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1、镇江市老中医药专家学术经验继承工作医案记录姓 名：胡某 性 别： 女 年龄： 79岁 民 族： - 文化程度： - 籍 贯： - 职 业： - 婚姻状况：已婚 初诊时间：2015.4.5主 诉：间断性恶寒汗出多年，再发半月余。现病史：每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状，经输青霉素、清开灵注射液等无效。现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。舌边尖红，舌苔厚腻微黄，脉弦紧。既往史（药敏史）：40年前曾患疟疾辅助检查:体温37.5。血常规：WBC 5.2109/L，N0.65，L0.35。辨证分析：风寒袭表证中
2、医诊断：感冒（太阳少阳合病）西医诊断：病毒性感冒治 法：和解少阳，解表温里。方 药：柴胡桂枝干姜汤加味。柴胡15g，黄芩12g，桂枝10g，白芍15g，干姜10g，煅牡蛎30g，花粉15g，常山15g，茵陈20g，金银花20g，连翘20g，甘草10g。3剂，水煎服。复 诊：目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力。舌尖红，苔厚腻微黄，脉弦细。以上方加黄芪30g，白术10g。3剂，水煎服。心得体会：脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般治感冒药物，反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。伤寒
3、论原文提出：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水饮的方剂。伤寒论中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。 签 名： 年 月 日指导老师点评： 签 名：年 月 日镇江市老中医药专家学术经验继承工作医案记录姓 名：郭某 性 别： 女 年龄： 51岁 民 族： - 文化程度： - 籍 贯： - 职 业： - 婚姻状况：已婚 初诊时间：2015.5.15主 诉：咳嗽10余年，伴大便稀。现病史：患者干咳，每至冬天发病，至春而愈。近半年
4、加重，入秋即咳。到某西医医院就诊，西医诊断为“慢性支气管炎”，给予西药治疗，效果欠佳，故求治于中医。现症：干咳无痰，咽痒，大便稀，纳可，小便可。舌质红，苔白，脉弦既往史（药敏史）：既往有慢性阑尾炎病史。辅助检查:-辨证分析：气阴两虚证中医辨证：咳嗽(气阴两虚）西医诊断：慢性支气管炎治 法：益气养阴，宣肺止咳。方 药：党参30g，麦冬10g，五味子12g，干姜15g，细辛4g，柴胡15g，黄芩10g，炙麻黄6g，附子6g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g。15剂，水煎服。复 诊：咳嗽明显改善，现遇冷咽痒，咳嗽无痰，纳可，二便调。舌淡，苔白，脉弦。以上方加桔梗12g、半夏12g。15剂，水煎服
5、。心得体会：内伤“咳嗽”一证，多因感冒迁延日久，脾肺气虚，肝阴血虚，致使土不生金，木火刑金，肺失宣降，肺气上逆而作。本案辨治应该注意以下三点：一是患者患病日久，气阴耗伤。二是遇冷而发咽痒，为风邪犯肺之象。三是大便稀，为脾肾阳虚，清阳下陷之证；舌质红，脉弦，为木郁化热所致。故在益气养阴的基础上，加入疏风（肝）宣肺、温补脾阳之品。 签 名： 年 月 日指导老师点评： 签 名：年 月 日镇江市老中医药专家学术经验继承工作医案记录姓 名：梁某 性 别： 男 年龄： 47岁 民 族： - 文化程度： - 籍 贯： - 职 业： - 婚姻状况：已婚 初诊时间：2015.5.20主 诉：气喘10年余，加重2
6、年。现病史：患者于10年前出现咳嗽、气喘症状，晨起吸烟后症状加重，伴咳嗽、吐白痰，未予治疗。近2年症状日渐加重，遂来诊。现症：阵发性咳嗽、气喘，吐白痰，鼻塞，活动后气喘加剧，心慌、胸闷，饮食尚可，便溏，一日34次。舌质暗，舌苔黄腻，脉细数。既往史（药敏史）：对橡胶、冷空气过敏辅助检查:心电图提示：窦性心动过速：心率103次/分；侧壁及下壁缺血，T波改变。胸片提示：支气管炎性改变（肺纹理增粗，模糊，肺中下野点状阴影）。辨证分析：外寒内饮证中医辨证：咳嗽西医诊断：慢性支气管炎治 法：外散风寒，内温化饮。方 药：小青龙汤合生脉散加味炙麻黄6g，桂枝15g，炙甘草10g，干姜12g，细辛3g，五味子1
