛋白增加，在潘氏试验中球蛋白遇酚而变性，出现沉淀而成阳性。 潘氏试验-潘氏试验潘氏试验-临床意义正常脑脊液含有极微量的蛋白质，其中以白蛋白为主，潘氏试验为阴性反应。化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎及颅内出血等，均见蛋白质增加，且多为球蛋白增加，潘氏试验呈阳性反）刘凤：何衡你能跟我说说静脉曲张的常用几种辅助检查吗：何衡：我只知道名称，1,大隐静脉瓣膜功能试验，2交通静脉瓣膜功能试验，3深静脉通畅试验，怎么做，如何
5、判断就不清楚了。刘凤：我们对这几个试验做的很少，主要由医生操作。 但做为专科护士应该要掌握，我想这几点在 护理体查时跟大家具体的说说。下面由责任护士介绍病人情况吧。曹艳兰：患者姓名，周特祥，性别：男，年龄：64岁，衡阳人，文化小学，退休工人，病程20年，因右下肢浅表血管迂曲扩张20年，发现右侧腹股沟区可复性肿块半月。于4月11日16：15步行入院。既往2000年确诊型糖尿病，予以诺和灵30R10u、10u早、晚餐前30分皮下注射降糖治疗，血糖控制尚可，否认高血压病史，否认药物食物过敏史。体查：T37，P79次/分，R20次/分，BP146/86mmHg，神志清楚，自主体位，正常面容，表情自如，
6、步入病房；左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音；心率79次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音；腹部平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphys征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分，无气过水声。右侧腹股沟区局部皮肤隆起，肤色正常，扪及皮下一约3.02.0cm大小肿块，质韧，边界清，表面光滑，无压痛，未进入阴囊，平卧时可回纳，站立时明显增大。专科情况：双下肢等长，右下肢大隐静脉主干及属支迂曲扩张明显，双下肢足靴区无色素沉着，无湿疹及溃疡形成，双下肢无凹
7、陷性水肿，迂曲血管张力高，未及静脉石，无压痛，皮温正常，双侧股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动良好，双下肢腘窝、髂窝无压痛，双下肢诸关节未见明显畸形，未扪及肿块，活动正常。双足趾端感觉正常，双下肢肌力5级，右下肢大隐静脉瓣膜功能试验阳性，深静脉通畅试验阴性。辅助检查：彩超（本院2011.4.11）：右下肢股总静脉、大隐静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅；右侧腹股沟直疝。诊疗计划：1、完善相关检查：三大常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图、彩超等。2、避免胸腹腔压力增高因素，控制血糖、血压达标。3、择期手术治疗。刘凤：我们现在去病房看病人。按顺序进病房站好位置1、刘凤：周爷爷您好，昨晚休息的好吗
8、？周爷爷：还可以。刘凤：我们现在对您的手术后的护理情况进行教学查房，目的是我们要对您所患疾病的相关知识及治疗护理情况，进行讨论和了解，以便我们能更好的了解您的病情，对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长，大约需要10分钟左右，查房期间，如果您有任何不适，请您及时告知我们，您看可以吗？周爷爷：可以2. 刘凤与参与查房人员沟通：各位老师，大家好，现在我们要对周爷爷的护理情况进行教学查房，通过查房，对病人的病情及护理情况进一步了解，复习下肢静脉曲张及术后护理的相关知识，三种辅助检查，下面有我给大家演示一遍。请大家注意观察患者下肢皮肤的颜色，肿胀情况，曲张情况。3刘凤;：大爷，请你把长裤脱下好吗
9、？（患者平卧，脱下长裤），大家看，患者皮肤无色素沉着，无凹陷性水肿，大隐静脉迂曲而成曲张状态，这是典型的单纯静性脉曲张，如果是继发性静脉曲张，患肢小腿均匀性肿胀，胫前可有指压性水肿。这就是它们的区别。下面我跟大家做以下三个试验：1）、大隐静脉瓣膜功能试验：病人仰卧，抬高患肢，使曲张静脉空虚，在腹股沟下方扎止血带，压迫大隐静脉，阻止血液倒流，然后让病人站立，30秒后放开止血带，观察大隐静脉的充盈情况。在放开止血带前，大隐静脉委瘪，当放开止血带后，大隐静脉立即自上而下充盈，则表示大隐静脉瓣膜关闭不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支静脉瓣膜功能正常：在放开止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，当放开止血
