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1、入 院 记 录 门诊号： 无 医疗保险号： 无 住院号：2012191 科别： 妇科 病房：10房 床号： 27床 第 1 次入院 妇科 科住院病历（第 1 次） 过敏史：无姓名：刘xx性别：女年龄：25岁籍贯：安徽省 怀宁 市/县职业：无婚配：已婚民族：汉族入院日期：2012-7-9 10：20现在住址：洛阳市孟津县麻屯乡xx村邮编：471000病史采取日期：2012-7-9 10：30联系人姓名：何xx 与病人关系：夫妻病史叙述者：患者本人联系人：同上 电话：13xxxx15207可靠程度： 可靠主诉：结婚2年，未避孕，未孕。现病史：患者平素月经周期规律，6 /20-26。2年前结婚，婚后
2、夫妻生活正常，未避孕，未孕。丈夫精液检查示：不能液化。1年前，在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢，输卵管积水，给予抗炎，中药治疗2月，无效。今门诊以“原发不孕”为诊断收住入院。发病来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。既往史：否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，无“结核、肝炎”等传染病史，否认外伤手术史，否认献血及输血史，否认药物过敏史，预防接种随社会进行。个人史：出生于原籍，于洛阳经商两年，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，否认冶游史。婚姻史：21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。月经生育史:13 7/20-26天末次月经（2012-6-26）量中等，色暗红，不伴有痛经史
3、，无腰骶部坠胀感及乳房胀痛，未生育。家族史：父母均体健， 1弟体健，无子女，否认有相关家族遗传病史。 体 格 检 查T：36.1 P：76次/分 R：18次/分 Bp：92/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率76次/分，律
4、齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。妇科情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 检 查外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。辅 助 检 查2012-7-9 血常规：WBC：6.3109/L Hb:118g/L,RBC:4.031012/L, N%:57.2%, L%:35.0%.2012-7-9 B超提示：双侧卵巢
5、声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能盆腔积液2012-7-5子宫输卵管造影检查：1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。初步诊断：1、原发不孕2、多囊卵巢 3、慢性输卵管炎 住院医师： 主治医师： 副主任医师：2012-7-9 10：30 首次病程记录 患者，刘xx，女，25岁，以“结婚2年，未避孕，未孕”为主诉入院。患者平素月经周期规律，6 /20-26。2年前结婚，婚后夫妻生活正常，未避孕，未孕。丈夫精液检查示：不能液化。1年前，在洛阳协和医院B超诊断多囊卵巢，输卵管积水，给予抗炎，中药治疗2月，无效。今门诊以“原发不孕”为诊断收住入院。发病
6、来，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。入院查体：T：36.1P：76次/分R：18次/分Bp：93/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻内无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖波动正常，未触及震颤，心脏浊音界无扩大。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，