7、0g，白芍15g，党参30g，麦冬10g，陈皮20g，杏仁10g，附子6g，茯苓30g，厚朴20g，白芥子12g，苏子15g，莱菔子15g，柴胡15g，黄芩12g，生姜30g。6剂，水煎服。复 诊：咳喘明显减轻，活动后仍有气喘，大便稀薄，1日23次。舌质红，舌苔腻，脉细数。上方炙麻黄9g、干姜18g、附子9g、黄芩10g，加入白僵蚕15g、白术10g。6剂，水煎服。心得体会 本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。患者先天不足，肺脾气虚，脾阳不足，脾失健运，痰浊内生，肺气失宣，气津失布，痰浊更盛，上阻肺气，肃降失常，发为喘促。久咳肺虚，久病及肾，肾不纳气，则喘促亦甚。肺卫气虚，无力御邪，遇冷风及烟雾刺激则
8、咳嗽、气喘、鼻塞；气阴两虚，心失血养，则活动后气喘加重、心慌、胸闷；脾虚湿盛，则大便溏薄。治疗上以宣肺散邪，温补脾肾，止咳平喘。 签名 年 月 日指导老师点评： 签 名：年 月 日镇江市老中医药专家学术经验继承工作医案记录姓 名：赵某 性 别：女 年龄： 43岁 民 族： - 文化程度： - 籍 贯： - 职 业： - 婚姻状况：已婚 初诊时间：2015.6.14主 诉：哮喘10年余，加重1个月。现病史：哮喘10年余，每遇感冒发作，1个月前因受凉后致发热、哮喘，经西药治疗无效，遂来诊。现症：发热，体温36.8，哮喘（遇刺激性气体），鼻塞，流泪，打喷嚏（早晨），口干欲饮，目赤肿痛，恶心。舌质暗红
9、，苔黄腻，脉细数。既往史（药敏史）：-辅助检查:-辨证分析：肺脾两虚证中医辨证：哮病（脾肺气虚）肺失宣降，肝经郁热。西医诊断：支气管哮喘。治 法：温补脾肺，疏肝清热。方 药：桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，杏仁10g，苏叶15g，葛根30g，青蒿20g，鳖甲15g，生地黄20g，牡丹皮15g，知母15g，黄芩15g，川芎20g，当归15g，柴胡15g，党参20g，麦冬10g，五味子15g，干姜20g，茯苓30g，细辛3g，炙麻黄6g，附子3g，青葙子30g，生姜30g。3剂，水煎服。复 诊：服上方发热退，头昏、流涕、打喷嚏明显改善，目赤肿痛有所减轻。现仍哮喘（每遇刺激气体发作），平素受凉感
10、冒发作，微鼻塞流涕。舌质红，苔黄厚腻，脉缓细数。患者发热止，故去青蒿、鳖甲、知母、当归、川芎。仍目赤肿痛，故加入茺蔚子30g、决明子30g。仍哮喘，加入厚朴15g、苏子15g，化湿消痰、理气平喘。4剂，水煎服。心得体会 “哮喘”一证，多因外邪入侵、饮食不当等原因造成痰阻气道，肺失宣降所致。本案辨证注意三点：一是患者因外感风寒致肺气失宣，鼻塞，流清涕；二是寒邪阻滞经络，营卫受伤，郁而化热，故发热、目赤、咽痛，木郁克土则胃气上逆而恶心；三是伏痰遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常，痰气相互搏而致痰鸣有声。 签名 年 月 日指导老师点评
11、： 签 名：年 月 日镇江市老中医药专家学术经验继承工作医案记录姓 名：范某 性 别：女 年龄： 39岁 民 族： - 文化程度： - 籍 贯： - 职 业： - 婚姻状况：已婚 初诊时间：2015.6.14主 诉：胃脘部嘈杂疼痛3年，加重1个月。现病史：胃脘部嘈杂不适、闷胀疼痛，烧心，心烦，口干，口苦，头晕，大便基本正常，嗳气频频，纳差，大便正常。病人性情急躁，上腹部无压痛。舌红，苔白厚腻、中间微黄，脉弦。既往史（药敏史）：胃镜提示：胆汁反流性胃炎。辅助检查:-辨证分析：胆胃不和证中医辨证：胃脘痛（胆胃不和）。西医诊断：胆汁反流性胃炎。治 法：清胆和胃。方 药：桂柴胡20g，黄芩15g，半夏
12、15g，黄连12g，吴茱萸3g，白芍20g，连翘20g，茵陈20g，乌贼骨20g，焦三仙各20g。3剂，水煎服。医嘱：忌食生冷及辛辣食物，调情志。复 诊：病人服药3剂，自觉胃脘嘈杂不适减轻，纳食增加，嗳气减少，余症同前。舌红，苔白腻，脉弦。处方对症，上方加枳实10g以加强疏肝理气之效。6剂，水煎服。心得体会 本病案因患者情志不舒，肝气郁结，木郁化热，横克中土，导致脾胃升降纳运失常，而出现一系列脾胃失和的症状，故本病案症状在脾胃，实因肝胆木郁横乘中土而为，治当清疏肝胆，和胃降逆。故用小柴胡为少阳经之主方，实为肝胆与脾胃同治，具有清疏肝胆，健脾和；另配左金丸为丹溪心法治疗肝火犯胃证的代表方，黄连、吴茱萸相配，一则清泻肝火，二则降逆止呕。诸药合用，可使肝胆疏利，脾胃调和则诸症自除。早期以嘈杂湿热征象为主，故用乌贼骨收敛制酸，待嘈杂好转，去乌贼骨，加党参使邪去后脾胃得复，寓补于清疏之中，使补虚而不腻滞。 签名 年 月 日指导老师点评： 签 名：年 月 日