10、带后，充盈的曲张更为明显，则表示大隐静脉瓣膜与深静脉之间的交通支静脉瓣膜功能不全;在放开止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，当放开止血带后，静脉充盈曲张并未加重，则表示大隐静脉与深静脉之间的交通支静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常。2）、交通静脉瓣膜功能试验：专门用于检测交通静脉瓣膜功能。病人仰卧，抬高患肢，使充盈浅静脉空虚，在卵圆窝处扎止血带，先从足址向上至腘窝处缠缚第一根弹下扎第二根弹力性绷带，再自止血带处向下扎第二根弹性绷带，让病人站立，一边向下解开第一根弹力力性绷带，一边向下继续缠缚第二根弹性绷带，在二根绷带之间的间隙内出现任何曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉，这样可以发现
11、和标记任何瓣膜功能不全的交通静脉。3）深静脉通畅试验：又称踢腿试验。首先瞩患者站立，用止血带在腹股沟下方压迫大隐静脉，待曲张的静脉充盈后，患者迅速用力伸展膝部1020次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，如充盈的曲张静脉迅速消失或明显减轻，且无下肢坠胀感时，即表示深层静脉通畅且交通静脉完好。反之，曲张的静脉有所增加和下肢坠胀不适，即为深层静脉栓塞的表现。这个试验是静脉曲张手术的重要指标，如果不通畅就不能做高位结扎+EVLT手术。可以做介入激光治疗联合微创外科手术，这个手术我们在新知识介绍的时候具体讲。体查结果：右下肢大隐静脉主干及属支迂曲扩张明显，双下肢足靴区无色素沉着，无湿疹及溃疡形成，双下肢
12、无凹陷性水肿，迂曲血管张力高，未及静脉石，无压痛，皮温正常，双侧股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动良好，双下肢腘窝、髂窝无压痛，双下肢诸关节未见明显畸形，未扪及肿块，活动正常。双足趾端感觉正常，双下肢肌力5级，右下肢大隐静脉瓣膜功能试验阳性，深静脉通畅试验阴性。刘凤：谢谢你 周爷爷好好休息。回办公室讨论刘凤;我们刚刚看了病人我们对什么是原发性静脉曲张，什么是继发性静脉曲张应该有所了解了。刘凤：我们学习一下并发症的观察和护理，有那些并发症，如何做好并发症的护理。刘凤：请李艳讲讲静脉曲张有那些并发症？怎么护理？李艳：并发症有：(1) 皮下血肿或淤血，（2）静脉曲张残留和复发（3）静脉壁穿孔引起
13、出血，(4) 隐神经损伤，(5) 血栓性静脉炎，(6) 皮肤灼伤，(7) 下肢肢体肿胀治疗和原因就不是很了解了。刘凤;我跟大家说一说吧。(1) 皮下血肿或淤血:其原因多见于:有时较为广泛，瘀斑常因术中的渗血所致而较少因为术后出血。（2）静脉曲张残留和复发:对手术后局限的残留曲张静脉，适当的治疗是硬化剂注射疗法。对于术后复发的腹股沟区的静脉曲张。应再次手术探查，无遗漏地结扎大隐静脉与股静脉交汇不的静脉属支。（3）静脉壁穿孔引起出血; 术后压迫时间过短; 患者凝血功能障碍。术后弹力绷带加压包扎患肢,并于出院时嘱患者应用弹力绷带或弹力袜3 个月以上,可避免这类并发症的出现。对于出现症状较轻者可不用处
14、理,较重者可做理疗和局部外敷喜疗妥和热敷促进淤血吸收,多于3 周后消失。血肿进行性增大或合并感染时，应及时手术探查，进行止血，血肿清除和引流。(4) 隐神经损伤:多由激光治疗时,其局部高热传导到相邻的隐神经,造成灼伤所致。患肢内踝处出现小范围皮肤麻木,感觉异常。对此并发症的患者,应认真做好安慰解释工作,一般不予特殊处理,一年之内患者可逐渐恢复。重者适当应用促进神经恢复的药物,结合按摩、针灸等理疗可促进恢复。一般23 个月内症状消失。(5) 血栓性静脉炎:表现为手术后沿大隐静脉主干出现皮下疼痛性硬结,其发生的原因是由于大隐静脉内形成的血栓刺激静脉壁引起。此症状一般不需处理,有明显疼痛者,可适当热
15、敷和理疗,鼓励患者早期下床活动和避免长时间站立,同时进行脚趾屈伸运动或抬腿运动,也会减少血栓发生的风险。(6) 皮肤灼伤:其原因可能为: 激光能量、功率过大或回撤速度慢; 光纤抽出皮肤一刹那,仍在释放激光致皮肤灼伤; 术者静脉穿刺不准确所致。除提高医生的医学理论与实践手术操作水平外,护理上可于手术时,在皮肤表面敷一凉盐水纱布,降低局部温度。术后观察局部皮肤有无红肿、疼痛、水泡,如有应及时报告医生处理。加强局部无菌换药,对于创伤较大的创面可外涂烧伤膏治疗,一般2 周后痊愈。(7) 下肢肢体肿胀:其原因多为: 激光治疗引起的组织反应性水肿; 血液回流障碍。护理应观察患肢的色泽、温度、感觉、肢端动脉
16、搏动情况,通过观察肢体的温度、色泽、感觉可以及时了解肢体的血供情况,分析其原因加以处理。肢体出现下肢肿胀,嘱患者抬高患肢,加强脚趾背屈跖屈运动,并于局部给予按摩, 给予穿弹力袜、加强脚趾背屈跖屈运动后，术后23d 患肢肿胀消失。刘凤：陈瑛，你知道静脉曲张几种新手术方式。陈瑛：我们医院开展了的是（1）大隐静脉高位结扎抽拨术，（2）高位结扎加腔内激光治疗( EVL T)。刘凤：我跟大家介绍几种新的手术方法。（1）腔内激光治疗( EVL T) 是通过光热作用破坏静脉系统而达到治疗目的1 ,具有微创、美容等优点。但是单纯腔内激光治疗静脉曲张也存在着问题,它没有使血管完全收缩闭塞(收缩率仅为26 %) 2 ,有报道其治疗后3 年再通率为5 %7 %3 。因此对静