7、无反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区及输尿管走向无叩击痛。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。辅助检查：B超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能盆腔积液。入院诊断：1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎。诊断依据：1、患者，女性，25岁，婚后2年，未避孕，未孕。2、妇科检查：双侧附件区未触及包块，有压痛；3、B超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵
8、巢多囊样改变可能、盆腔积液。3、子宫输卵管造影检查：1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。诊疗计划:1、完善相关检查2、择期手术。 住院医师：2012-7-10 09:00 刘xx主治医师查房记录 刘xx主治医师查房，患者未诉不适，查神志清，精神好，妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。刘静霄主治医师指示：患者原发性不孕诊断成立，彩超提示多囊卵巢，子宫输卵管造影显示炎症表现，故原发不孕原因不排除多囊卵巢和或慢性输卵管炎，积极
9、完善相关检查，积极术前准备，择期行宫腹腔镜联合探查。 主治医师： 住院医师：2012-7-10 14：00 术前小结姓名：刘xx 性别：女 年龄：25岁病历摘要：以“结婚2年，未避孕，未孕”为主诉入院。妇科检查：外阴：发育正常，已婚未产式；阴道：通畅，容二指，可见少量白色分泌物；宫颈：常大，光滑；宫体：后位，常大，无压痛；附件：双侧附件区未触及包块，有压痛。辅助检查：B超提示：双侧卵巢声像图改变，考虑卵巢多囊样改变可能、盆腔积液。3、子宫输卵管造影检查：1、子宫造影显示良好2、双侧输卵管通，左侧伞部上举，双侧后段炎症表现3、盆腔造影弥散尚可。术前诊断：1、原发不孕2、多囊卵巢3、慢性输卵管炎手
10、术指征：1、符合手术指征2、无手术禁忌症。拟行手术方式和名称：宫腹腔镜联合探查术拟行麻醉方式和名称：气管插管全麻术中注意事项：1、避免邻近脏器损伤。2、止血彻底。 住院医师：2012-7-10 19：00 术后首次病程记录患者于今日15:30在气管插管全麻下行经腹腔镜双侧卵巢打孔电灼术+经宫腔镜下子宫输卵管插管术+左侧输卵管COOK导丝介入术。腹腔镜探查：子宫前位，大小形态正常，表面光滑，后穹窿大量淡红色积液，量约50ml，双侧卵巢增大，呈多囊样改变，行打孔电灼术。宫腔镜探查：子宫腔形态大小正常，双侧输卵管开口清晰可见，子宫内膜呈粉红色，较厚。双侧输卵管插管通液检查，右侧输卵管可见美兰液体流入
11、腹腔，左侧输卵管未见美兰液体流入腹腔，行左侧输卵管COOK导丝介入术，再次插管通液，见左侧有美兰液流入腹腔。术中出血约10ml，术后诊断：慢性盆腔炎、慢性输卵管炎，双侧多囊卵巢。术后给以抗炎止血补液对症治疗。 住院医师：2012-7-11 9：00 刘xx主治医师查房记录术后第一天，刘xx主治医师带领查房，患者神志清，精神可，诉上腹部疼痛,伴有腹胀，肛门未排气。查体：T37.0 心肺听诊未闻及异常，上腹部轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧张。切口敷料固定，干燥，切口无红肿，有压痛。刘静霄主治医师指示：患者术后出现腹胀，与未排气有关，上腹部疼痛与二氧化碳刺激有关。鼓励患者适当下床活动，以促进肠蠕动恢复，
12、利于排气。继续给予抗感染、止血、对症支持等药物应用。刘静霄主治医师指示已执行。 主治医师： 住院医师：2012-7-12 9：00 患者神志清，精神可，仍诉上腹部疼痛，阴道有少量出血，无腹胀，肛门已排气，饮食睡眠可，大小便正常。查体：T：36.7 ，腹软，上腹有压痛，无反跳痛，无腹肌紧张。切口敷料无渗湿，今换药见切口无红肿及渗出，切缘对合良好。患者诉阴道出血，考虑宫腔镜手术刺激子宫内膜剥脱出血，今给予换药对症处理，继续抗感染、补液等药物应用。 住院医生2012-7-13 9：00马xx副主任医师查房记录马xx副主任医师查房，患者仍诉上腹部疼痛，较前减轻，右肩部酸困，阴道出血，量较月经量少，余无特殊不适，饮食睡眠可，大小便正常。查体温正常，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋缘下未触及，下腹部切口均有轻度压痛，切口敷料无渗湿。血常规复查回报WBC：14.2109/L Hb:129 g/L,RBC:4.411012/L, N%:69.2%, L%:24.0%.马成斌副主任医师查房后指示：患者原发不孕，缘于多囊卵巢综合症，慢性输卵管炎，现术后第三天，虽体温正常，血象偏高，为防止盆腔粘连，继续抗炎治疗，并嘱患者适当活动，促进肠蠕动防止肠粘连。马成斌副主任医师医嘱已执行。
